一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025老年精神障礙患者認(rèn)知訓(xùn)練護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里扶著墻緩慢踱步的王爺爺——他總說(shuō)“要回家”，可這里就是他子女為他安置的養(yǎng)老病房；再看看坐在活動(dòng)區(qū)反復(fù)折疊紙巾的李奶奶，她把方巾折了又展，嘴里念叨著“給孫子包糖”——那是她記憶里最清晰的片段。這些場(chǎng)景，是我在老年精神科工作十二年里最常遇見(jiàn)的日常。隨著2025年我國(guó)老齡化率突破30%（國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)），老年精神障礙患者數(shù)量持續(xù)攀升，其中阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病伴發(fā)認(rèn)知障礙等占比超60%。這類患者不僅承受著記憶衰退、邏輯混亂的痛苦，更因認(rèn)知功能受損引發(fā)情緒波動(dòng)、行為異常，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。前言作為一線護(hù)理人員，我深刻體會(huì)到：藥物治療雖能延緩病情，但系統(tǒng)的認(rèn)知訓(xùn)練護(hù)理才是改善患者生活質(zhì)量、維持殘余功能、減少家庭照護(hù)壓力的“關(guān)鍵鑰匙”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)案例貫穿全程，和大家聊聊如何為老年精神障礙患者設(shè)計(jì)、實(shí)施并優(yōu)化認(rèn)知訓(xùn)練護(hù)理方案。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我護(hù)理過(guò)的張奶奶。她是2023年9月入院的，78歲，退休教師，子女在國(guó)外工作，由保姆陪同就診。家屬主訴：“近2年忘事越來(lái)越嚴(yán)重，半年前開(kāi)始找不到衛(wèi)生間，上周把冰箱里的魚(yú)放進(jìn)洗衣機(jī)‘冷凍’，昨天出門買醬油，走了2公里坐在路邊哭，說(shuō)‘不認(rèn)識(shí)回家的路’?！比朐涸u(píng)估時(shí)，張奶奶衣著整潔但紐扣系錯(cuò)（第二顆扣進(jìn)第一孔），主動(dòng)打招呼：“姑娘，你是來(lái)聽(tīng)課的學(xué)生嗎？”（誤認(rèn)護(hù)士為學(xué)生）。MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表）得分16分（正常≥24），具體表現(xiàn)為：時(shí)間定向力差（說(shuō)不清當(dāng)前月份，把“9月”說(shuō)成“5月”）；地點(diǎn)定向力差（能說(shuō)出“醫(yī)院”，但說(shuō)不清樓層和科室）；記憶能力弱（3分鐘后無(wú)法回憶“蘋果、鑰匙、毛巾”三個(gè)詞）；計(jì)算力受損（100-7=93，但93-7=？思考2分鐘后放棄）；語(yǔ)言表達(dá)基本流暢，但執(zhí)行指令困難（“請(qǐng)用右手拿杯子，左手摸耳朵”——她先摸了鼻子，再用左手拿杯子）。病例介紹結(jié)合頭顱MRI（顯示雙側(cè)海馬萎縮）和神經(jīng)心理評(píng)估，張奶奶確診為“阿爾茨海默?。ㄖ卸龋?，伴隨焦慮情緒（SAS量表得分52分，輕度焦慮）。她的核心需求很明確：延緩認(rèn)知衰退、改善日常生活能力、減少因認(rèn)知障礙引發(fā)的焦慮和安全風(fēng)險(xiǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張奶奶這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是填幾張量表就結(jié)束的。我們需要“立體式”觀察——既要用工具量化，也要用“心”感受。認(rèn)知功能評(píng)估篩查工具：除了MMSE，我們還用了MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表），張奶奶得分12分（正常≥26），提示視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶均顯著受損。具體維度：記憶（近期記憶＞遠(yuǎn)期記憶，能清晰回憶“30年前帶學(xué)生春游”，但記不住“今早吃了什么”）；注意力（對(duì)話時(shí)常走神，聽(tīng)到“花開(kāi)了”會(huì)突然說(shuō)“我家陽(yáng)臺(tái)的月季該澆水了”）；執(zhí)行功能（無(wú)法完成“先疊衣服，再把襪子放進(jìn)抽屜”的連貫動(dòng)作）；語(yǔ)言（命名能力尚可，能說(shuō)出“杯子”“椅子”，但描述“杯子用途”時(shí)僅說(shuō)“喝水”，缺乏細(xì)節(jié)）。精神行為癥狀（BPSD）評(píng)估用NPI（神經(jīng)精神問(wèn)卷）評(píng)估發(fā)現(xiàn)，張奶奶存在焦慮（頻繁詢問(wèn)“什么時(shí)候能回家”）、易激惹（因找不到眼鏡大聲指責(zé)保姆“偷東西”）、睡眠紊亂（凌晨2點(diǎn)起床“準(zhǔn)備早餐”），但無(wú)幻覺(jué)或攻擊行為。日常生活能力（ADL）評(píng)估Barthel指數(shù)得分55分（中度依賴）：能獨(dú)立進(jìn)食、穿脫上衣（但常前后穿反），需協(xié)助如廁（曾因找不到衛(wèi)生間尿濕褲子），完全依賴他人完成洗澡、服藥（曾把降壓藥當(dāng)糖豆一次吃3粒）。社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估子女雖定期視頻，但因時(shí)差無(wú)法實(shí)時(shí)參與照護(hù)；保姆文化程度低（初中畢業(yè)），僅能完成基礎(chǔ)生活護(hù)理，對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練無(wú)概念；張奶奶本人退休前是教師，“被需要”的自我價(jià)值感強(qiáng)，這是潛在的心理干預(yù)切入點(diǎn)。這些評(píng)估結(jié)果像拼圖一樣，讓我們看清了張奶奶的“認(rèn)知地圖”——哪些區(qū)域還“有路”（遠(yuǎn)期記憶、語(yǔ)言基礎(chǔ)），哪些區(qū)域“塌方”（近期記憶、執(zhí)行功能），為后續(xù)護(hù)理診斷和訓(xùn)練方案提供了精準(zhǔn)坐標(biāo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出張奶奶的核心護(hù)理問(wèn)題，這些問(wèn)題環(huán)環(huán)相扣，也普遍存在于老年精神障礙患者中：記憶受損（與海馬及內(nèi)側(cè)顳葉萎縮相關(guān)）表現(xiàn)：3分鐘延遲回憶0/3（入院時(shí)），常重復(fù)問(wèn)“我吃過(guò)飯了嗎？”“你是誰(shuí)？”定向力障礙（時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙）表現(xiàn)：說(shuō)不清當(dāng)前日期，在病房走廊迷路（入院第3天曾走到2樓內(nèi)科病房）。執(zhí)行功能障礙（與前額葉皮層功能減退相關(guān)）表現(xiàn)：無(wú)法完成“先倒溫水，再放茶葉”的兩步操作，常把步驟顛倒或遺漏。焦慮（與認(rèn)知功能衰退導(dǎo)致的失控感相關(guān)）表現(xiàn)：夜間睡眠淺（每2小時(shí)醒1次），白天反復(fù)整理床頭柜（即使已很整齊）。潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)（與認(rèn)知障礙導(dǎo)致的誤判相關(guān)）表現(xiàn)：曾試圖用熱水杯接冷水（誤判水龍頭標(biāo)識(shí)），把清潔劑當(dāng)飲料拿在手里（未打開(kāi)）。這些診斷不是孤立的——記憶受損會(huì)加重定向力障礙，定向力障礙又會(huì)引發(fā)焦慮，焦慮則進(jìn)一步干擾注意力，形成“認(rèn)知衰退-情緒失調(diào)-功能惡化”的惡性循環(huán)。我們的任務(wù)，就是用認(rèn)知訓(xùn)練“打斷”這個(gè)循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)張奶奶的情況，我們制定了“3個(gè)月短期目標(biāo)+6個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)”，并設(shè)計(jì)了“每日訓(xùn)練+環(huán)境支持+心理干預(yù)”的綜合方案。護(hù)理目標(biāo)短期（3個(gè)月）：MMSE提升至18-20分；能獨(dú)立完成“穿脫褲子、辨認(rèn)病房門（貼有專屬標(biāo)識(shí)）、回憶當(dāng)日早餐1項(xiàng)內(nèi)容”；焦慮情緒緩解（SAS≤45分）。長(zhǎng)期（6個(gè)月）：維持現(xiàn)有認(rèn)知水平（MMSE不低于18分）；能在提示下完成“從病房到活動(dòng)區(qū)的路徑（約50米）”；減少家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)（保姆掌握3項(xiàng)認(rèn)知訓(xùn)練技巧）。具體措施認(rèn)知訓(xùn)練：分域突破，循序漸進(jìn)認(rèn)知訓(xùn)練不是“填鴨式”教學(xué)，而是像“搭積木”——從患者保留的能力出發(fā)，逐步擴(kuò)展。記憶訓(xùn)練：情景記憶激活：用張奶奶的老照片（結(jié)婚照、帶學(xué)生的合影）制作“記憶盒”，每天上午10點(diǎn)（她精神狀態(tài)最好時(shí)）和她一起看照片，引導(dǎo)回憶：“這是哪年拍的？照片里的小姑娘（學(xué)生）叫什么名字？”最初她只能說(shuō)“這是我”“在學(xué)校”，2周后能補(bǔ)充“1985年，春天，學(xué)生叫小芳”。關(guān)聯(lián)記憶法：把“服藥時(shí)間”和她熟悉的事件綁定——“早上看新聞聯(lián)播（實(shí)際上是早間新聞）時(shí)吃降壓藥，中午吃飯前吃胃藥”。她總記不住“8點(diǎn)服藥”，但對(duì)“看新聞時(shí)”有印象，3周后能在聽(tīng)到新聞聲時(shí)主動(dòng)找藥。注意力訓(xùn)練：具體措施認(rèn)知訓(xùn)練：分域突破，循序漸進(jìn)數(shù)字劃消：用她年輕時(shí)判作業(yè)的經(jīng)歷，設(shè)計(jì)“找錯(cuò)題”游戲——給她一張寫(xiě)滿數(shù)字的紙（如1-100隨機(jī)排列），說(shuō)“幫老師找出所有‘7’，就像以前改作業(yè)找錯(cuò)別字”。最初她5分鐘找3個(gè)，1個(gè)月后能找8-10個(gè)。感官聚焦：用她最愛(ài)的茉莉花茶做“五感練習(xí)”——“聞聞看，這是什么味道？摸一摸杯子，是涼的還是熱的？聽(tīng)一聽(tīng)，倒水時(shí)有沒(méi)有聲音？”通過(guò)多感官刺激強(qiáng)化注意力。執(zhí)行功能訓(xùn)練：步驟分解法：教她“沖茶”時(shí)，把動(dòng)作拆成“①拿杯子（左手）；②擰開(kāi)水龍頭（溫水）；③拿茶葉罐（右手）；④倒茶葉（1勺）”，每完成一步給一個(gè)小貼紙（她像孩子一樣珍惜這些貼紙）。2周后，她能在提示下完成前3步；1個(gè)月后，能獨(dú)立完成“拿杯子-接溫水”。具體措施環(huán)境支持：構(gòu)建“認(rèn)知友好型”空間環(huán)境改造是認(rèn)知訓(xùn)練的“隱形助手”。我們?yōu)閺埬棠套隽诉@些調(diào)整：定向標(biāo)識(shí)：病房門貼她的大幅照片（穿紅毛衣的合影），走廊每10米貼“張老師，向前走5步到活動(dòng)區(qū)”的提示牌（用她熟悉的“老師”稱呼拉近距離）。物品固定：床頭柜上層放水杯、紙巾（常用物品），下層放藥盒（每日早晨由護(hù)士擺好，位置固定）；衣柜里的衣服按“上衣-褲子-襪子”順序掛好，每件衣服口袋塞一張小卡片（“這是外套，早上穿”“這是秋褲，冬天穿”）。減少干擾：活動(dòng)區(qū)避免大聲電視（改為播放輕音樂(lè)），護(hù)理操作集中在上午（她下午易疲憊），減少突然的聲響（如關(guān)門聲）引發(fā)她的焦慮。具體措施心理護(hù)理：讓“尊嚴(yán)”貫穿訓(xùn)練1認(rèn)知衰退最傷的是患者的自尊。張奶奶曾哭著說(shuō)：“我以前能背整本《唐詩(shī)三百首》，現(xiàn)在連自己名字都快寫(xiě)不好了……”我們的做法是：2強(qiáng)化“優(yōu)勢(shì)記憶”：讓她教護(hù)士“簡(jiǎn)單的古詩(shī)”（如《靜夜思》），哪怕她只記得前兩句，也鼓掌說(shuō)：“張老師教得真好，我們都跟著您學(xué)！”她逐漸找回“被需要”的感覺(jué)，訓(xùn)練時(shí)更主動(dòng)。3接納“退行行為”：她有時(shí)會(huì)像孩子一樣藏起護(hù)士的筆，我們不指責(zé)，而是說(shuō)：“張老師幫我們收筆呀？等會(huì)訓(xùn)練完，麻煩您還給我們好不好？”用尊重替代糾正，減少她的對(duì)抗情緒。具體措施家屬參與：把訓(xùn)練延伸到家庭認(rèn)知訓(xùn)練不是醫(yī)院的“獨(dú)角戲”。我們每周給保姆開(kāi)“小灶”：教她用“記憶盒”延續(xù)訓(xùn)練，用“步驟分解法”幫張奶奶穿衣服；和子女視頻時(shí)，指導(dǎo)他們?cè)谕ㄔ捴袉?wèn)具體問(wèn)題（“媽媽，今天早餐吃了雞蛋嗎？”而非“今天過(guò)得怎么樣？”），強(qiáng)化她的近期記憶。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年精神障礙患者因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、感知功能減退，易出現(xiàn)并發(fā)癥，而認(rèn)知訓(xùn)練過(guò)程中，患者活動(dòng)量增加，更需要細(xì)致觀察。跌倒：最常見(jiàn)的安全隱患張奶奶曾在訓(xùn)練“走直線”時(shí)踩空（因注意力集中在“看線”上，忽略了地面有水漬）。我們的應(yīng)對(duì)是：預(yù)防措施：訓(xùn)練時(shí)穿防滑鞋，地面保持干燥；走廊加扶手（張奶奶扶著走更安心）；注意力訓(xùn)練時(shí)，先在座位上完成（如數(shù)字劃消），再逐步過(guò)渡到站立。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每周用Morse跌倒評(píng)估量表復(fù)查（張奶奶得分從45分降至30分，風(fēng)險(xiǎn)降低）。感染：因自理能力差引發(fā)張奶奶曾因忘記擦嘴（飯后）導(dǎo)致口角炎。我們調(diào)整了訓(xùn)練計(jì)劃：把“衛(wèi)生習(xí)慣”融入訓(xùn)練：記憶訓(xùn)練時(shí)加“飯后擦嘴”的提示（照片里加入“張老師和學(xué)生飯后擦嘴”的合影）；執(zhí)行功能訓(xùn)練時(shí)，把“拿紙巾-擦嘴-丟垃圾桶”設(shè)為步驟。激越行為：因訓(xùn)練挫敗感引發(fā)有次張奶奶學(xué)不會(huì)“疊毛巾”（要求疊成正方形），突然把毛巾扔在地上說(shuō)：“我不學(xué)了！”我們立刻暫停訓(xùn)練，改用她擅長(zhǎng)的“背詩(shī)”轉(zhuǎn)移注意力，等她情緒平復(fù)后說(shuō)：“剛才的毛巾我們明天再學(xué)，今天張老師教我們背詩(shī)，好不好？”后來(lái)調(diào)整了訓(xùn)練難度——先疊成三角形（她能完成），再過(guò)渡到正方形。這些并發(fā)癥的處理讓我明白：認(rèn)知訓(xùn)練不是“闖關(guān)游戲”，而是“彈性旅程”——進(jìn)兩步、退一步是常態(tài)，關(guān)鍵是讓患者在安全、被接納的環(huán)境中，保持參與的意愿。07健康教育健康教育認(rèn)知訓(xùn)練的效果能否延續(xù)，健康教育是“最后一公里”。我們?yōu)閺埬棠痰募覍伲ㄗ优?、保姆）設(shè)計(jì)了“三階教育”：一階：疾病認(rèn)知（第1周）用通俗語(yǔ)言解釋阿爾茨海默病的發(fā)展規(guī)律（“不是奶奶變糊涂了，是她的大腦‘零件’慢慢生銹了”），強(qiáng)調(diào)認(rèn)知訓(xùn)練的意義（“生銹的零件，多擦擦還能用更久”）。二階：操作技巧（第2-4周）教保姆“5分鐘碎片訓(xùn)練法”：晨練時(shí)問(wèn)“奶奶，昨天晚飯吃了什么？”（記憶訓(xùn)練）；晾衣服時(shí)說(shuō)“這件是紅的，那件是藍(lán)的，幫我分開(kāi)放”（顏色識(shí)別+分類訓(xùn)練）。教子女“視頻訓(xùn)練技巧”：通話時(shí)展示家庭照片（“媽媽看，這是小孫子的新書(shū)包，您記得他的名字嗎？”），而非只說(shuō)“注意身體”。三階：情緒管理（第5-6周）教家屬識(shí)別張奶奶的“情緒信號(hào)”——她搓手、頻繁看表時(shí)是焦慮，要轉(zhuǎn)移注意力（如放她愛(ài)聽(tīng)的《茉莉花》）；沉默、低頭時(shí)是挫敗，要肯定她的努力（“奶奶今天記住了2件事，比昨天棒！”）。出院前，保姆能獨(dú)立完成“記憶盒”訓(xùn)練，子女掌握了“具體提問(wèn)法”，張奶奶的MMSE升至19分，能在提示下找到病房，焦慮情緒明顯緩解（SAS得分42分）。08總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這份課件時(shí)，我又去看了張奶奶——她現(xiàn)在在社區(qū)日間照料中心，每天上午和護(hù)理員做“認(rèn)物游戲”（辨認(rèn)水果、蔬菜），下午和老伙伴們“開(kāi)故事會(huì)”（她負(fù)責(zé)講“以前帶學(xué)生的事”）。她女兒上次視頻