體外膜肺氧合新進展護理查房記錄一、疾病介紹體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation，ECMO），俗稱“人工心肺”，是一種能對心肺功能進行有效輔助的技術。其核心組件包括膜肺（人工肺）與血泵（人工心臟），主要作用是將血液引出體外，在體外完成氧氣與二氧化碳的交換，之后再把經(jīng)過氧合的血液泵回人體，以此輔助甚至替代人體自身的呼吸和循環(huán)功能，為心肺功能的恢復創(chuàng)造有利條件。根據(jù)應用模式的不同，ECMO主要分為靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）和靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）兩類。VV-ECMO主要用于支持呼吸功能，適用于各種急性呼吸衰竭，像重癥肺炎、成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，通過承擔氣體交換任務，讓肺得到充分休息，促進肺功能恢復。而VA-ECMO則側(cè)重于循環(huán)支持，可用于各種循環(huán)衰竭，例如急性心肌梗死、急性失代償期心力衰竭等，血泵能替代心臟的部分泵血功能，維持血液循環(huán)。不過，ECMO治療并非毫無風險，其并發(fā)癥較為常見。由于治療過程中患者需要全身肝素化，出血風險顯著增加，嚴重時可能危及生命；長時間的置管操作容易引發(fā)局部或全身感染，使治療難度加大，患者痛苦加??；血液在體外循環(huán)過程中，可能發(fā)生溶血現(xiàn)象，進而導致貧血、黃疸等問題；治療期間還可能出現(xiàn)腎功能不全等情況。因此，在實施ECMO治療時，必須嚴格把控適應證和時機，同時密切關注并積極預防并發(fā)癥，以提高救治成功率。二、病史簡介患者張某，55歲男性，因“高熱、咳嗽、呼吸困難5天”于[具體日期]入院?；颊呷朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)高熱，體溫最高達39.5℃，伴有劇烈咳嗽，咳少量黃膿痰，同時自覺呼吸困難，活動耐力明顯下降。曾自行服用退燒藥及止咳藥物，但癥狀未見明顯緩解。入院時，患者神志清楚，但呼吸急促，呼吸頻率達32次/分，口唇發(fā)紺。血氣分析結(jié)果顯示：pH7.32，PaCO?30mmHg，PaO?50mmHg，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）僅為100mmHg（吸入氧濃度FiO?為50%）。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)15×10?/L，中性粒細胞百分比85%。胸部CT提示雙肺廣泛磨玻璃影及實變影，考慮為重癥肺炎。入院后，立即給予患者高流量吸氧、抗感染、化痰等對癥支持治療。然而，患者病情持續(xù)惡化，氧合情況進一步下降。在機械通氣（呼氣末正壓PEEP12cmH?O，F(xiàn)iO?80%）的情況下，氧合指數(shù)仍低于80mmHg，且持續(xù)6小時以上。綜合患者病情，符合ECMO使用指征，經(jīng)與患者家屬充分溝通并取得同意后，于入院第3天緊急行VV-ECMO治療。置管部位選擇右股靜脈和右頸內(nèi)靜脈，采用V-V模式。初始設置參數(shù)為：轉(zhuǎn)速3800轉(zhuǎn)/分，氧濃度100%，氧流量4L/min。在ECMO運行過程中，密切監(jiān)測患者各項生命體征及血氣分析結(jié)果，并根據(jù)實際情況及時調(diào)整參數(shù)。三、護理評估（一）血流動力學監(jiān)測平均動脈壓（MAP）：MAP是反映組織灌注的關鍵指標，在ECMO治療期間，需將其維持在65mmHg以上。通過持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，每15-30分鐘記錄一次數(shù)值。目前患者使用去甲腎上腺素0.3-0.5μg/（kg?min）泵入，以維持MAP穩(wěn)定，在過去24小時內(nèi)，MAP波動范圍在68-75mmHg之間。中心靜脈壓（CVP）：CVP可反映心臟前負荷及右心功能狀態(tài)，對指導液體管理具有重要意義。每4小時測量一次CVP，要求維持在8-12cmH?O?；颊弋斍癈VP值為10cmH?O，結(jié)合尿量、皮膚彈性等指標，判斷患者液體平衡狀態(tài)較為穩(wěn)定。同時，動態(tài)觀察CVP變化趨勢，若CVP突然升高或降低，需警惕容量負荷異?；蛐墓δ芨淖兊惹闆r。乳酸清除率：組織灌注不足時，體內(nèi)乳酸水平會升高。通過每2小時測定動脈血氣中的乳酸濃度，計算乳酸清除率，評估組織灌注改善情況。患者初始乳酸值為4mmol/L，經(jīng)過治療及ECMO支持，目前乳酸值降至2mmol/L，乳酸清除率達到50%，提示組織灌注有所改善。（二）呼吸系統(tǒng)評估氣道峰壓監(jiān)測：實時監(jiān)測氣道峰壓，確保其維持在安全范圍內(nèi)（一般不超過35cmH?O），避免因氣道壓力過高導致氣壓傷。目前患者在機械通氣聯(lián)合ECMO輔助下，氣道峰壓維持在30-32cmH?O，密切觀察氣道峰壓的動態(tài)變化，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，防止氣壓傷的發(fā)生。肺順應性評估：通過呼吸機監(jiān)測的潮氣量、平臺壓等參數(shù)，計算肺順應性，以此判斷肺組織的彈性和可擴張性。肺順應性降低常提示肺部病變加重或存在其他影響肺功能的因素?；颊吣壳胺雾槕詾?0ml/cmH?O，較前有所改善，但仍低于正常范圍，需持續(xù)關注。氧合指數(shù)分析：氧合指數(shù)是評估肺部氧合功能的重要指標，持續(xù)密切觀察氧合指數(shù)變化，可及時了解ECMO治療效果及患者病情進展。目前患者氧合指數(shù)維持在150-180mmHg之間，相較于ECMO治療前有顯著提升，但仍未達到理想水平，需進一步優(yōu)化治療方案。（三）凝血功能評估由于ECMO治療過程中需使用肝素進行抗凝，以防止血栓形成，但同時也增加了出血風險。因此，密切監(jiān)測凝血功能至關重要。每4-6小時檢測一次活化凝血時間（ACT），目標值維持在160-200秒。同時，關注凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等凝血指標的變化。患者當前ACT值為180秒，PT、APTT、FIB等指標基本處于正常范圍，未出現(xiàn)明顯的出血傾向，但仍需警惕。（四）其他評估腎功能評估：觀察患者尿量、尿色變化，每小時記錄一次尿量，確保尿量維持在0.5ml/（kg?h）以上。定期檢測腎功能指標，如血肌酐、尿素氮等。目前患者尿量平均為1ml/（kg?h），血肌酐、尿素氮水平基本正常，提示腎功能暫時未受明顯影響。神經(jīng)系統(tǒng)評估：密切觀察患者神志、瞳孔變化，每2小時進行一次格拉斯哥昏迷評分（GCS）。患者目前神志清楚，GCS評分為15分，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。皮膚完整性評估：患者因長期臥床，且ECMO管路固定等因素，存在發(fā)生壓瘡的風險。每班對患者全身皮膚進行檢查，重點關注骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等部位。目前患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生，已采取定時翻身、使用減壓床墊等預防措施。四、護理問題低效性呼吸型態(tài)：與肺部病變嚴重、呼吸功能受損以及ECMO輔助治療有關。組織灌注無效：可能由于低血壓、心功能不全等原因?qū)е陆M織器官灌注不足。有出血的危險：ECMO治療過程中抗凝藥物的使用增加了出血風險。有感染的危險：長時間置管、機體抵抗力下降以及ECMO治療本身增加了感染的易感性。焦慮（患者及家屬）：對疾病的嚴重程度及ECMO治療缺乏了解，擔心治療效果及預后。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：患者處于高代謝狀態(tài)，且因病情可能存在攝入不足的情況。五、護理措施（一）呼吸護理肺保護性通氣策略：在機械通氣時，采用小潮氣量（4-6ml/kg）、合適的PEEP（根據(jù)跨肺壓等指標調(diào)整，目前維持在12-15cmH?O），以減少呼吸機相關性肺損傷。每4小時監(jiān)測一次跨肺壓，根據(jù)跨肺壓變化調(diào)整PEEP，確保肺泡處于合適的擴張狀態(tài)，同時避免過高的壓力對肺部造成損傷。氣道管理：加強氣道濕化，使用微量泵持續(xù)氣道濕化，濕化液溫度控制在32-35℃，防止氣道干燥。定期進行氣道吸痰，嚴格遵循無菌操作原則，根據(jù)痰液性狀及量調(diào)整吸痰頻率，保持氣道通暢。密切觀察痰液顏色、性質(zhì)及量，若痰液出現(xiàn)顏色加深、增多或伴有異味等異常情況，及時留取標本送檢。呼吸參數(shù)調(diào)整：根據(jù)患者血氣分析結(jié)果、氧合指數(shù)以及呼吸力學指標，及時調(diào)整呼吸機及ECMO參數(shù)。如當氧合指數(shù)下降時，可適當增加ECMO的血流量、氧濃度或調(diào)整呼吸機的FiO?、PEEP等參數(shù)；若氣道峰壓升高，需排查原因，如是否存在痰液堵塞、人機對抗等，并采取相應措施進行處理。（二）循環(huán)護理維持血壓穩(wěn)定：持續(xù)監(jiān)測血壓變化，根據(jù)MAP調(diào)整血管活性藥物劑量。如去甲腎上腺素，根據(jù)患者血壓情況，以0.3-0.5μg/（kg?min）的速度泵入，確保MAP維持在65mmHg以上，保證組織灌注。同時，密切觀察心率、心律變化，若出現(xiàn)心律失常，及時通知醫(yī)生處理。液體管理：根據(jù)CVP、尿量、血壓等指標，合理調(diào)整輸液速度和量。遵循“量出為入、寧少勿多”的原則，避免液體過多導致心臟負荷加重或肺水腫。在保證組織灌注的前提下，適當控制液體入量。每4小時評估一次液體平衡情況，記錄24小時出入量。預防血栓形成：嚴格按照醫(yī)囑給予肝素抗凝治療，密切監(jiān)測ACT等凝血指標，根據(jù)指標調(diào)整肝素劑量。同時，注意觀察患者有無血栓形成的表現(xiàn)，如肢體腫脹、疼痛、皮膚溫度降低等。定期對ECMO管路進行檢查，確保管路通暢，無血栓堵塞。（三）出血預防與護理密切觀察出血傾向：觀察患者皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦、鼻出血情況，以及大小便顏色等。定期檢查傷口敷料有無滲血，若發(fā)現(xiàn)出血跡象，及時報告醫(yī)生并采取相應措施。如少量出血，可局部壓迫止血；若出血較多，需暫停肝素抗凝，并根據(jù)醫(yī)囑給予止血藥物、輸注血小板或新鮮冰凍血漿等。合理調(diào)整抗凝方案：根據(jù)患者凝血功能監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整肝素用量。避免抗凝過度導致出血，同時也要防止抗凝不足引發(fā)血栓形成。在調(diào)整抗凝方案后，需密切觀察患者出血及血栓相關癥狀，并及時復查凝血指標。減少有創(chuàng)操作：盡量減少不必要的有創(chuàng)操作，如深靜脈穿刺、動脈采血等，如需進行，操作后應延長壓迫時間，確保穿刺部位止血良好。（四）感染預防與護理嚴格無菌操作：在進行ECMO管路護理、更換敷料、吸痰等操作時，嚴格遵守無菌原則。操作前洗手、戴口罩、帽子，使用無菌物品。定期更換ECMO管路及相關耗材，一般每周更換一次，但如出現(xiàn)管路污染、破損等情況，應及時更換。環(huán)境管理：保持病房環(huán)境清潔、安靜，定期進行空氣消毒，使用空氣凈化設備，每天進行地面及物體表面的清潔消毒。限制探視人員數(shù)量，減少交叉感染的機會?；颊咦陨砉芾恚杭訌娀颊呖谇蛔o理，每天進行2-3次口腔清潔，可使用復方氯己定含漱液，預防口腔感染。定期協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。同時，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞升高等感染癥狀，若出現(xiàn)感染跡象，及時留取標本進行病原學檢查，并根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素進行治療。（五）心理護理患者心理護理：主動與患者溝通，向患者解釋ECMO治療的目的、過程及注意事項，緩解患者的緊張和恐懼情緒。采用通俗易懂的語言，讓患者了解治療的必要性和重要性，增強患者對治療的信心。在患者清醒時，鼓勵患者表達自身感受，及時給予心理支持和安慰?？刹捎梅潘莎煼?，如播放輕柔音樂、指導患者進行深呼吸等，幫助患者緩解焦慮情緒。家屬心理護理：定期與家屬溝通，向家屬介紹患者的病情進展及治療情況，解答家屬的疑問。讓家屬了解ECMO治療的風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其有充分的心理準備。給予家屬情感支持，鼓勵家屬積極配合治療和護理工作。同時，為家屬提供必要的心理疏導，幫助家屬緩解心理壓力。（六）營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估：對患者進行全面的營養(yǎng)評估，包括體重、體質(zhì)指數(shù)、血清蛋白水平等，結(jié)合患者病情及代謝狀態(tài)，確定患者的營養(yǎng)需求。營養(yǎng)供給：根據(jù)患者胃腸道功能情況，選擇合適的營養(yǎng)供給方式。若患者胃腸道功能正常，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，可通過鼻飼管給予營養(yǎng)制劑，遵循循序漸進的原則，逐漸增加喂養(yǎng)量和速度，避免喂養(yǎng)不耐受。若患者胃腸道功能障礙或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則采用腸外營養(yǎng)，通過靜脈輸注補充營養(yǎng)物質(zhì)，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)等營養(yǎng)素。定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標，如血清蛋白、血紅蛋白等，根據(jù)營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)支持方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)經(jīng)過一段時間的治療和護理，患者目前病情相對穩(wěn)定，氧合指數(shù)有所提升，組織灌注得到改善，未出現(xiàn)明顯的出血、感染等嚴重并發(fā)癥。但患者仍處于重癥狀態(tài)，病情仍有反復的可能，需繼續(xù)密切觀察各項生命體征、血氣分析結(jié)果及凝血功能等指標變化，嚴格落實各項護理措施，積極預防并發(fā)癥，加強營養(yǎng)支持和心理護理，為患者的康復創(chuàng)造有利條件。（二）醫(yī)囑繼續(xù)維持ECMO治療：根據(jù)患者氧合及病情變化，調(diào)整ECMO參數(shù)，維持合適的血流量、氧濃度和氧流量。密切監(jiān)測ECMO運行情況，確保設備正常運轉(zhuǎn)。機械通氣：繼續(xù)采用肺保護性通氣策略，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持良好的呼吸功能?？垢腥局委煟焊鶕?jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，繼續(xù)使用敏感抗生素抗感染治療，注意觀察藥物療效及不良反應?？鼓委煟撼掷m(xù)監(jiān)測ACT等凝血指標，根據(jù)指標調(diào)整肝素劑量，維持合適的抗凝水平，預防血栓形成和出血。營養(yǎng)支持：按照營