醫(yī)院感染防控規(guī)范及操作手冊前言醫(yī)院感染防控是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。本手冊旨在為我院全體醫(yī)務(wù)人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范、可操作的醫(yī)院感染防控指導(dǎo)，以期最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。本手冊基于國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)指南，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定，要求全院各科室及全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行，并在實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)。第一章總則1.1目的與意義明確醫(yī)院感染防控的目標(biāo)是預(yù)防和控制患者及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的感染，減少感染相關(guān)并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。1.2適用范圍本手冊適用于我院所有科室、部門以及在院從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、后勤保障等各項(xiàng)工作的人員，包括進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員、規(guī)培人員及其他相關(guān)人員。1.3基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將感染預(yù)防措施融入日常醫(yī)療護(hù)理操作的各個(gè)環(huán)節(jié)。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，采取普遍預(yù)防措施。3.分級防護(hù)：根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)級別和傳播途徑，采取相應(yīng)級別的防護(hù)措施。4.全員參與：醫(yī)院感染防控是全院各部門、全體人員的共同責(zé)任。5.科學(xué)防控，循證實(shí)踐：依據(jù)最新的科學(xué)證據(jù)和指南，結(jié)合本院實(shí)際情況制定和調(diào)整防控策略。6.持續(xù)改進(jìn)：通過監(jiān)測、反饋、分析和改進(jìn)，不斷提升感染防控水平。第二章組織管理與職責(zé)2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染防控工作的最高決策和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由院長或分管副院長擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床專家。其主要職責(zé)包括：審定醫(yī)院感染防控規(guī)劃、制度和標(biāo)準(zhǔn)；協(xié)調(diào)解決重大感染防控問題；監(jiān)督檢查各項(xiàng)措施落實(shí)情況等。2.2醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）是具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控日常管理和技術(shù)指導(dǎo)的部門。其職責(zé)包括：制定和完善醫(yī)院感染管理制度和操作流程；開展全院感染監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查與分析；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染防控知識與技能培訓(xùn)；對重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)；參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制等。2.3臨床科室感染管理小組各臨床科室應(yīng)成立感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及科室感染監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控措施的具體落實(shí)、本科室醫(yī)務(wù)人員的日常培訓(xùn)與考核、本科室感染病例的監(jiān)測與報(bào)告、本科室環(huán)境與物品清潔消毒的監(jiān)督等工作。2.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)全體醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染防控措施的直接執(zhí)行者，對本科室和個(gè)人的感染防控工作負(fù)直接責(zé)任。應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染防控各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范，掌握并正確實(shí)施手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、消毒滅菌等基本技能，主動(dòng)參與感染監(jiān)測與報(bào)告，積極參與感染防控知識培訓(xùn)，不斷提高自身防控意識和能力。第三章核心防控措施3.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。*指征：在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。*方法：包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。*洗手：使用流動(dòng)水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）揉搓雙手至少15秒，然后用一次性擦手紙或干手器干燥雙手。*衛(wèi)生手消毒：當(dāng)手部無明顯污染物時(shí)，可使用含醇類手消毒劑進(jìn)行揉搓消毒，直至手部干燥。*外科手消毒：外科手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在流動(dòng)水下洗手后，使用無菌手消毒劑按規(guī)定程序進(jìn)行雙手、前臂和上臂下1/3的消毒。*設(shè)施保障：各診療區(qū)域應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括非手觸式水龍頭、洗手液、干手用品及手消毒劑，并確保其便捷可得。3.2個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的正確使用個(gè)人防護(hù)用品是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受感染性因子傷害的屏障。*種類：包括口罩（醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩）、帽子、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、手套等。*選擇與使用原則：根據(jù)操作的風(fēng)險(xiǎn)程度和可能的暴露情況，選擇合適的防護(hù)用品。使用前應(yīng)檢查其完整性和有效期，正確佩戴和摘除，避免交叉感染。例如，接觸血液、體液時(shí)應(yīng)戴手套；進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；進(jìn)入隔離病房時(shí)應(yīng)根據(jù)隔離要求穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品。*脫摘順序：應(yīng)遵循“先脫污染較重部分，后脫污染較輕部分”的原則，避免污染清潔部位。3.3醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的規(guī)范管理是防止環(huán)境污染和疾病傳播的重要環(huán)節(jié)。*分類收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物，并使用對應(yīng)的專用包裝物或容器分類收集，不得混放。*標(biāo)識清晰：醫(yī)療廢物包裝袋/容器外應(yīng)粘貼明顯的警示標(biāo)識和中文標(biāo)簽，注明醫(yī)療廢物類別、產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期等信息。*轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，由專人使用防滲漏、防遺撒的專用工具按照規(guī)定路線轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院指定的暫存點(diǎn)。暫存點(diǎn)應(yīng)有防雨、防滲、防鼠、防蚊蠅等設(shè)施，并符合相關(guān)衛(wèi)生要求。*登記與交接：醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置等環(huán)節(jié)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)登記，登記資料至少保存三年。3.4環(huán)境清潔與消毒保持診療環(huán)境的清潔與消毒是減少環(huán)境中病原微生物、預(yù)防交叉感染的重要措施。*清潔與消毒原則：遵循“先清潔，后消毒”的原則。對高頻接觸的物體表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。*清潔工具：應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。清潔布巾、地巾等應(yīng)一用一換或一用一消毒。*消毒劑選擇與使用：根據(jù)消毒對象、微生物種類及污染程度選擇合適的消毒劑，并嚴(yán)格按照說明書要求的濃度、作用時(shí)間和使用方法進(jìn)行操作。*空氣凈化：根據(jù)不同區(qū)域的要求，可采取自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)或空氣凈化消毒器等方式進(jìn)行空氣凈化。3.5醫(yī)療器械的清洗、消毒與滅菌醫(yī)療器械的清洗、消毒與滅菌是確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵。*處理原則：應(yīng)遵循“徹底清洗、有效消毒/滅菌”的原則。所有重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品，使用后均應(yīng)先進(jìn)行徹底清洗，再根據(jù)其危險(xiǎn)程度和使用要求進(jìn)行消毒或滅菌處理。*清洗：包括手工清洗和機(jī)械清洗（如清洗消毒器）。清洗過程應(yīng)包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗。*消毒與滅菌方法選擇：根據(jù)醫(yī)療器械的危險(xiǎn)程度選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法。高度危險(xiǎn)性物品必須滅菌；中度危險(xiǎn)性物品應(yīng)達(dá)到消毒水平；低度危險(xiǎn)性物品一般達(dá)到清潔水平即可，有特殊要求時(shí)進(jìn)行消毒。*滅菌效果監(jiān)測：應(yīng)定期對滅菌設(shè)備的性能和滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，確保滅菌合格。3.6隔離技術(shù)隔離技術(shù)是預(yù)防傳染病患者和疑似患者傳播病原體的重要措施。*標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。*額外預(yù)防：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），采取相應(yīng)的額外隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離。*隔離標(biāo)識：在隔離患者床旁或病室門口應(yīng)懸掛醒目的隔離標(biāo)識，提醒醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的防護(hù)措施。*患者安置：盡量將隔離患者安置在單人病房。同種病原體感染的患者可安置在同一病房。3.7安全注射與職業(yè)暴露防護(hù)安全注射是避免因注射導(dǎo)致感染的重要措施。*安全注射要求：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。使用一次性使用的注射器和針頭，做到“一人一針一管一用一廢棄”。*職業(yè)暴露防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療操作時(shí)，應(yīng)規(guī)范操作，避免銳器傷。一旦發(fā)生銳器傷或其他職業(yè)暴露，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理，并按照規(guī)定流程報(bào)告和尋求專業(yè)評估與處理。3.8抗菌藥物合理使用合理使用抗菌藥物是預(yù)防和控制細(xì)菌耐藥、減少醫(yī)院感染的重要手段。*嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。*嚴(yán)格控制預(yù)防性使用抗菌藥物，特別是圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范。*按照規(guī)定權(quán)限開具抗菌藥物處方，不得越級使用。*加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，促進(jìn)抗菌藥物合理使用水平的持續(xù)提高。第四章重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控4.1手術(shù)室感染防控手術(shù)室是醫(yī)院感染防控的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)防控措施，包括加強(qiáng)手術(shù)人員管理、嚴(yán)格手術(shù)器械滅菌、規(guī)范手術(shù)操作、強(qiáng)化手術(shù)室環(huán)境清潔與空氣凈化、加強(qiáng)術(shù)后感染監(jiān)測等。4.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染防控ICU患者病情危重，免疫功能低下，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群。應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離，加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防與控制措施，合理使用抗菌藥物。4.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）感染防控新生兒，特別是早產(chǎn)兒和低體重兒，抵抗力低下，易發(fā)生醫(yī)院感染。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生，做好暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備的清潔消毒，重視皮膚黏膜護(hù)理，合理使用抗菌藥物。4.4其他重點(diǎn)部門如血液透析中心、內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗(yàn)科等，均應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點(diǎn)和感染風(fēng)險(xiǎn)，制定并落實(shí)相應(yīng)的感染防控措施。4.5重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染防控，應(yīng)參照國家相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)，制定詳細(xì)的操作流程和防控方案，并加強(qiáng)監(jiān)測與反饋。第五章醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置5.1醫(yī)院感染暴發(fā)的定義與識別醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對醫(yī)院感染暴發(fā)的識別能力，發(fā)現(xiàn)疑似或確認(rèn)的醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告。5.2報(bào)告流程臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任和護(hù)士長，并同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告。5.3調(diào)查與處置醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立調(diào)查處置小組。通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，確定暴發(fā)的病原體、感染來源、傳播途徑和易感人群，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)診療操作等，防止疫情擴(kuò)散。第六章監(jiān)測、培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)6.1醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測是了解醫(yī)院感染發(fā)生情況、評估防控措施效果、發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。*監(jiān)測內(nèi)容：包括全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染監(jiān)測、多重耐藥菌感染監(jiān)測等）、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測等。*數(shù)據(jù)收集與分析：指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和反饋，定期發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告。6.2培訓(xùn)與教育定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識與技能的培訓(xùn)和考核，新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員必須接受崗前感染防控培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)不同崗位的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和需求進(jìn)行調(diào)整，注重實(shí)用性和操作性。6.3質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立醫(yī)院感染防控質(zhì)量控制體系，定期對