2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范與舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在題后括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確禁止的欺詐騙保行為？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.定點(diǎn)零售藥店串換藥品名稱(chēng)騙取費(fèi)用C.參保人員持本人醫(yī)保卡為他人就醫(yī)冒名頂替D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供正常醫(yī)療服務(wù)，但因系統(tǒng)故障導(dǎo)致費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤2.醫(yī)保部門(mén)處理舉報(bào)線索時(shí)，遵循的首要原則是？A.收到舉報(bào)即啟動(dòng)調(diào)查，無(wú)需核實(shí)B.保護(hù)舉報(bào)人信息，依法依規(guī)調(diào)查C.先對(duì)被舉報(bào)單位進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，再作結(jié)論D.僅調(diào)查涉及金額較大的舉報(bào)線索3.根據(jù)國(guó)家相關(guān)部署，我國(guó)鼓勵(lì)舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，并設(shè)立全國(guó)統(tǒng)一的舉報(bào)電話，該電話號(hào)碼是？A.12333B.12345C.12315D.123934.以下關(guān)于醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是？A.舉報(bào)查實(shí)后，對(duì)提供線索的個(gè)人或單位可以給予獎(jiǎng)勵(lì)B.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)主要針對(duì)舉報(bào)人，與被舉報(bào)人無(wú)關(guān)C.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的發(fā)放遵循公開(kāi)、公平、公正的原則D.舉報(bào)人可以選擇匿名方式進(jìn)行舉報(bào)，并可能獲得獎(jiǎng)勵(lì)5.參保人員因特殊病需要在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，以下哪種做法不符合規(guī)定？A.持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄟM(jìn)行結(jié)算B.需要醫(yī)生開(kāi)具處方方可購(gòu)買(mǎi)C.購(gòu)買(mǎi)的藥品必須符合其特殊病種的用藥目錄D.可以無(wú)需醫(yī)生處方，直接憑醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)任意藥品6.“過(guò)度診療”的醫(yī)保欺詐行為主要指？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)患者同意進(jìn)行不必要的檢查B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用假冒偽劣藥品騙取費(fèi)用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付給參保人員個(gè)人D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目7.醫(yī)保政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將醫(yī)?；鹬Ц督o？A.為參保人員提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員B.參保人員本人C.參保人員指定的親屬D.上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)8.以下哪種情況不屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”欺詐騙保？A.醫(yī)生開(kāi)具虛假處方，讓參保人員購(gòu)買(mǎi)非處方藥并結(jié)算醫(yī)保B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為不存在住院的患者開(kāi)具費(fèi)用清單并結(jié)算醫(yī)保C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供正常診療服務(wù)，但偽造病歷記錄D.定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供正常購(gòu)藥服務(wù)，但虛構(gòu)交易流水二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在題后括號(hào)內(nèi)）1.參保人員使用醫(yī)?？ㄖЦ侗救嘶蚪H屬非醫(yī)療費(fèi)用，屬于欺詐騙保行為。（）2.舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，必須提供詳細(xì)的證據(jù)材料，否則可能無(wú)法獲得獎(jiǎng)勵(lì)。（）3.醫(yī)保部門(mén)在調(diào)查處理舉報(bào)時(shí)，如果查實(shí)存在欺詐騙保行為，可以直接對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行刑事處罰。（）4.所有欺詐騙保行為都會(huì)被處以高額罰款，并吊銷(xiāo)相關(guān)執(zhí)業(yè)許可。（）5.醫(yī)?；鹗怯邢薜?，防范和打擊欺詐騙保是保障醫(yī)保制度可持續(xù)性的重要舉措。（）6.參保人員有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬那闆r進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)異常情況可以主動(dòng)舉報(bào)。（）7.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的資金來(lái)源是醫(yī)保基金。（）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員如果明知故犯參與欺詐騙保，同樣需要承擔(dān)法律責(zé)任。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述醫(yī)保欺詐行為可能給醫(yī)?；稹⒈Ｈ藛T和整個(gè)醫(yī)療體系帶來(lái)的主要危害。2.參保人員可以通過(guò)哪些途徑舉報(bào)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索？請(qǐng)至少列舉三種。3.請(qǐng)列舉三種常見(jiàn)的、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店實(shí)施的醫(yī)保欺詐行為。4.獲得醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通常需要滿(mǎn)足哪些基本條件？（請(qǐng)至少回答兩點(diǎn)）四、案例分析題假設(shè)某地接到舉報(bào)，反映某定點(diǎn)醫(yī)院存在以下情況：部分醫(yī)生誘導(dǎo)住院，虛構(gòu)診療記錄，為實(shí)際無(wú)需住院的患者開(kāi)具住院證明和相關(guān)治療費(fèi)用清單，并使用醫(yī)保基金結(jié)算。請(qǐng)分析該舉報(bào)反映的行為可能涉及哪些醫(yī)保欺詐類(lèi)型？并說(shuō)明醫(yī)保部門(mén)在接到此類(lèi)舉報(bào)后，通常會(huì)采取哪些調(diào)查處理步驟。試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：選項(xiàng)A、B、C均屬于明確的醫(yī)保欺詐行為。選項(xiàng)D描述的是因系統(tǒng)故障導(dǎo)致的計(jì)算錯(cuò)誤，并非主觀故意的欺詐行為。2.B*解析思路：保護(hù)舉報(bào)人信息、依法依規(guī)調(diào)查是醫(yī)保部門(mén)處理舉報(bào)的基本原則和程序要求，確保調(diào)查的公正性和舉報(bào)人的安全感。3.D*解析思路：12393是中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)設(shè)立的全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢(xún)投訴舉報(bào)熱線。4.B*解析思路：醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策鼓勵(lì)社會(huì)參與監(jiān)督，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的發(fā)放不僅針對(duì)舉報(bào)人，有時(shí)也會(huì)惠及被舉報(bào)的違規(guī)單位（例如，根據(jù)違規(guī)情節(jié)給予獎(jiǎng)勵(lì)），且舉報(bào)人與被舉報(bào)人均可能承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.D*解析思路：在定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)藥品通常需要符合特定條件（如特殊病、異地就醫(yī)購(gòu)藥等）并可能需要醫(yī)生處方，并非可以隨意購(gòu)買(mǎi)任意藥品。6.A*解析思路：過(guò)度診療指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供超出患者實(shí)際需求的檢查、治療或服務(wù)，A選項(xiàng)準(zhǔn)確描述了其核心特征。7.C*解析思路：醫(yī)?；鹗怯糜谥Ц夺t(yī)療費(fèi)用的，不得以任何形式支付給參保人員本人或其親屬作為非醫(yī)療用途。8.D*解析思路：選項(xiàng)A、B、C均屬于典型的虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)欺詐騙保行為。選項(xiàng)D描述的是正常的交易行為，雖然可能存在其他違規(guī)問(wèn)題，但“虛構(gòu)交易流水”本身并非虛構(gòu)服務(wù)。二、判斷題1.正確*解析思路：醫(yī)?；鹗怯糜谥Ц夺t(yī)療費(fèi)用的，用于支付非醫(yī)療費(fèi)用屬于套取基金，是欺詐騙保行為。2.正確*解析思路：詳細(xì)的證據(jù)有助于醫(yī)保部門(mén)快速核實(shí)線索，提高調(diào)查效率，也是認(rèn)定欺詐騙保行為的重要依據(jù)，直接影響?yīng)剟?lì)的評(píng)定。3.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保部門(mén)處理舉報(bào)主要依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)，調(diào)查處理結(jié)果可能包括警告、罰款、暫停服務(wù)等行政處罰，刑事處罰通常由司法機(jī)關(guān)根據(jù)犯罪事實(shí)決定。4.錯(cuò)誤*解析思路：不同類(lèi)型的欺詐騙保行為，其法律后果和處罰力度不同，并非所有行為都會(huì)導(dǎo)致吊銷(xiāo)執(zhí)照。5.正確*解析思路：醫(yī)?；鹗怯邢薜墓操Y源，欺詐騙保導(dǎo)致基金流失，加劇基金支付壓力，保障基金安全是維護(hù)醫(yī)保制度可持續(xù)性的關(guān)鍵。6.正確*解析思路：醫(yī)保政策規(guī)定了參保人員的監(jiān)督權(quán)，鼓勵(lì)群眾參與社會(huì)監(jiān)督，是醫(yī)保基金監(jiān)管的重要補(bǔ)充力量。7.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的資金來(lái)源主要是財(cái)政預(yù)算，而非醫(yī)?；鸨旧?，以避免利益沖突。8.正確*解析思路：參與欺詐騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)其行為性質(zhì)和情節(jié)，可能面臨行政處分、解聘、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格甚至刑事責(zé)任。三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保欺詐行為的主要危害包括：*嚴(yán)重侵占和浪費(fèi)醫(yī)保基金，加劇基金支付壓力，威脅醫(yī)保制度的可持續(xù)性。*損害其他參保人的利益，導(dǎo)致醫(yī)保待遇水平下降或影響公平性。*破壞正常的醫(yī)療秩序，誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療或虛假治療，增加患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和健康風(fēng)險(xiǎn)。*腐蝕醫(yī)療行業(yè)風(fēng)氣，損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的形象，降低社會(huì)信任度。2.參保人員舉報(bào)醫(yī)保欺詐線索的途徑包括：*撥打全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢(xún)投訴舉報(bào)熱線：12393。*通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門(mén)的官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)或APP進(jìn)行在線舉報(bào)。*通過(guò)信件或上門(mén)的方式向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門(mén)或相關(guān)機(jī)構(gòu)舉報(bào)。*向所在單位的人力資源部門(mén)或工會(huì)反映情況（單位有責(zé)任協(xié)助處理）。3.常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為包括：*虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)或費(fèi)用（如虛構(gòu)住院、虛構(gòu)診療項(xiàng)目、過(guò)度診療）。*虛構(gòu)醫(yī)藥用品或使用套?。ㄈ缡褂眉倜皞瘟铀幤贰⒎轻t(yī)保藥品/耗材冒充醫(yī)保藥品/耗材）。*醫(yī)?？ǎ☉{證）冒用（如本人冒名頂替、允許他人持卡就醫(yī)購(gòu)藥、轉(zhuǎn)借或出售醫(yī)保卡）。*定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串換藥品或項(xiàng)目名稱(chēng)、分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。*利用虛假發(fā)票或憑證騙取費(fèi)用。4.獲得醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通常需要滿(mǎn)足的基本條件：*舉報(bào)內(nèi)容真實(shí)、具體，能夠提供被舉報(bào)單位、個(gè)人、時(shí)間、