2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)范與實務(wù)試題卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪項行為屬于欺詐騙保的違法行為？（）A.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對其工作人員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)B.因不可抗力導(dǎo)致無法按時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)C.將非醫(yī)保基金支付范圍的診療項目費用納入醫(yī)保結(jié)算D.按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為多久？A.1年B.2年C.3年D.5年3.以下關(guān)于醫(yī)?；颊呷朐汗芾淼谋硎觯捻検钦_的？A.所有參保人員均可隨意選擇定點醫(yī)療機構(gòu)住院，無需履行任何手續(xù)B.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不得限制醫(yī)?；颊呷朐?，但需按規(guī)定進行登記和管理C.非本統(tǒng)籌區(qū)參保人員不得在本機構(gòu)住院，除非獲得特殊批準(zhǔn)D.入院登記只需核對患者身份信息，無需關(guān)聯(lián)醫(yī)保信息系統(tǒng)4.醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤?，通常分為哪些類別？（請至少選擇一項）A.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.國家基本藥物C.定點零售藥店可銷售藥品D.醫(yī)療機構(gòu)自主定價藥品5.關(guān)于醫(yī)保診療項目管理，以下哪項描述是準(zhǔn)確的？A.所有臨床必需、安全有效的診療項目均可納入醫(yī)保支付范圍B.醫(yī)保診療項目分為甲、乙、丙三類，支付政策不同C.醫(yī)療機構(gòu)可以自行制定并實施醫(yī)保診療項目目錄D.參保人員使用乙類診療項目時，無需支付任何費用6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何管理輔助用藥？A.優(yōu)先使用輔助用藥，提升醫(yī)療技術(shù)水平B.禁止使用所有輔助用藥，確保基金安全C.按照國家和地方相關(guān)規(guī)定，合理使用輔助用藥，并進行記錄D.只允許使用目錄內(nèi)規(guī)定的幾種特定輔助用藥7.醫(yī)保結(jié)算流程中，以下哪個環(huán)節(jié)是關(guān)鍵步驟？A.患者繳費B.醫(yī)療費用審核C.醫(yī)生開具處方D.病案首頁填寫8.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何處理參保人員的醫(yī)保政策咨詢或投訴？A.由財務(wù)部門統(tǒng)一解答，避免信息外泄B.由醫(yī)保專員負(fù)責(zé)接待，并做好記錄和反饋C.告知患者自行查閱醫(yī)保政策文件，無需內(nèi)部處理D.只需口頭解釋，無需任何書面記錄9.以下哪項屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容？A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管要求C.醫(yī)保結(jié)算方式與流程D.以上所有選項10.醫(yī)療機構(gòu)為防范欺詐騙保風(fēng)險，應(yīng)建立哪種機制？A.定期開展內(nèi)部自查自糾B.對外公布醫(yī)保費用明細(xì)C.限制醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)選擇D.降低醫(yī)保結(jié)算比例二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以為非醫(yī)?；颊咛峁┑脑\療服務(wù)，同樣可以申請醫(yī)保結(jié)算。（）2.參保人員在定點零售藥店購藥，只需支付個人自付部分費用，無需繳納起付線。（）3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以自動識別并攔截所有類型的欺詐騙保行為。（）4.醫(yī)療機構(gòu)病案首頁信息與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)需保持一致，確保信息準(zhǔn)確。（）5.定點醫(yī)療機構(gòu)因工作人員操作失誤導(dǎo)致醫(yī)保數(shù)據(jù)錯誤，不屬于欺詐騙保行為。（）6.醫(yī)保協(xié)議期滿后，醫(yī)療機構(gòu)可以自行決定是否續(xù)簽，無需醫(yī)保部門批準(zhǔn)。（）7.對于超常醫(yī)療行為，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)無需進行任何內(nèi)部審核或管理。（）8.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實行“誰使用、誰管理、誰負(fù)責(zé)”的原則。（）9.醫(yī)療機構(gòu)可以誘導(dǎo)參保人員使用高價藥品或診療項目，以獲取更多醫(yī)保基金支付。（）10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料。（）三、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保__________制度，明確崗位職責(zé)，規(guī)范服務(wù)行為。2.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的基本原則包括合法、安全、規(guī)范、__________。3.參保人員就醫(yī)時，應(yīng)主動出示__________，并配合醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保信息登記。4.醫(yī)保目錄分為__________和__________兩部分。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與內(nèi)部信息系統(tǒng)__________，保證數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確、及時。6.對于醫(yī)?；颊叩耐对V舉報，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在__________內(nèi)進行處理和反饋。7.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)保管理政策、制度進行__________，確保相關(guān)人員掌握最新要求。8.欺詐騙保行為不僅損害醫(yī)?；鸢踩?，也破壞了__________和__________。9.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對輔助用藥的__________管理，嚴(yán)禁超說明書、超范圍使用。10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過對醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析，可以實現(xiàn)對__________的動態(tài)監(jiān)控和預(yù)警。四、簡答題1.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在入院管理方面應(yīng)遵守的主要規(guī)定。2.請列舉至少三種常見的欺詐騙保行為，并簡述其特點。3.醫(yī)療機構(gòu)如何落實醫(yī)保協(xié)議管理中的關(guān)鍵要求？4.為何醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)需要加強醫(yī)保費用審核環(huán)節(jié)的管理？五、案例分析題某醫(yī)保定點綜合醫(yī)院內(nèi)科病房某日有五位住院患者，分別是：*張三：本地居民，參加職工醫(yī)保，住院治療闌尾炎，使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目。*李四：外地居民，參加居民醫(yī)保，住院治療高血壓，使用部分醫(yī)保目錄外藥品，但經(jīng)醫(yī)生解釋并獲得患者同意。*王五：本地居民，參加職工醫(yī)保，診斷為非醫(yī)保病種（如美容），住院接受治療。*趙六：本地居民，參加職工醫(yī)保，住院治療肺炎，住院期間因個人原因離院幾天后又返回，總住院時間超過基本醫(yī)保規(guī)定的住院天數(shù)。*孫七：外地居民，未參加醫(yī)保，但在該院住院治療。請根據(jù)上述情況，回答以下問題：1.張三的住院費用中，哪些部分應(yīng)由醫(yī)保基金支付？哪些部分由個人承擔(dān)？2.李四使用醫(yī)保目錄外藥品的做法是否合規(guī)？請說明理由。3.王五在該院的住院治療，醫(yī)?；鹗欠裼枰灾Ц?？為什么？4.趙六的住院行為是否符合醫(yī)保規(guī)定？可能涉及哪些違規(guī)風(fēng)險？5.該案例中，哪些患者屬于該院的服務(wù)對象？對于未參加醫(yī)保的孫七，該院應(yīng)如何處理其醫(yī)療費用結(jié)算？試卷答案一、選擇題1.C2.B3.B4.A,B5.B6.C7.B8.B9.D10.A二、判斷題1.錯誤2.正確3.錯誤4.正確5.錯誤6.錯誤7.錯誤8.正確9.錯誤10.正確三、填空題1.管理2.效率3.醫(yī)?？?社會保障卡4.甲類，乙類5.對接6.307.培訓(xùn)8.公平，醫(yī)療秩序9.使用10.醫(yī)療行為四、簡答題1.答：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策規(guī)定，核對患者醫(yī)保資格和身份信息，按規(guī)定進行入院登記和手續(xù)辦理。對于不同類型醫(yī)?；颊叩娜朐阂螅ㄈ甾D(zhuǎn)診手續(xù)）應(yīng)明確告知，并確保符合醫(yī)保協(xié)議約定。建立入院智能審核機制，對不符合規(guī)定的入院申請予以攔截。2.答：常見的欺詐騙保行為包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：如虛構(gòu)診療記錄、開立虛假處方、偽造檢查檢驗結(jié)果等。*分解住院：將一個住院過程人為拆分成多個住院，套取多次住院費用。*掛床住院：患者未實際住院或住院后未經(jīng)治療即長時間臥床，僅憑空床位套取醫(yī)保費用。*串換藥品/診療項目：使用非醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤?診療項目冒充醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤?診療項目。*過度診療/治療：濫用檢查檢驗、藥品、耗材，超出患者實際病情需要。*虛構(gòu)勞動關(guān)系/參保關(guān)系：為不符合條件的個人辦理醫(yī)保登記或結(jié)算。*騙取醫(yī)療保障基金支付的其他行為：如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費用、虛開發(fā)票等。特點：這些行為通常隱蔽性強，利用政策漏洞或信息不對稱進行，直接目的是騙取醫(yī)?；稹?.答：醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)保協(xié)議管理要求包括：認(rèn)真學(xué)習(xí)并傳達協(xié)議內(nèi)容，將協(xié)議要求融入內(nèi)部管理制度和操作流程；明確各部門、各崗位在協(xié)議管理中的職責(zé)，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保協(xié)議的履行和監(jiān)督；建立協(xié)議履行情況的內(nèi)部自查自糾機制，定期排查風(fēng)險點；配合醫(yī)保部門開展協(xié)議履行評估和監(jiān)督檢查，及時整改發(fā)現(xiàn)問題；確保醫(yī)保信息系統(tǒng)符合協(xié)議數(shù)據(jù)傳輸要求；對員工進行協(xié)議內(nèi)容和相關(guān)政策的培訓(xùn)，提升合規(guī)意識。4.答：醫(yī)保費用審核是確保醫(yī)?；鸢踩?、保障政策合規(guī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療機構(gòu)通過審核，可以核對診療行為、藥品使用、收費標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定和協(xié)議要求，及時發(fā)現(xiàn)并阻止?jié)撛诘钠墼p騙保行為，防止不合理費用發(fā)生。這有助于維護醫(yī)?；鸬墓叫院涂沙掷m(xù)性，保障參保人員的合法權(quán)益，同時也是醫(yī)療機構(gòu)履行協(xié)議義務(wù)、規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險的重要措施。五、案例分析題1.答：張三的住院費用中，符合醫(yī)保政策規(guī)定的藥品費用和診療項目費用，屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的部分，由醫(yī)?；鸢凑諏?yīng)支付比例支付。個人需要承擔(dān)的部分包括：醫(yī)保政策規(guī)定的起付線以下費用、超出報銷限額以上的費用、個人自付比例部分的費用以及非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目費用。2.答：李四使用醫(yī)保目錄外藥品的做法在特定條件下是合規(guī)的。根據(jù)醫(yī)保政策，參保人員使用醫(yī)保目錄外藥品需要符合以下條件：必須經(jīng)過醫(yī)生必要的解釋說明，告知患者使用原因、風(fēng)險和費用；必須獲得患者或其家屬的書面同意。如果李四的使用符合上述規(guī)定，則屬于合規(guī)行為。如果未履行告知和同意程序，則屬于違規(guī)。3.答：王五在該院的住院治療，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。因為其住院治療的病種屬于非醫(yī)保支付范圍（如美容），醫(yī)保政策明確規(guī)定，非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費用不屬于醫(yī)保基金支付范圍。4.答：趙六的住院行為不符合醫(yī)保規(guī)定。根據(jù)基本醫(yī)保規(guī)定，參保人員每次住院有最高支付限額和最短住院天數(shù)要求。趙六因個人原因離院后又返回，導(dǎo)致總住院時間超