海南省長期護理保險定點失能等級評估機構申請表機構名稱單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話機構類型￡獨立評估機構￡醫(yī)療機構￡勞動能力鑒定機構￡商業(yè)保險機構以下根據(jù)機構類型及實際情況對應填寫執(zhí)業(yè)許可證號￡事業(yè)單位法人證書號￡民辦非企業(yè)單位等級證書號￡營業(yè)執(zhí)照號機構證書號評估員人員類別總人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱其他醫(yī)學類康復類護理類長期照護類養(yǎng)老服務類其他醫(yī)技人員合計評估專家人員類別總人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱其他醫(yī)學類康復類護理類長期照護類養(yǎng)老服務類其他醫(yī)技人員合計自愿承擔長期護理保險失能等級評估，申請成為海南省長期護理保險定點評估機構。本單位承諾：本次提供的所有申請材料均真實有效，如提供材料虛假、不真實的，承擔由此引起的一切責任和后果。法人代表簽字（蓋章）：單位（蓋章）：年月日

附件2海南省長期護理保險定點失能等級評估機構綜合審核表機構名稱：地址：評估時間：序號審核內容指標類型審核標準審核情況備注1服務資質一級指標《營業(yè)執(zhí)照》《執(zhí)業(yè)許可證》《統(tǒng)一社會信用代碼證書》等其中一個證明材料的正、副本原件及加蓋公章的復印件；醫(yī)療機構應具備衛(wèi)健部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。符合￡不符合￡在海南省內依法登記并正式運營不低于3個月，具有獨立法人資格，能夠開展失能等級評估工作。符合￡不符合￡2基礎配置一級指標具有固定的辦公場所，配備符合評估服務協(xié)議要求的軟、硬件設備和相應管理維護人員。符合￡不符合￡設立政策咨詢服務臺和意見箱，配備熟悉長期護理保險政策規(guī)定的專職管理人員。符合￡不符合￡1.經營場所建筑面積在50平米（含）以上，每增加10個平方，加1分，最高得10分；2.自申請之日起經營場所租賃協(xié)議剩余有效期超過2年（含）得2分，每增加1年加1分，最高不超過5分，自有經營場所產權，得5分；3.具備基礎的硬件設備：包括設置獨立的咨詢服務區(qū)、業(yè)務辦公區(qū)、實名制檔案管理區(qū)、實操培訓區(qū)、物資存放區(qū)或消毒滅菌區(qū)。滿足一個功能區(qū)得2分，最高得10分。得分序號審核內容指標類型審核標準審核情況備注2基礎配置二級指標(共35分)1.為評估人員上門服務，配備統(tǒng)一服裝、服務包（箱）、工作證的，得5分；2.配套專職管理人員得5分。得分3人員隊伍一級指標具備與評估工作相適應的專業(yè)化人員隊伍。其中，專職評估員、評估專家分別不少于2人、4人；專職管理人員不少于1人，信息技術管理維護人員不少于1人。符合￡不符合￡聘用或雇用的護理服務人員應經專業(yè)培訓，并取得相關資格證書，符合行業(yè)規(guī)范，人員類型、數(shù)量與服務能力、服務范圍相匹配。符合￡不符合￡二級指標(共35分)持證率達到100%的得10分。得分1.配備專職評估員、評估專家分別不少于2人、4人；專職管理人員不少于1人，信息技術管理維護人員不少于1人，得15分；2.配備2名及以上高級職稱的評估人員的得10分。得分4制度管理一級指標申請機構提供的規(guī)范化培訓管理、質量評價、人員管理、財務管理、信息管理、檔案管理制度符合長期護理保險工作實際。符合￡不符合￡二級指標(共5分)1.每有一項內部管理制度在機構顯著位置公示的，得2分，最高得10分。得分序號審核內容指標類型審核標準審核情況備注5信息技術一級指標具備使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險相關功能模塊能力和同醫(yī)保信息平臺按接口標準進行對接等條件符合￡不符合￡二級指標(共15分)1.擁有失能等級評估信息系統(tǒng)的得10分；3.建立信息安全內控制度，且提供相關文件的得3分；3.專人負責信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡安全保障，且提供專人名單的得2分。得分6檔案管理一級指標檔案由專人負責管理、固定存放區(qū)域、一人一檔且標識清楚，能根據(jù)工作要求及時調閱。符合￡不符合￡二級指標(共10分)建立失能人員一人一檔，實行電子化檔案管理的，得10分；有但未實行電子化檔案管理的，得2分得分7無不予受理的情況一級指標無以下不予受理情形：1.采取偽造、篡改申請材料等不正當手段申請定點評估機構，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；2.因違法違規(guī)解除評估服務協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；3.因嚴重違反評估服務協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；4.法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；5.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他不予受理的情形。符合￡不符合￡評估結果：基本條件符合￡不符合￡，綜合指標共得分備注：1.一級指