2025年醫(yī)保知識競賽題庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理測試題及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題后括號內(nèi)）1.根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審核通常由哪個部門負責？（）A.衛(wèi)生健康委員會B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.財政部門D.紀檢監(jiān)察部門2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議有效期通常是多久？（）A.一年B.兩年C.三年D.五年3.以下哪項醫(yī)療服務項目不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍？（）A.符合規(guī)定的門診慢性病治療費用B.因意外事故產(chǎn)生的急診搶救費用C.超出藥品目錄范圍的自行購買藥品費用D.在定點醫(yī)療機構(gòu)進行的計劃性體檢費用4.在按病種分值付費（DRG）模式下，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)承擔的主要風險是？（）A.門診費用控制風險B.病人流量波動風險C.病例組合權(quán)重選擇風險D.單病種費用超標風險5.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查時，以下哪個行為不屬于其職權(quán)范圍？（）A.查閱醫(yī)療文書和費用結(jié)算單據(jù)B.調(diào)閱醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)C.對特定病種費用進行抽樣審計D.直接對病人進行醫(yī)保政策宣講6.定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用醫(yī)保結(jié)算編碼的是？（）A.所有診療項目B.所有藥品和醫(yī)用耗材C.僅限于基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品和耗材D.僅限于門診發(fā)生的藥品和耗材7.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付，通常遵循的原則是？（）A.與線下同項目服務支付標準相同B.不得單獨收費，只能打包在醫(yī)療服務項目中C.按照線上線下分開的原則單獨定價D.僅限于特定慢性病復診咨詢8.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因違反服務協(xié)議，導致醫(yī)?；饟p失的，通常應承擔的責任是？（）A.賠償部分損失B.賠償全部損失C.支付違約金D.罰款或暫停服務資格9.定點醫(yī)療機構(gòu)提交的醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)，要求在多少個工作日內(nèi)完成上傳？（）A.1個B.3個C.7個D.15個10.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，根據(jù)其支付方式不同，可分為哪些類別？（）A.甲類、乙類、丙類B.國家集采、非集采C.西藥、中成藥、中藥飲片D.門診用藥、住院用藥二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題后括號內(nèi)）1.定點醫(yī)療機構(gòu)可以為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務，并按規(guī)定結(jié)算。（）2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范進行監(jiān)督。（）3.按人頭付費為主的支付方式，更能激勵定點醫(yī)療機構(gòu)控制成本，提高服務效率。（）4.定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員有義務向參保人員解釋醫(yī)保政策和報銷流程。（）5.因定點醫(yī)療機構(gòu)原因?qū)е碌尼t(yī)保信息系統(tǒng)故障，造成數(shù)據(jù)丟失或費用錯報，應由定點機構(gòu)承擔責任。（）6.醫(yī)保目錄外的診療項目和技術(shù)，如果療效顯著、安全性高，經(jīng)過審批后也可以納入醫(yī)保支付范圍。（）7.定點醫(yī)療機構(gòu)因不可抗力導致無法履行服務協(xié)議，可以免除相應責任。（）8.醫(yī)保基金的收支、管理和使用受到財政部門的監(jiān)督。（）9.互聯(lián)網(wǎng)診療服務可以像線下一樣，為所有疾病提供全程醫(yī)療服務。（）10.定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保部門提出的檢查、調(diào)查，有權(quán)拒絕配合。（）三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在簽訂服務協(xié)議前，通常需要進行哪些準備工作？2.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構(gòu)常見的醫(yī)保違規(guī)行為及其可能面臨的責任。3.在執(zhí)行醫(yī)保費用結(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)需要確保哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)的準確性和合規(guī)性？四、案例分析題某定點醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生張醫(yī)生在為一名醫(yī)保參?；颊咴\治時，發(fā)現(xiàn)患者病情復雜，需要使用一種價格昂貴但屬于醫(yī)保乙類目錄的藥品?；颊弑硎窘?jīng)濟困難，希望醫(yī)生能更換為更便宜的替代藥品。張醫(yī)生考慮到藥品費用可能給患者帶來沉重負擔，便在未與患者充分溝通告知乙類藥品自付比例的情況下，直接開具了該昂貴藥品，并告知患者費用不高。最終患者自付部分超出預期，產(chǎn)生不滿情緒，并向醫(yī)保部門投訴。請分析在此案例中，張醫(yī)生及醫(yī)院可能存在哪些問題？此事件可能對醫(yī)院帶來哪些風險？試卷答案一、選擇題1.B2.C3.C4.D5.D6.B7.A8.C9.B10.A二、判斷題1.錯誤2.正確3.正確4.正確5.正確6.錯誤7.錯誤8.正確9.錯誤10.錯誤三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在簽訂服務協(xié)議前，通常需要進行哪些準備工作？解析思路：此題考察對定點醫(yī)療機構(gòu)準入前期工作的了解。準備工作的核心是確保機構(gòu)自身條件符合醫(yī)保要求，并能順利簽訂協(xié)議。應從資質(zhì)、制度、人員、設(shè)施、信息系統(tǒng)等方面作答。答案要點：①核查機構(gòu)資質(zhì)是否齊全有效；②建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度和流程；③配備熟悉醫(yī)保政策的專業(yè)管理人員和經(jīng)辦人員；④確保信息系統(tǒng)符合醫(yī)保結(jié)算要求，能夠支持相關(guān)數(shù)據(jù)上傳；⑤了解醫(yī)保服務協(xié)議的條款內(nèi)容，準備相關(guān)材料以備審核；⑥對機構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)療行為進行自查，確保符合醫(yī)保規(guī)范。2.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構(gòu)常見的醫(yī)保違規(guī)行為及其可能面臨的責任。解析思路：此題考察對常見違規(guī)行為的認知和相應后果的了解。需要列舉具體行為，并說明其違反了醫(yī)保規(guī)定，可能導致的經(jīng)濟處罰、行政處分甚至法律制裁，以及協(xié)議約談、暫停服務、取消定點資格等后果。答案要點：①虛報冒領(lǐng)醫(yī)保費用：如虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書等，可能面臨罰款、沒收違法所得、暫停醫(yī)保結(jié)算資格，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。②使用非醫(yī)保藥品/耗材冒充醫(yī)保藥品/耗材結(jié)算：違反了實名制和目錄管理規(guī)定，可能面臨罰款、清退違規(guī)資金、約談警告。③擅自提高收費標準：超出醫(yī)保規(guī)定的價格進行收費，可能面臨罰款、追回違規(guī)收入、暫停醫(yī)保結(jié)算。④未按規(guī)定上傳數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)錯誤：如未按時上傳結(jié)算數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)邏輯錯誤等，可能面臨約談、警告、罰款。3.在執(zhí)行醫(yī)保費用結(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)需要確保哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)的準確性和合規(guī)性？解析思路：此題考察結(jié)算流程中的核心要點。關(guān)鍵環(huán)節(jié)應圍繞醫(yī)療服務的合規(guī)性、收費項目的準確性、醫(yī)保目錄和標準的執(zhí)行、系統(tǒng)操作的規(guī)范性等方面展開。答案要點：①確保所有醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用耗材的收費符合診療規(guī)范和醫(yī)保目錄范圍，使用正確的醫(yī)保編碼；②準確執(zhí)行醫(yī)保支付政策，包括起付線、封頂線、報銷比例、支付標準等；③明確區(qū)分醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外費用，按規(guī)定進行收費公示；④規(guī)范費用結(jié)算流程，確保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)療記錄一致，準確計算個人自付和機構(gòu)墊付部分；⑤按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求，及時、準確、完整地上傳結(jié)算數(shù)據(jù)和相關(guān)醫(yī)療文書；⑥做好費用解釋說明工作，保障參保人員的知情權(quán)。四、案例分析題解析思路：此題考察綜合運用醫(yī)保政策和醫(yī)院管理知識分析實際問題的能力。需要分析醫(yī)生行為、醫(yī)院管理、患者權(quán)益、醫(yī)保規(guī)定等多方面因素，識別問題所在，并評估可能產(chǎn)生的風險。分析應緊扣醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療行為規(guī)范。答案要點：①張醫(yī)生問題：未能充分履行告知義務，未向患者說明乙類藥品的自付比例和可能的經(jīng)濟負擔；在患者未明確同意或經(jīng)濟狀況未確認的情況下，開具高費用藥品可能存在不合理性；缺乏對患者經(jīng)濟狀況的關(guān)懷和必要溝通。醫(yī)院可能存在的問題：對醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)保