2025腎內科膜性腎病激素治療護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在腎內科的護士站，望著走廊盡頭那間住著膜性腎病患者的病房，我總想起去年春天科里開展的那場病例討論——當時主任指著病理報告上"腎小球基底膜增厚，上皮下免疫復合物沉積"的描述說："膜性腎病占成人腎病綜合征的20%-30%，其中1/3會進展為終末期腎病。"這句話像根針，扎進每個護理人的心里。這五年，隨著腎活檢技術普及和病理診斷精準化，我們接觸的膜性腎病患者越來越多。這類患者常因大量蛋白尿（24小時尿蛋白定量＞3.5g）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）和水腫就診，而激素聯合免疫抑制劑治療仍是核心方案。但激素治療就像把"雙刃劍"：它能抑制免疫炎癥反應，卻也可能引發(fā)感染、骨質疏松、血糖升高等并發(fā)癥。這時候，護理的作用就從"基礎照護"升級為"治療協同"——我們不僅要觀察藥物反應，更要成為患者治療路上的"安全衛(wèi)士"和"心理燈塔"。02病例介紹病例介紹記得去年冬天收過一位讓我印象深刻的患者老陳，58歲，退休教師。他主訴"雙下肢水腫2個月，加重1周"，入院時褲腳卷到膝蓋，雙下肢腫得發(fā)亮，按下去能凹進去2厘米，半天都彈不起來。家屬說他最近總喊"沒力氣"，連爬兩層樓都喘。查體：血壓158/96mmHg，心率88次/分，雙肺底可聞及細濕啰音；實驗室檢查：24小時尿蛋白定量6.8g（正常＜0.15g），血漿白蛋白22g/L（正常35-55g/L），血肌酐112μmol/L（正常53-106μmol/L）；腎活檢提示Ⅱ期膜性腎?。庖邿晒怙@示IgG4沿毛細血管壁顆粒狀沉積）。治療方案很快確定：醋酸潑尼松1mg/kg/d（患者體重65kg，故每日65mg）聯合環(huán)磷酰胺0.2g靜滴隔日1次，配合低鹽飲食、利尿劑（呋塞米20mgbid）及ACEI類藥物（貝那普利10mgqd）降尿蛋白。病例介紹看著老陳攥著住院清單的手微微發(fā)抖，老伴在旁邊抹眼淚，我知道這場治療不僅是醫(yī)學的挑戰(zhàn)，更是心理的拉鋸戰(zhàn)。03護理評估護理評估面對老陳這樣的患者，護理評估必須"多維度、動態(tài)化"。入院當天，我?guī)еo理記錄單坐在他床旁，先做了系統(tǒng)評估：身體評估水腫程度：雙下肢（脛骨前至踝部）及腰骶部指凹性水腫（+++），陰囊輕度水腫；眼瞼無明顯水腫，但按壓眼眶周圍有輕微凹陷。生命體征：BP158/96mmHg（偏高，需警惕腎性高血壓），HR88次/分（稍快，可能與低蛋白血癥導致的血容量不足代償有關），T36.5℃（正常）。皮膚黏膜：雙下肢皮膚菲薄發(fā)亮，無破損，但足背靜脈穿刺點周圍有輕度瘀斑（提示凝血功能可能異常，需關注D-二聚體）。消化系統(tǒng)：自訴"吃不下飯，肚子脹"，腸鳴音3次/分（正常4-5次），無腹痛、腹瀉。3214心理社會評估老陳是家里的"主心骨"，退休后幫女兒帶外孫，突然生病讓他覺得"拖累家人"。談話時他反復問："這激素要吃多久？會不會變胖？以后還能抱外孫女嗎？"老伴則悄悄告訴我，他最近總半夜起來看水腫消沒消，睡不好覺。這提示患者存在明顯的焦慮情緒，家庭支持系統(tǒng)雖完整，但缺乏疾病相關知識。輔助檢查動態(tài)追蹤除了入院時的指標，我們重點關注：尿蛋白定量：治療2周后需復查，觀察激素是否起效（有效者尿蛋白應下降＞50%）；血漿白蛋白：低蛋白血癥易導致膠體滲透壓下降，加重水腫，需結合飲食指導；血電解質：長期使用利尿劑（呋塞米）可能引發(fā)低鉀（正常3.5-5.5mmol/L），需每日監(jiān)測；血糖、骨密度：激素治療2周后需查空腹血糖（正常3.9-6.1mmol/L），3個月后評估骨密度（預防骨質疏松）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項主要護理診斷：體液過多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、激素治療初期水鈉潴留有關：依據是雙下肢重度水腫、24小時尿蛋白定量6.8g、血漿白蛋白22g/L。有感染的危險與激素抑制免疫功能、低蛋白血癥致機體抵抗力下降有關：依據是激素初始劑量大（65mg/d）、血漿白蛋白＜25g/L（感染高危閾值）。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與大量蛋白從尿中丟失、食欲減退有關：依據是血漿白蛋白22g/L、自訴"吃不下飯"。焦慮與疾病預后不確定、形象改變擔憂（激素導致向心性肥胖）有關：依據是反復詢問治療副作用、睡眠質量差。護理診斷潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、深靜脈血栓、骨質疏松與腎性高血壓、高凝狀態(tài)、激素長期使用有關：依據是入院血壓158/96mmHg、尿蛋白＞3.5g（高凝風險）、激素治療方案≥3個月。05護理目標與措施護理目標與措施在右側編輯區(qū)輸入內容護理目標要"可量化、有時限"，措施則需"個性化、可操作"。針對老陳的情況，我們制定了以下方案：01精準監(jiān)測：每日晨起空腹、排尿后測體重（穿相同衣物），記錄24小時出入量（尿量需＞1500ml/d）；體位管理：抬高雙下肢15-30（用軟枕墊高），陰囊水腫者用托帶托起，避免皮膚受壓；飲食指導：低鹽（每日＜3g）、優(yōu)質蛋白（0.8-1.0g/kg/d，以魚、蛋、瘦肉為主），限制水分（前一日尿量+500ml）；用藥觀察：靜推呋塞米后30分鐘觀察尿量，若4小時無尿需報告醫(yī)生；監(jiān)測血鉀（呋塞米易致低鉀，可鼓勵吃香蕉、橙子）。（一）體液過多——2周內雙下肢水腫程度降至（+），體重每日下降≤0.5kg02有感染的危險——住院期間無發(fā)熱、咳嗽等感染征象環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（尤其感冒者），老陳戴口罩；1手衛(wèi)生強化：護士操作前嚴格七步洗手法，指導患者及家屬用免洗消毒液；2激素使用教育：強調"不能自行減藥"（突然停藥會誘發(fā)腎上腺危象），告知"口腔白膜、咳嗽黃痰"是感染信號；3重點部位防護：每日用生理鹽水漱口（預防口腔念珠菌感染），會陰護理bid（預防尿路感染）。4營養(yǎng)失調——4周內血漿白蛋白升至30g/L以上飲食計劃定制：與營養(yǎng)科合作，制定"早餐：牛奶200ml+雞蛋1個；午餐：清蒸魚100g+米飯100g+青菜200g；加餐：酸奶100ml"的食譜；減少尿蛋白丟失：指導患者避免劇烈活動（如快走、提重物），因運動可增加腎小球濾過壓，加重蛋白尿；靜脈補充支持：當血漿白蛋白＜20g/L時，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（老陳入院第3天輸了10g，輸后靜推呋塞米，尿量從800ml增至1500ml）。焦慮——1周內SAS（焦慮自評量表）評分下降10分以上認知干預：用"病理圖+通俗語言"解釋膜性腎?。?就像腎小球的'過濾膜'破了，蛋白漏出去了，激素是來補這個膜的"）；1形象改變預演：給老陳看科室整理的"激素治療前后對比圖"（多數患者減藥后體重會回落），強調"控制水腫比怕胖更重要"；2家庭支持動員：單獨和老伴溝通，教她"多陪老陳散步、聊外孫的趣事"，避免在他面前討論"治不好"之類的話題。3（五）潛在并發(fā)癥預防——住院期間無高血壓腦?。^痛、嘔吐、意識改變）、無下肢腫脹4焦慮——1周內SAS（焦慮自評量表）評分下降10分以上加重（排除深靜脈血栓）血壓管理：每日測血壓4次（晨起、餐前、餐后、睡前），若BP＞160/100mmHg或出現頭痛，立即報告醫(yī)生；高凝狀態(tài)監(jiān)測：觀察雙下肢是否對稱（血栓側會更腫、皮溫高），指導做踝泵運動（勾腳-伸腳，每組10次，每日5組）；骨質疏松預防：入院即開始補充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd），告知"激素會偷走骨頭里的鈣，現在補還來得及"。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理激素治療的前3個月是并發(fā)癥高發(fā)期，我們像"哨兵"一樣盯著老陳的每一個變化：感染——最常見的"隱形殺手"老陳治療第10天，突然說"喉嚨痛"，測T37.8℃。我們立即查血常規(guī)（白細胞12×10?/L，中性粒細胞85%）、C反應蛋白35mg/L（正常＜10），考慮上呼吸道感染。馬上做了咽拭子培養(yǎng)（結果是鏈球菌），遵醫(yī)囑調整激素劑量（暫不減量，但加用青霉素），同時加強口腔護理（用氯己定含漱液），3天后體溫降至正常。血糖升高——容易被忽視的"甜蜜陷阱"治療第14天，老陳說"口特別干"，測隨機血糖11.2mmol/L（正常＜7.8）。我們給做了OGTT試驗（空腹6.8，餐后2小時13.5），診斷為類固醇性糖尿病。指導他"不吃粥、面，用粗糧代替精米"，監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，必要時加用胰島素（老陳通過飲食控制后，血糖穩(wěn)定在7-9mmol/L）。骨質疏松——需要長期關注的"沉默危機"治療1個月時，老陳說"腰有點酸"，我們給他做了骨密度檢測（T值-1.8，提示骨量減少）。除了繼續(xù)補鈣，還指導他"每天曬20分鐘太陽（上午10點前、下午4點后）"，避免喝濃茶、咖啡（會影響鈣吸收）。消化道潰瘍——激素與NSAIDs的"雙重打擊"老陳有多年"老胃病"，我們預防性使用了泮托拉唑（40mgqd），并交代"不能空腹吃激素（飯后30分鐘服用）"，觀察大便顏色（黑色提示消化道出血）。住院期間他大便潛血陰性，未出現胃痛。07健康教育健康教育出院前3天，我拿著《膜性腎病激素治療居家手冊》坐在老陳床旁，逐條講解：用藥指導——"三個不能"不能隨意聯用藥物："吃激素期間，感冒藥要選不含NSAIDs的（比如對乙酰氨基酚），用前先問醫(yī)生！"03不能漏服："定個手機鬧鐘，每天早上8點和飯一起吃（減少對胃的刺激）。"02不能自行增減劑量："激素要按醫(yī)生說的'足量8-12周，然后每2周減5mg'，突然停藥會全身乏力、低血壓！"01飲食指導——"三低一高"低鈉（每日＜3g鹽，不吃腌菜、醬菜）、低脂（不吃肥肉、動物內臟）、低磷（避免喝老火湯、堅果）、高蛋白（0.8-1.0g/kg/d，以瘦肉、雞蛋為主）。特別強調："水腫消了也不能吃太咸，鹽吃多了蛋白漏得更多！"活動與休息——"動靜結合"急性期（尿蛋白＞3.5g/d）：以臥床休息為主，可床上翻身、活動四肢；緩解期（尿蛋白＜1g/d）：每天散步30分鐘（以不感疲勞為度），避免劇烈運動（如爬山、跑步）；避免感染：不去人多的地方（超市、商場），戴口罩，勤洗手。030102復診計劃——"三個必須"必須每月查24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、腎功能；必須每3個月查血糖、骨密度；有這些情況必須立即就診：發(fā)熱＞38℃、下肢不對稱腫脹、解黑便或血便、視力模糊（警惕激素性青光眼）。老陳邊聽邊記，老伴在旁邊補了句："護士，他記不住，我手機錄了音，回家慢慢聽。"看著他們收拾行李的背影，我知道這場護理才算真正"落地"——從醫(yī)院到家庭，我們的照護從未停止。08總結總結站在2025年的腎內科病房，回望這五年膜性腎病護理的變遷，我最深的感受是：護理不再是"執(zhí)行醫(yī)囑"的配角，而是激素治療的"協同者"、患者康復的"引路人"。從老