2025年醫(yī)保知識考試題庫：信息化建設(shè)應(yīng)用與醫(yī)保結(jié)算流程試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.以下哪項不屬于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式帶來的主要便利？（）A.在線參保繳費B.遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢與復(fù)診C.醫(yī)保政策智能問答D.自動化藥品生產(chǎn)調(diào)度2.在醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革中，利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核的主要目的是？（）A.減少醫(yī)保基金支出B.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入C.確保醫(yī)療服務(wù)行為符合規(guī)范，控制不合理費用D.簡化報銷流程3.醫(yī)保信息系統(tǒng)之間實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同的關(guān)鍵是？（）A.先進(jìn)的硬件設(shè)備B.標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)編碼和接口規(guī)范C.眾多的技術(shù)人員D.用戶友好的操作界面4.以下關(guān)于醫(yī)保結(jié)算流程的描述，錯誤的是？（）A.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交結(jié)算信息是結(jié)算流程的起始環(huán)節(jié)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核是確保結(jié)算合規(guī)性的核心步驟C.醫(yī)?；鸬闹Ц妒墙Y(jié)算流程的最終目的D.結(jié)算后的對賬工作是流程結(jié)束后的附屬工作5.異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)中，實現(xiàn)參保地與就醫(yī)地信息交互和費用結(jié)算的基礎(chǔ)是？（）A.各地獨立的結(jié)算系統(tǒng)B.全國統(tǒng)一的基本醫(yī)保信息平臺C.參保人員自行墊付費用D.就醫(yī)地醫(yī)院的自主定價權(quán)6.醫(yī)保信息化建設(shè)中，對個人身份信息、醫(yī)療記錄等敏感數(shù)據(jù)采取加密存儲和傳輸措施，主要是為了？（）A.提高系統(tǒng)運行速度B.降低系統(tǒng)維護(hù)成本C.保障數(shù)據(jù)安全和參保人員隱私D.方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析7.以下哪項技術(shù)最不常用于醫(yī)保費用的事中實時監(jiān)控？（）A.大數(shù)據(jù)分析B.人工智能（AI）C.云計算D.區(qū)塊鏈8.在醫(yī)保結(jié)算中，起付線、報銷比例、封頂線等屬于？（）A.醫(yī)療服務(wù)項目B.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)療保險待遇D.醫(yī)保信息系統(tǒng)功能二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)是完全取代定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的人工服務(wù)。（）2.電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)化是實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享的前提。（）3.DRG支付方式下，每個病種都對應(yīng)一個固定的支付金額，與具體診療費用無關(guān)。（）4.醫(yī)保結(jié)算流程中，涉及參保人、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方主體。（）5.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項目原則上應(yīng)全部納入醫(yī)保結(jié)算范圍。（）6.利用區(qū)塊鏈技術(shù)可以確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的不可篡改性和透明度。（）7.醫(yī)保信息化系統(tǒng)升級改造后，可能會在短期內(nèi)出現(xiàn)部分功能不穩(wěn)定的情況。（）8.醫(yī)保基金的最終支付來源于參保人員的個人賬戶儲存額。（）三、填空題（請將答案填在橫線上）1.醫(yī)保信息化建設(shè)的核心是構(gòu)建全國統(tǒng)一規(guī)范的_________。2.基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能審核能夠有效識別和攔截_________、_________等不合理醫(yī)療費用。3.醫(yī)保結(jié)算流程的主要環(huán)節(jié)包括費用申報、審核校驗、_________、支付結(jié)算和_________。4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式旨在提升醫(yī)保服務(wù)的_________、_________和_________。5.醫(yī)保信息系統(tǒng)要實現(xiàn)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對接，通常需要遵循_________標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范。6.DRG/DIP支付方式改革旨在進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制_________。7.參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，其身份信息通過_________技術(shù)進(jìn)行識別和驗證。8.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運行，需要建立完善的數(shù)據(jù)備份與_________機(jī)制。四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化建設(shè)對提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的主要作用。2.簡述醫(yī)保門診結(jié)算與住院結(jié)算在流程上的主要區(qū)別。3.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全面臨的主要風(fēng)險及其應(yīng)對措施。五、論述題結(jié)合醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述如何利用信息技術(shù)優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算流程，提升參保人員的就醫(yī)體驗。試卷答案一、選擇題1.D2.C3.B4.D5.B6.C7.D8.B二、判斷題1.錯誤2.正確3.錯誤4.正確5.錯誤6.正確7.正確8.錯誤三、填空題1.全國統(tǒng)一的基本醫(yī)保信息平臺2.虛假住院、分解住院、過度診療3.醫(yī)?；鹬Ц?、結(jié)算對賬4.可及性、便捷性、高效性5.醫(yī)保信息6.醫(yī)療費用7.生物識別8.恢復(fù)四、簡答題1.解析思路：從數(shù)據(jù)共享、智能監(jiān)控、風(fēng)險預(yù)警、精準(zhǔn)打擊等方面闡述。信息化建設(shè)使醫(yī)保監(jiān)管從傳統(tǒng)的人工審核向數(shù)據(jù)驅(qū)動轉(zhuǎn)變，通過系統(tǒng)對接實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，利用大數(shù)據(jù)和AI技術(shù)進(jìn)行智能審核和風(fēng)險預(yù)警，精準(zhǔn)識別異常行為，提高監(jiān)管效率和效果。2.解析思路：從費用申報方式、結(jié)算依據(jù)、支付主體、賬單獲取等方面比較。門診結(jié)算通?；谔幏交蛸M用清單，按次或按天結(jié)算，資金可能來源于個人賬戶或統(tǒng)籌基金（按比例報銷）。住院結(jié)算基于住院費用總清單，按日或按整個住院周期結(jié)算，涉及個人賬戶和統(tǒng)籌基金的支付，通常有起付線、報銷比例、封頂線等。3.解析思路：從風(fēng)險類型入手，分析數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失等風(fēng)險，并提出相應(yīng)的技術(shù)和管理措施。主要風(fēng)險包括：數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險（黑客攻擊、內(nèi)部人員泄露）；數(shù)據(jù)篡改風(fēng)險（惡意修改結(jié)算數(shù)據(jù)）；數(shù)據(jù)丟失風(fēng)險（系統(tǒng)故障、自然災(zāi)害）。應(yīng)對措施：加強(qiáng)訪問控制和權(quán)限管理；數(shù)據(jù)加密存儲和傳輸；建立完善的數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制；定期進(jìn)行安全審計和漏洞掃描；加強(qiáng)人員安全意識培訓(xùn)。五、論述題解析思路：首先闡述異地就醫(yī)結(jié)算的痛點（流程繁瑣、信息不暢、報銷困難等），然后結(jié)合信息化手段（如統(tǒng)一平臺、系統(tǒng)對接、電子憑證、智能審核等）提出優(yōu)化方案，最后說明如何通過這些措施提升就醫(yī)體驗（如備案簡化、直接結(jié)算、減少跑腿、信息同步等）。論述要點可包括：依托全國統(tǒng)一的基本醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)參保信息、就醫(yī)信息、費用信息的實