球孢子菌病手術(shù)治療護(hù)理查房記錄一、疾病介紹球孢子菌病是由粗球孢子菌引起的一種深部真菌病，主要通過(guò)吸入含菌的塵埃而感染。該病具有一定的地域分布特點(diǎn)，在我國(guó)較少見(jiàn)，多見(jiàn)于美洲等地區(qū)。感染后，病原體可侵犯肺部，進(jìn)而經(jīng)血行播散至全身各器官，如皮膚、骨骼、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。臨床上，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭、器官功能障礙等，甚至危及生命。手術(shù)治療常用于病灶局限、藥物治療效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，術(shù)后護(hù)理對(duì)于患者的康復(fù)至關(guān)重要。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，因“咳嗽、胸痛3個(gè)月，加重伴發(fā)熱1周”入院。3個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴右側(cè)胸部隱痛，未予重視。1周前，上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，自行服用退燒藥后效果不佳，遂來(lái)我院就診。入院查體：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳。右側(cè)胸部聽(tīng)診可聞及少量濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%；C反應(yīng)蛋白65mg/L；胸部CT顯示右肺下葉有一直徑約3.5cm的占位性病變，邊界不清，周圍有炎癥浸潤(rùn)。痰培養(yǎng)提示粗球孢子菌生長(zhǎng)?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為球孢子菌病（肺內(nèi)病灶），經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，決定行右肺下葉病灶切除術(shù)。三、護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)后一般情況患者于3天前在全麻下行右肺下葉病灶切除術(shù)，術(shù)后返回病房。目前神志清楚，精神尚可，生命體征平穩(wěn)：體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg。（二）傷口情況手術(shù)切口位于右側(cè)胸部，長(zhǎng)約8cm，敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液。切口周圍皮膚無(wú)紅腫、壓痛，未觸及皮下積液。（三）呼吸系統(tǒng)患者自主呼吸平穩(wěn)，偶有咳嗽，咳嗽時(shí)伴有輕微胸痛。聽(tīng)診右肺呼吸音較左側(cè)稍弱，未聞及明顯濕性啰音。術(shù)后第1天復(fù)查胸部X線片，顯示肺擴(kuò)張良好，無(wú)氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg。（四）疼痛評(píng)估采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，患者訴切口處疼痛評(píng)分為3分，咳嗽時(shí)疼痛評(píng)分增至5分。（五）飲食與營(yíng)養(yǎng)患者術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，目前已過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，食欲尚可，每日進(jìn)食量約500ml。體重較入院時(shí)下降2kg，血清白蛋白32g/L，略低于正常水平。（六）心理狀態(tài)患者對(duì)疾病預(yù)后存在一定擔(dān)憂，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況及是否會(huì)復(fù)發(fā)，情緒略顯焦慮。（七）活動(dòng)能力患者術(shù)后第2天開(kāi)始在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)，如翻身、坐起等，目前可在床邊站立片刻，但活動(dòng)耐力較差，活動(dòng)后呼吸頻率略有增加。四、護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后咳嗽無(wú)力、痰液黏稠有關(guān)。急性疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、手術(shù)消耗有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：如切口感染、肺部感染、氣胸等。活動(dòng)無(wú)耐力：與術(shù)后身體虛弱、疼痛有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）保持呼吸道通暢指導(dǎo)患者有效咳嗽：協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)其深吸氣后用力咳嗽，將痰液咳出?？人詴r(shí)用手按壓切口，以減輕疼痛。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。定期翻身、叩背：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)輕叩背部，從下往上、由外向內(nèi)，促進(jìn)痰液松動(dòng)。密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量：如發(fā)現(xiàn)痰液顏色變黃、變稠或量增多，及時(shí)通知醫(yī)生。（二）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛變化情況。藥物止痛：當(dāng)患者疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，必要時(shí)使用嗎啡注射液5mg皮下注射。非藥物止痛：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激；通過(guò)與患者交談、播放音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。（三）營(yíng)養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者少量多餐，每日進(jìn)食5-6次。靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：對(duì)于進(jìn)食量不足的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白、復(fù)方氨基酸等營(yíng)養(yǎng)制劑，以糾正營(yíng)養(yǎng)不良。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（四）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予安慰和鼓勵(lì)。疾病知識(shí)宣教：向患者講解球孢子菌病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療的效果及術(shù)后康復(fù)的注意事項(xiàng)，讓患者了解疾病的預(yù)后，減輕其焦慮情緒。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。（五）預(yù)防并發(fā)癥切口護(hù)理：每日觀察切口敷料情況，保持敷料清潔干燥。如有滲血、滲液，及時(shí)更換敷料。遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防切口感染。肺部感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。監(jiān)測(cè)體溫變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重等情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。氣胸預(yù)防：密切觀察患者呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛加劇等癥狀，及時(shí)行胸部X線檢查，排除氣胸。（六）活動(dòng)與康復(fù)指導(dǎo)早期活動(dòng)：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)其逐步增加活動(dòng)量。術(shù)后第1-2天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)等；術(shù)后第3-4天，可協(xié)助患者在床邊坐起、站立；術(shù)后1周左右，可指導(dǎo)患者在室內(nèi)緩慢行走。活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)：活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的生命體征和不適反應(yīng)，如出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈等癥狀，立即停止活動(dòng)，臥床休息。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因球孢子菌病行右肺下葉病灶切除術(shù)，目前術(shù)后3天，生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，呼吸道通暢，疼痛得到有效控制，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善，情緒較入院時(shí)有所好轉(zhuǎn)，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，少量多餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。活動(dòng)：逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以不引起疲勞和不適為宜。用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素及抗真菌藥物，不可自行停藥或增減藥量。傷口護(hù)