2025年醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能試題及答案一、體格檢查1.請(qǐng)描述如何進(jìn)行甲狀腺觸診（包括前面觸診和后面觸診）前面觸診：被檢查者取坐位，檢查者站于被檢查者前面。用拇指（或站于受檢者后面時(shí)用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊。用右手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，左手示指、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，右手拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。后面觸診：被檢查者取坐位，檢查者站于被檢查者后面。雙手拇指放在被檢者頸后，其余四指觸摸甲狀軟骨兩側(cè)。以左手示指、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，右手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。答案：前面觸診：用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，判斷有無增厚，讓受檢者吞咽，感受軟組織滑動(dòng)；右手拇指施壓一側(cè)甲狀軟骨，左手推擠對(duì)側(cè)甲狀腺側(cè)葉，右手觸診，配合吞咽重復(fù)檢查，同法查另一側(cè)。后面觸診：雙手拇指放頸后，余指摸甲狀軟骨兩側(cè)；左手施壓一側(cè)，右手推擠對(duì)側(cè)甲狀腺并觸診，配合吞咽，同法查另一側(cè)。解析：甲狀腺觸診是體格檢查的重要內(nèi)容，前面觸診和后面觸診從不同角度進(jìn)行，能更全面地檢查甲狀腺的大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)等情況。通過讓受檢者吞咽，可使甲狀腺隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，便于更好地觸診。2.簡述肺部聽診的順序和方法順序：一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部。前胸部：沿鎖骨中線和腋前線；側(cè)胸部：沿腋中線和腋后線；背部：沿肩胛線。左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽診。方法：被檢查者取坐位或臥位，微張口作均勻呼吸，必要時(shí)可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診。聽診器的胸件應(yīng)緊貼胸壁皮膚，避免與皮膚摩擦產(chǎn)生附加音。答案：順序：由肺尖開始，自上而下查前胸部（沿鎖骨中線和腋前線）、側(cè)胸部（沿腋中線和腋后線）、背部（沿肩胛線），左右對(duì)稱部位對(duì)比。方法：被檢者取合適體位，微張口均勻呼吸，必要時(shí)深呼吸或咳嗽后聽診，胸件緊貼胸壁。解析：肺部聽診順序規(guī)范能保證全面檢查肺部各個(gè)區(qū)域，左右對(duì)稱部位對(duì)比可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。正確的聽診方法，如讓被檢者適當(dāng)呼吸及胸件緊貼胸壁，能提高聽診的準(zhǔn)確性，更清晰地聽到肺部的呼吸音及有無啰音等異常情況。3.如何進(jìn)行心臟叩診，描述其叩診方法和順序叩診方法：間接叩診法，檢查者以左手中指為板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位；當(dāng)受檢者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直；當(dāng)受檢者平臥時(shí)，板指與肋間平行。以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，聽到聲音由清變濁來確定心界。叩診順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。答案：叩診方法：用間接叩診法，左手中指為板指，坐位時(shí)板指與肋間垂直，臥位時(shí)與肋間平行，右手中指叩擊板指，聽聲音清變濁定界。叩診順序：先左后右，由下而上，由外向內(nèi)；左界在心尖搏動(dòng)外2-3cm開始，逐肋間向上到第2肋間；右界先定肝上界，其上一肋間開始，逐肋間向上到第2肋間。解析：心臟叩診是確定心臟大小和形狀的重要方法。正確的叩診方法能準(zhǔn)確判斷心界，間接叩診法可使叩診音更清晰。合理的叩診順序有助于系統(tǒng)、全面地叩出心臟的相對(duì)濁音界，從而了解心臟的大小和形態(tài)是否正常。二、基本操作1.請(qǐng)描述外科洗手的步驟準(zhǔn)備：換穿手術(shù)室專用清潔鞋，更換洗手衣、褲，戴好手術(shù)帽和口罩。修剪指甲，去除甲緣下積垢。洗手：用肥皂液或洗手液清洗雙手、前臂至肘上10cm，用流動(dòng)水沖凈。取無菌毛刷蘸取肥皂液或洗手液，按順序分段刷手，從手指尖到肘上10cm。一般先刷雙手，然后刷雙前臂，最后刷雙上臂。刷手時(shí)要注意甲緣、甲溝、指蹼等處。每側(cè)手臂分段刷手時(shí)間不少于2分鐘，兩側(cè)共約5分鐘。用流動(dòng)水沖凈刷手液，沖洗時(shí)保持手指朝上、肘部朝下，使污水從肘部流下。擦干：用無菌小毛巾依次擦干雙手、前臂和肘上。擦過肘部的毛巾不可再擦手部，以免污染。消毒：取適量消毒劑（如碘伏等）涂抹雙手及前臂至肘上，方法同刷手法，消毒范圍同刷手范圍。等待消毒劑自然干燥。答案：準(zhǔn)備：換鞋、衣褲，戴帽和口罩，修剪指甲。洗手：用肥皂液或洗手液洗雙手、前臂至肘上10cm，沖凈；用毛刷按順序分段刷手，先手、前臂、上臂，每側(cè)不少于2分鐘，共約5分鐘；沖凈刷手液，手指朝上、肘部朝下。擦干：用無菌小毛巾依次擦干，擦肘毛巾不擦手。消毒：取消毒劑涂抹雙手及前臂至肘上，等待自然干燥。解析：外科洗手是防止手術(shù)感染的重要措施。準(zhǔn)備工作確保環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生。洗手、擦干和消毒的每一步驟都有嚴(yán)格的要求和規(guī)范，目的是最大程度地清除手部和前臂的細(xì)菌，減少手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.簡述戴無菌手套的方法（開放式戴手套法）準(zhǔn)備：選擇合適尺碼的無菌手套。檢查手套的滅菌日期及包裝是否完整。戴手套：打開手套包，取出手套，將手套反折邊的開口處向外展開。用一手捏住兩只手套的翻折部分，提出手套，使兩只手套拇指相對(duì)。先將戴手套的手插入一只手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面。再用已戴手套的手指插入另一只手套的翻邊內(nèi)面，協(xié)助另一只手插入手套內(nèi)。將手套翻邊翻回蓋住手術(shù)衣袖口。調(diào)整：用無菌鹽水沖洗手套外面的滑石粉。答案：準(zhǔn)備：選合適尺碼手套，檢查日期和包裝。戴手套：打開包取手套，捏住翻折部分提出，拇指相對(duì)；一手插入一只手套，再用戴手套手指插入另一只手套翻邊內(nèi)面，協(xié)助另一只手插入；翻回翻邊蓋住袖口。調(diào)整：用無菌鹽水沖掉滑石粉。解析：開放式戴手套法能在保證無菌操作的前提下，順利戴上無菌手套。準(zhǔn)備工作確保手套的質(zhì)量和合適度。戴手套過程中嚴(yán)格避免手觸及手套外面，防止污染。最后沖洗滑石粉可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。3.如何進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)的操作術(shù)前準(zhǔn)備：向患者及家屬說明穿刺目的、操作過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書?；颊呷∽?，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾，用利多卡因局部浸潤麻醉，自皮膚至胸膜逐層麻醉。穿刺操作：用穿刺針沿下一肋骨上緣緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入胸腔。接上注射器，抽取胸腔內(nèi)積液或氣體。若用三通活栓式穿刺針，穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)活栓使其與胸腔相通，然后進(jìn)行抽液或抽氣。抽液或抽氣過程中，要密切觀察患者的反應(yīng)。術(shù)后處理：抽液或抽氣完畢后，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定。囑患者靜臥，觀察患者有無不適，如有無胸痛、呼吸困難等。答案：術(shù)前準(zhǔn)備：向患者及家屬說明情況，簽署同意書；患者取合適體位；消毒鋪巾，局部麻醉。穿刺操作：沿下一肋骨上緣進(jìn)針，抵抗感消失表明入胸腔；接注射器抽液或氣，用三通活栓針按相應(yīng)方法操作，密切觀察患者反應(yīng)。術(shù)后處理：拔針，蓋紗布?jí)浩?，膠布固定；囑患者靜臥，觀察有無不適。解析：胸腔穿刺術(shù)是診斷和治療胸腔疾病的重要方法。術(shù)前準(zhǔn)備可取得患者配合，減少醫(yī)療糾紛，確定合適體位便于穿刺操作，局部麻醉減輕患者痛苦。穿刺操作中準(zhǔn)確進(jìn)針和密切觀察患者反應(yīng)是關(guān)鍵，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后處理能防止穿刺部位出血和感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。三、病史采集1.簡要病史：男性，35歲，反復(fù)上腹痛1年，加重1周。請(qǐng)圍繞該病史進(jìn)行問診現(xiàn)病史：起病情況與患病的時(shí)間：起病急緩，患病時(shí)間，如1年來發(fā)作的頻率。主要癥狀的特點(diǎn)：上腹痛的具體部位（如劍突下、左上腹等）、性質(zhì)（如隱痛、脹痛、絞痛等）、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解因素（如進(jìn)食、服藥等）和加重因素（如飲食不規(guī)律、飲酒等）。病因與誘因：是否有飲食不規(guī)律、飲酒、精神緊張等誘因。病情的發(fā)展與演變：近1周病情加重的情況，如疼痛程度、頻率、持續(xù)時(shí)間的變化。伴隨癥狀：是否伴有惡心、嘔吐、反酸、噯氣、黑便等。診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查（如胃鏡、鋇餐等），檢查結(jié)果如何，用過何種藥物治療，治療效果如何。病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重等情況。既往史：既往有無類似發(fā)作史，有無其他消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥秆?、胃潰瘍等）。有無藥物過敏史。個(gè)人史：有無吸煙、飲酒史，吸煙、飲酒的量和時(shí)間。飲食習(xí)慣，是否經(jīng)常食用辛辣、刺激性食物。家族史：家族中有無類似疾病患者。答案：現(xiàn)病史：問起病情況與時(shí)間、癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度等）、病因誘因、病情演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、一般情況。既往史：問類似發(fā)作史、其他消化系統(tǒng)疾病史、藥物過敏史。個(gè)人史：問吸煙飲酒史、飲食習(xí)慣。家族史：問家族中類似疾病患者情況。解析：全面的問診能為疾病的診斷提供重要線索?，F(xiàn)病史了解本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及伴隨情況。既往史有助于判斷是否有基礎(chǔ)疾病。個(gè)人史中的吸煙、飲酒和飲食習(xí)慣與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。家族史可發(fā)現(xiàn)遺傳因素對(duì)疾病的影響。2.女性，28歲，發(fā)熱伴咳嗽3天。請(qǐng)進(jìn)行問診現(xiàn)病史：起病情況與患病時(shí)間：起病急緩，3天來病情的變化。主要癥狀的特點(diǎn)：發(fā)熱的程度（低熱、中度熱、高熱）、熱型（稽留熱、弛張熱等）、咳嗽的性質(zhì)（干咳、咳痰等）、咳痰的量、顏色、性狀。病因與誘因：是否有受涼、勞累等誘因。病情的發(fā)展與演變：3天來發(fā)熱和咳嗽癥狀是加重還是減輕。伴隨癥狀：是否伴有咽痛、流涕、胸痛、呼吸困難等。診治經(jīng)過：是否自行用藥，用了什么藥，效果如何。病程中的一般情況：飲食、睡眠、大小便等情況。既往史：既往有無類似發(fā)作史，有無呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缰夤苎?、肺炎等）。有無藥物過敏史。個(gè)人史：職業(yè)，是否接觸有害粉塵、氣體等。生活環(huán)境，是否居住在擁擠、通風(fēng)不良的地方。家族史：家族中有無類似疾病患者。答案：現(xiàn)病史：問起病情況與時(shí)間、癥狀特點(diǎn)（發(fā)熱程度、熱型，咳嗽性質(zhì)、咳痰情況）、病因誘因、病情演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、一般情況。既往史：問類似發(fā)作史、呼吸系統(tǒng)疾病史、藥物過敏史。個(gè)人史：問職業(yè)、生活環(huán)境。家族史：問家族中類似疾病患者情況。解析：對(duì)于發(fā)熱伴咳嗽的患者，現(xiàn)病史能詳細(xì)了解疾病的具體表現(xiàn)和發(fā)展過程。既往史可排查有無基礎(chǔ)疾病。個(gè)人史中的職業(yè)和生活環(huán)境可能與疾病的發(fā)生有關(guān)。家族史可發(fā)現(xiàn)遺傳因素的影響，綜合這些信息有助于準(zhǔn)確診斷疾病。四、病例分析1.病例摘要：男性，60歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困難1周。20年來，每年咳嗽、咳痰發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上。近1周來，因受涼后癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難。查體：桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞11×10?/L，中性粒細(xì)胞0.8。胸部X線片：兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。請(qǐng)分析該病例并做出診斷診斷：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。診斷依據(jù)：老年男性，有反復(fù)咳嗽、咳痰20年，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，符合慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近1周因受涼癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難，提示急性加重。查體：桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干啰音，為肺氣腫的典型體征。血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示有感染。胸部X線片：兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，符合肺氣腫表現(xiàn)。答案：診斷：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。診斷依據(jù)：老年男性，反復(fù)咳嗽咳痰20年，每年持續(xù)3個(gè)月以上；近1周受涼加重伴呼吸困難；查體有肺氣腫體征；血常規(guī)提示感染；胸部X線片符合肺氣腫表現(xiàn)。解析：根據(jù)患者長期咳嗽、咳痰的病史，結(jié)合肺氣腫的體征、血常規(guī)及胸部X線片表現(xiàn)，可診斷為慢性阻塞性肺疾病。近1周因受涼癥狀加重，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示處于急性加重期。綜合分析各項(xiàng)信息，能準(zhǔn)確做出診斷。2.病例：女性，45歲，突發(fā)上腹痛6小時(shí)。6小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。既往有膽囊結(jié)石病史。查體：體溫38.5℃，急性病容，上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界縮小。血常規(guī)：白細(xì)胞13×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85。腹部立位X線平片：膈下游離氣體。請(qǐng)分析該病例并給出診斷和鑒別診斷診斷：急性胃十二指腸穿孔。診斷依據(jù)：突發(fā)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性。有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。既往有膽囊結(jié)石病史，但此次癥狀不符合膽囊炎表現(xiàn)。查體有上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征，肝濁音界縮小。血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示有炎癥。腹部立位X線平片見膈下游離氣體，是胃十二指腸穿孔的典型表現(xiàn)。鑒別診斷：急性膽囊炎：多有右上腹疼痛，可向右肩部放射，墨菲征陽性，一般無膈下游離氣體。急性胰腺炎：多有暴飲暴食或飲酒史，上腹部疼痛可向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高。急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹有壓痛、反跳痛。答案：診斷：急性胃十二指腸穿孔。診斷依據(jù)：突發(fā)上腹痛，有胃腸道癥狀；有腹膜炎體征，肝濁音界縮?。谎Ｒ?guī)提示炎癥；腹部X線有膈下游離氣體。鑒別診斷：急性膽囊炎（右上腹痛，向右肩放射，墨菲征陽性，無膈下游離氣體）、急性胰腺炎（有誘因，上腹痛向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高）、急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹壓痛反跳痛）。解析：根據(jù)患者的癥狀、體征及腹部X線表現(xiàn)，可診斷為急性胃十二指腸穿孔。鑒別診斷是為了排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的疾病，如急性膽囊炎、急