一、疾病介紹門靜脈高壓性胃病出血是肝硬化門靜脈高壓癥常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與門靜脈壓力升高密切相關(guān)。當門靜脈壓力持續(xù)增高時，胃黏膜下靜脈叢淤血、擴張，導致胃黏膜微循環(huán)障礙，黏膜缺血、缺氧，屏障功能受損，易引發(fā)糜爛、出血。從發(fā)病機制來看，主要涉及以下幾個方面。首先，門靜脈高壓使胃靜脈回流受阻，胃黏膜下血管擴張、淤血，血流動力學發(fā)生改變，導致胃黏膜有效灌注不足。其次，肝功能受損導致凝血因子合成減少，血小板數(shù)量減少及功能異常，進一步增加了出血的風險。此外，內(nèi)毒素血癥、炎癥介質(zhì)釋放等因素也參與了胃黏膜損傷的過程。該疾病的臨床表現(xiàn)主要為嘔血、黑便，嚴重時可出現(xiàn)失血性休克，危及患者生命。診斷主要依靠胃鏡檢查，可見胃黏膜充血、水腫、糜爛、出血點等特征性改變。治療上以降低門靜脈壓力、止血、保護胃黏膜、糾正貧血及防治并發(fā)癥為主。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，因“反復嘔血、黑便2天，加重1小時”于2025年7月10日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為暗紅色液體，量約300ml，伴有黑便，呈柏油樣，量約500g，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，當時未予重視，未及時就醫(yī)。1小時前患者再次嘔血，為鮮紅色液體，量約800ml，伴有頭暈、乏力、心慌，家人急送我院就診，門診以“門靜脈高壓性胃病出血”收入院?；颊呒韧懈斡不∈?年，有乙型病毒性肝炎病史20年，長期口服抗病毒藥物治療（具體藥物及劑量不詳）。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。入院查體：T37.2℃，P110次/分，R22次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜輕度黃染?？诖礁稍?，甲床蒼白。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，6-8次/分。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞3.2×10?/L，紅細胞2.8×1012/L，血紅蛋白65g/L，血小板56×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間16.5秒，國際標準化比值1.5，活化部分凝血活酶時間45秒。肝功能：總膽紅素35.6μmol/L，直接膽紅素15.8μmol/L，間接膽紅素19.8μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L。胃鏡檢查：食管下段可見輕度靜脈曲張，胃底、胃體黏膜充血、水腫，散在點片狀糜爛及出血點，符合門靜脈高壓性胃病表現(xiàn)。腹部B超：肝硬化，脾大，少量腹腔積液。三、護理評估（一）生理評估意識狀態(tài)：患者神志清楚，精神萎靡，對答切題。生命體征：T37.2℃，P110次/分，R22次/分，BP85/55mmHg，血壓偏低，心率偏快，提示存在失血性休克前期表現(xiàn)。皮膚黏膜：面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，口唇干燥，甲床蒼白，皮膚彈性差，無黃染、出血點及瘀斑。消化系統(tǒng)：腹部平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，脾肋下3cm，腸鳴音活躍，6-8次/分。目前仍有嘔血、黑便癥狀。循環(huán)系統(tǒng)：心率110次/分，律齊，未聞及病理性雜音，四肢末梢稍涼。實驗室檢查：血紅蛋白65g/L，提示中度貧血；凝血功能異常，提示凝血機制障礙；肝功能異常，提示肝功能受損。（二）心理評估患者因反復出血，擔心病情預后，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，對治療缺乏信心，情緒緊張，睡眠質(zhì)量差。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟條件一般，妻子身體健康，子女均已成年，能給予一定的照顧和支持。患者對疾病相關(guān)知識了解較少，缺乏自我護理能力。四、護理問題體液不足：與嘔血、黑便導致大量失血有關(guān)。患者BP85/55mmHg，血紅蛋白65g/L，皮膚黏膜蒼白、干燥，均提示體液不足?；顒訜o耐力：與貧血、失血性休克前期狀態(tài)有關(guān)。患者精神萎靡，頭暈、乏力，心率偏快，無法進行正?；顒?。焦慮、恐懼：與疾病反復出血、擔心預后有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出情緒緊張、睡眠差，對治療缺乏信心。有受傷的風險（誤吸）：與嘔血有關(guān)?；颊邍I吐時若體位不當，可能導致血液誤吸入呼吸道。知識缺乏：與對疾病的認知不足、缺乏自我護理知識有關(guān)?；颊邔膊〉牟∫?、治療、護理及預防復發(fā)等方面知識了解甚少。潛在并發(fā)癥：失血性休克、肝性腦病、感染等?；颊吣壳耙延醒獕浩?、心率偏快等休克前期表現(xiàn)，且肝功能受損，易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。五、護理措施（一）補充血容量，糾正體液不足立即建立兩條以上靜脈通路，選用大號針頭，快速輸入晶體液（如生理鹽水、平衡液）和膠體液（如右旋糖酐、白蛋白），以迅速補充血容量。根據(jù)患者血壓、心率、尿量等情況調(diào)整輸液速度和輸液量。密切觀察患者的生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。同時觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度、尿量等，判斷血容量補充情況。遵醫(yī)囑及時輸血，嚴格執(zhí)行輸血操作規(guī)程，觀察有無輸血反應。輸血過程中密切監(jiān)測患者的生命體征，如有異常及時處理。準確記錄出入量，包括嘔吐物、糞便的量、顏色、性質(zhì)，以及輸液量、尿量等，為治療提供依據(jù)。（二）改善活動耐力患者絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔血時發(fā)生誤吸。病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動量，但應避免過度勞累。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、果汁等。出血量多時應暫禁食，待出血停止后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。遵醫(yī)囑應用止血藥物、升壓藥物等，改善患者的全身狀況，提高活動耐力。協(xié)助患者進行生活護理，如口腔護理、皮膚護理等，保持患者的舒適和清潔，預防并發(fā)癥的發(fā)生。（三）緩解焦慮、恐懼情緒主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔憂，給予心理安慰和支持。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方法及預后，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激。保證患者充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜催眠藥物。鼓勵患者家屬陪伴，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。及時向患者反饋病情變化和治療效果，讓患者了解自己的病情進展，減輕其焦慮情緒。（四）預防誤吸患者嘔吐時，協(xié)助其取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)的嘔吐物，保持呼吸道通暢。嘔吐后及時為患者漱口，清潔口腔，減少口腔異味，預防口腔感染。密切觀察患者的呼吸情況，如有呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，應立即給予氧氣吸入，并通知醫(yī)生進行處理。（五）健康教育，提高患者知識水平向患者及家屬講解門靜脈高壓性胃病出血的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預防措施等相關(guān)知識，讓其了解疾病的特點，提高自我護理能力。指導患者合理飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，避免飲酒、吸煙，避免食用過硬、過燙的食物，防止胃黏膜損傷。告知患者遵醫(yī)囑按時服藥的重要性，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應，避免自行停藥或增減藥量。指導患者識別出血的先兆癥狀，如頭暈、心慌、惡心、嘔吐等，一旦出現(xiàn)應及時就醫(yī)。鼓勵患者定期復查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。（六）預防并發(fā)癥密切觀察患者的意識狀態(tài)，如有煩躁不安、嗜睡、昏迷等肝性腦病前驅(qū)癥狀，應及時通知醫(yī)生，并采取相應的護理措施，如限制蛋白質(zhì)攝入、應用降氨藥物等。加強基礎(chǔ)護理，保持患者皮膚清潔干燥，定時翻身叩背，預防壓瘡和肺部感染。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防感染。觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，如有異常及時通知醫(yī)生處理。（七）病情觀察與監(jiān)測密切觀察患者嘔吐物和糞便的量、顏色、性質(zhì)，判斷出血是否停止。如嘔吐物由鮮紅色變?yōu)榘导t色或咖啡色，糞便由柏油樣變?yōu)辄S色，提示出血停止；反之，則提示出血仍在繼續(xù)。監(jiān)測實驗室檢查指標，如血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血功能、肝功能等，了解患者的病情變化。觀察有無再出血的跡象，如患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗、惡心、嘔吐等癥狀，或血壓再次下降、心率加快，應考慮再次出血的可能，及時通知醫(yī)生處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“反復嘔血、黑便2天，加重1小時”入院，診斷為門靜脈高壓性胃病出血。入院時存在明顯的體液不足、活動無耐力、焦慮恐懼等問題。經(jīng)過積極的治療和護理，目前患者生命體征趨于平穩(wěn)，嘔血、黑便癥狀得到控制，血紅蛋白水平有所上升，焦慮情緒有所緩解。但患者肝功能受損，仍有發(fā)生并發(fā)癥的風險，需繼續(xù)加強護理和觀察。在護理過程中，通過補充血容量、改善活動耐力、緩解心理壓力、預防誤吸及并發(fā)癥等措施，有效改善了患者的病情。同時，對患者及家屬進行了健康教育，提高了其對疾病的認知和自我護理能力。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予止血、降低門靜脈壓力、保肝、營養(yǎng)支持等治療，遵醫(yī)囑按時用藥，密切觀察藥物療效及不良反應。護理方面：繼續(xù)嚴密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、出入量及嘔吐物、糞便情況；做好口腔護理、皮膚護理，預防壓瘡和感染；協(xié)助患者進行適當?shù)幕顒?，避免過度勞累。飲食方面：出血停止后，先給予溫涼