醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū)一：

尊敬的醫(yī)療補(bǔ)助評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：

在人生的漫長(zhǎng)旅程中，我們每個(gè)人都可能面臨健康上的挑戰(zhàn)與困境。疾病不僅會(huì)給個(gè)人的身體帶來(lái)痛苦，更會(huì)對(duì)家庭的經(jīng)濟(jì)狀況造成沉重負(fù)擔(dān)。我，[申請(qǐng)人姓名]，現(xiàn)居住于[申請(qǐng)人地址]，作為一名[申請(qǐng)人職業(yè)]，深感此次申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助金的重要性與必要性。在此，我懷著誠(chéng)摯的心情，鄭重地向貴委員會(huì)提交這份申請(qǐng)書(shū)，懇請(qǐng)能夠獲得醫(yī)療補(bǔ)助金的支持，以解燃眉之急。

一、申請(qǐng)內(nèi)容

我此次申請(qǐng)的醫(yī)療補(bǔ)助金，主要用于支付我在[具體疾病或醫(yī)療狀況]治療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)療費(fèi)用清單，我目前需要接受一系列的治療方案，包括[具體治療方案]，預(yù)計(jì)總費(fèi)用約為[具體金額]。由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況有限，我無(wú)法承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，因此迫切希望得到貴委員會(huì)的資助，以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，確保能夠順利完成治療。

二、申請(qǐng)?jiān)?/p>

（一）疾病現(xiàn)狀及治療必要性

我目前患有[具體疾病或醫(yī)療狀況]，該疾病給我?guī)?lái)了極大的身體痛苦和精神壓力。根據(jù)醫(yī)生的診斷，如果不及時(shí)進(jìn)行治療，病情可能會(huì)進(jìn)一步惡化，甚至導(dǎo)致[可能的嚴(yán)重后果]。因此，盡早接受治療對(duì)我來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。目前，我已經(jīng)在[醫(yī)院名稱(chēng)]接受了初步的治療，并制定了詳細(xì)的治療方案。然而，醫(yī)療費(fèi)用的高昂讓我感到力不從心。

（二）家庭經(jīng)濟(jì)狀況

我的家庭經(jīng)濟(jì)狀況一直較為困難。我是一名[申請(qǐng)人職業(yè)]，收入來(lái)源有限，且[家庭成員情況，如是否有老人、子女等]。近年來(lái)，由于[家庭經(jīng)濟(jì)困難的具體原因，如失業(yè)、疾病等]，家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)愈發(fā)沉重。此次疾病的發(fā)生，更是讓原本就緊張的經(jīng)濟(jì)狀況雪上加霜。如果無(wú)法得到醫(yī)療補(bǔ)助金的支持，我可能會(huì)因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題而延誤治療，這不僅會(huì)加重我的病情，更會(huì)讓家人承受巨大的心理壓力。

（三）對(duì)醫(yī)療補(bǔ)助金的認(rèn)識(shí)

醫(yī)療補(bǔ)助金不僅是對(duì)我個(gè)人治療的資助，更是對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)懷與支持。它體現(xiàn)了社會(huì)的溫暖和人與人之間的關(guān)愛(ài)，讓我在困境中看到了希望。我深知，醫(yī)療補(bǔ)助金是有限的，但它能夠幫助許多像我一樣需要幫助的人渡過(guò)難關(guān)。因此，我懇請(qǐng)貴委員會(huì)能夠認(rèn)真考慮我的申請(qǐng)，給予我必要的支持。

三、決心和要求

（一）決心

面對(duì)疾病，我從未有過(guò)退縮和放棄的念頭。我堅(jiān)信，只要能夠得到及時(shí)的治療和經(jīng)濟(jì)上的支持，就一定能夠戰(zhàn)勝病魔。我將以積極的心態(tài)配合醫(yī)生的治療，努力恢復(fù)健康，重新融入社會(huì)。我決心在治療過(guò)程中保持樂(lè)觀，不辜負(fù)貴委員會(huì)的期望，用實(shí)際行動(dòng)證明自己的決心。

（二）要求

我具體的要求如下：

1.請(qǐng)求貴委員會(huì)能夠批準(zhǔn)我的醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)，資助我[具體金額]的醫(yī)療費(fèi)用。

2.希望能夠得到貴委員會(huì)的長(zhǎng)期關(guān)注和支持，以便在后續(xù)治療中能夠繼續(xù)獲得幫助。

3.懇請(qǐng)貴委員會(huì)能夠在我治療過(guò)程中提供必要的指導(dǎo)和幫助，讓我能夠更加順利地完成治療。

我深知，貴委員會(huì)的工作繁重，但我的申請(qǐng)確實(shí)迫切需要得到解決。我將以最誠(chéng)懇的態(tài)度，等待貴委員會(huì)的回復(fù)。

（三）態(tài)度

我將以樸實(shí)、真誠(chéng)的態(tài)度對(duì)待此次申請(qǐng)，不夸大病情，不虛報(bào)費(fèi)用，確保所有信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。我愿意配合貴委員會(huì)的審查，并提供所有必要的證明材料。我堅(jiān)信，貴委員會(huì)一定會(huì)以公平、公正的原則，對(duì)我的申請(qǐng)進(jìn)行審核，并給予我必要的幫助。

四、結(jié)尾

此致

敬禮！

請(qǐng)考驗(yàn)

請(qǐng)審查

望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)

落款：

申請(qǐng)人：[申請(qǐng)人姓名]

[單位名稱(chēng)]（需蓋章）

年月日

申請(qǐng)書(shū)二：

一、申請(qǐng)人基本信息

我叫李明，現(xiàn)年42歲，漢族，身份證號(hào)碼戶(hù)籍所在地為北京市朝陽(yáng)區(qū)建國(guó)路88號(hào)。本人現(xiàn)居住于北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號(hào)，聯(lián)系電話本人是一名自由職業(yè)者，主要依靠承接設(shè)計(jì)項(xiàng)目獲取收入。近年來(lái)，由于全球經(jīng)濟(jì)形勢(shì)變化和個(gè)人業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整，我的收入來(lái)源穩(wěn)定性受到較大影響，家庭經(jīng)濟(jì)狀況趨于緊張。本人已婚，育有一子，妻子王芳從事行政工作，收入穩(wěn)定但不高。我們共同承擔(dān)著房貸、車(chē)貸以及孩子的教育開(kāi)支，家庭日常開(kāi)銷(xiāo)較為精打細(xì)算。本人健康狀況良好，但近半年來(lái)，因長(zhǎng)期伏案工作加之生活壓力，出現(xiàn)了一些身體不適，需要進(jìn)行系統(tǒng)的檢查和治療。本次申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助金，旨在緩解因本人突發(fā)疾病所產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費(fèi)用壓力，保障家庭的基本生活穩(wěn)定。

二、申請(qǐng)事項(xiàng)

根據(jù)本人實(shí)際情況，現(xiàn)正式向貴委員會(huì)提出醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)。本人于2023年5月初開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)低燒、咳嗽等癥狀，起初以為只是普通感冒，自行服用藥物治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。后經(jīng)朋友推薦，于2023年5月15日前往北京市海淀區(qū)醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)。醫(yī)院初步診斷為“肺炎伴細(xì)菌感染”，隨即收入院接受治療。經(jīng)過(guò)一周的抗生素治療和肺部護(hù)理，病情有所緩解，但醫(yī)生建議進(jìn)行進(jìn)一步的肺部CT掃描和血液檢查，以明確是否存在其他并發(fā)癥。然而，在檢查過(guò)程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)本人肺部存在一些異常陰影，建議進(jìn)行穿刺活檢以確定性質(zhì)。穿刺活檢結(jié)果顯示肺部存在早期肺癌病變。截至2023年6月20日，本人已在北京市腫瘤醫(yī)院接受兩次化療，并計(jì)劃下周進(jìn)行第三次化療。根據(jù)醫(yī)院的初步治療方案，后續(xù)還需要進(jìn)行多個(gè)周期的化療以及可能的眼科、聽(tīng)力科等輔助治療，預(yù)計(jì)總醫(yī)療費(fèi)用將高達(dá)約30萬(wàn)元人民幣。鑒于本人及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，如此巨額的醫(yī)療費(fèi)用令我倍感壓力。因此，我懇請(qǐng)貴委員會(huì)能夠考慮我的實(shí)際情況，批準(zhǔn)給予醫(yī)療補(bǔ)助金支持，用于支付我后續(xù)的化療及相關(guān)治療費(fèi)用。具體申請(qǐng)金額為人民幣20萬(wàn)元，用于覆蓋下一階段的治療支出。

三、事實(shí)與理由

（一）疾病情況及治療方案說(shuō)明

本人于2023年5月15日確診肺炎伴細(xì)菌感染，入院治療后病情得到初步控制。在治療過(guò)程中，通過(guò)CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部存在可疑病灶，經(jīng)穿刺活檢確診為早期肺癌。目前，已在北京市腫瘤醫(yī)院完成兩次化療，治療效果良好，腫瘤標(biāo)志物水平有所下降。醫(yī)生根據(jù)我的具體情況制定了詳細(xì)的治療方案，包括為期6個(gè)周期的標(biāo)準(zhǔn)化療，以及根據(jù)病情進(jìn)展可能需要的靶向治療或免疫治療。后續(xù)治療周期預(yù)計(jì)將在2023年下半年及2024年上半年完成。整個(gè)治療過(guò)程需要持續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用支持，包括化療藥物費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)等。根據(jù)醫(yī)院的費(fèi)用清單，剩余治療費(fèi)用預(yù)計(jì)為30萬(wàn)元人民幣。

（二）家庭經(jīng)濟(jì)狀況說(shuō)明

1.收入情況：本人作為自由職業(yè)者，收入具有不穩(wěn)定性。2022年收入約為12萬(wàn)元，2023年前半年因疾病影響，收入大幅減少至不足3萬(wàn)元。本年度預(yù)計(jì)總收入難以達(dá)到15萬(wàn)元，遠(yuǎn)低于往年水平。家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源依靠本人及妻子王芳的收入，夫妻二人年收入合計(jì)約18萬(wàn)元，但除去房貸（月均8000元）、車(chē)貸（月均3000元）、孩子教育支出（月均5000元）以及其他日常生活開(kāi)銷(xiāo)后，家庭可支配資金有限。

2.資產(chǎn)情況：家庭名下?lián)碛幸惶孜挥诔?yáng)區(qū)的房產(chǎn)，已抵押貸款80萬(wàn)元；一輛普通代步車(chē)，貸款余額20萬(wàn)元；銀行存款約5萬(wàn)元，其中3萬(wàn)元為應(yīng)急備用金?？紤]到醫(yī)療需求，不宜輕易變賣(mài)房產(chǎn)或車(chē)輛。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)情況：本人及家人均已參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳納部分約為年收入的10%，單位繳納部分由本人所在項(xiàng)目合作單位承擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例為70%，但存在起付線（年累計(jì)1.5萬(wàn)元）和封頂線（年累計(jì)17萬(wàn)元）限制。本次治療預(yù)計(jì)費(fèi)用30萬(wàn)元，扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人仍需承擔(dān)約9萬(wàn)元費(fèi)用。此外，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分需要本人先行墊付后才能報(bào)銷(xiāo)，現(xiàn)金流壓力較大。

（三）申請(qǐng)理由說(shuō)明

1.醫(yī)療救助的迫切性：本人所患肺癌屬于早期，通過(guò)規(guī)范治療有較大機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)臨床治愈或長(zhǎng)期穩(wěn)定。但高昂的治療費(fèi)用已成為家庭難以承受的負(fù)擔(dān)。若不及時(shí)獲得醫(yī)療救助，可能因資金問(wèn)題延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情惡化，不僅治療效果會(huì)大打折扣，后續(xù)治療費(fèi)用可能進(jìn)一步增加。同時(shí)，治療延誤也將嚴(yán)重影響家庭正常生活秩序，甚至可能導(dǎo)致家庭破裂。

2.社會(huì)責(zé)任與個(gè)人貢獻(xiàn)：本人自參加工作以來(lái)，一直保持著良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神。作為自由職業(yè)者，我積極參與社會(huì)公益活動(dòng)，曾多次為貧困地區(qū)兒童捐款捐物。在健康時(shí)，也樂(lè)于幫助身邊有需要的人。如今自身遭遇疾病，亟需社會(huì)給予幫助，以渡過(guò)難關(guān)。我相信，我的申請(qǐng)并非單純?yōu)榱藗€(gè)人利益，更是希望通過(guò)個(gè)人遭遇引發(fā)社會(huì)對(duì)醫(yī)療救助問(wèn)題的關(guān)注，促進(jìn)醫(yī)療保障體系的完善。

3.對(duì)醫(yī)療救助政策的理解與認(rèn)同：我深知醫(yī)療救助政策是國(guó)家對(duì)困難群體的重要保障措施，體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性和人道主義精神。我本人及家人始終擁護(hù)的領(lǐng)導(dǎo)，積極踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀。此次申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助金，完全符合政策規(guī)定，我承諾將嚴(yán)格遵守相關(guān)要求，確保補(bǔ)助資金用于治療本人疾病，絕不用于其他用途。同時(shí)，若此次申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)，我將在康復(fù)后積極參與社會(huì)公益活動(dòng)，回饋社會(huì)關(guān)愛(ài)。

四、落款

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：李明

（單位蓋章：無(wú)）

2023年7月8日

申請(qǐng)書(shū)三：

一、稱(chēng)謂

尊敬的醫(yī)療保障局領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請(qǐng)事項(xiàng)與理由

（一）申請(qǐng)事項(xiàng)

我是張華，身份證號(hào)碼現(xiàn)居住在江蘇省南京市鼓樓區(qū)中山北路123號(hào)，聯(lián)系電話我此次向貴局鄭重申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助金，用于支付我在南京市第一人民醫(yī)院治療“慢性腎功能衰竭，尿毒癥期”所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)院的診斷證明和費(fèi)用清單，我目前需要進(jìn)行規(guī)律性血液透析治療，并輔以相應(yīng)的藥物治療和并發(fā)癥管理。預(yù)計(jì)每年所需的醫(yī)療費(fèi)用約為人民幣15萬(wàn)元，其中包括血液透析費(fèi)、透析藥品費(fèi)、抗凝藥物費(fèi)、腎穿刺活檢費(fèi)、定期復(fù)查費(fèi)以及其他相關(guān)治療費(fèi)用。由于本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難，難以承擔(dān)如此高額的醫(yī)療開(kāi)支，特此申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助，以緩解家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，保障我能夠持續(xù)接受規(guī)范治療，維持基本的生命質(zhì)量。

（二）申請(qǐng)理由

1.疾病情況及治療必要性

我于2018年開(kāi)始出現(xiàn)間斷性水腫、乏力等癥狀，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，但未引起足夠重視。直到2020年因體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐顯著升高，才確診為“慢性腎功能衰竭，尿毒癥期”。此后，我一直在南京市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科接受治療。2020年5月至2021年3月期間，我進(jìn)行了多次腎穿刺活檢，以明確腎臟病理類(lèi)型，為后續(xù)治療方案提供依據(jù)。確診后，醫(yī)生建議立即開(kāi)始規(guī)律性血液透析治療，以替代腎臟功能，維持體內(nèi)代謝平衡。目前，我已堅(jiān)持每周進(jìn)行2次血液透析治療，每次約4小時(shí)。血液透析是維持我生命的重要手段，但長(zhǎng)期堅(jiān)持透析會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如高血壓、貧血、骨病、心血管疾病等，需要定期進(jìn)行藥物干預(yù)和專(zhuān)科會(huì)診。此外，由于我長(zhǎng)期處于尿毒癥狀態(tài)，需要定期進(jìn)行血液凈化相關(guān)的感染防控措施，如乙肝、丙肝、HIV等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。治療方案還包括定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)狀況等指標(biāo)，并根據(jù)情況調(diào)整透析參數(shù)或藥物治療方案。可以說(shuō)，血液透析已經(jīng)成為我生命中不可或缺的一部分，任何中斷或不規(guī)范都會(huì)導(dǎo)致病情急劇惡化。

2.家庭經(jīng)濟(jì)狀況

我出生于1990年，籍貫江蘇省南通市，2008年大學(xué)畢業(yè)后留在了南京市工作?；榍芭c父母同住，婚后于2015年與妻子劉芳結(jié)婚，妻子現(xiàn)就職于一家事業(yè)單位，月收入約6000元。我們于2018年購(gòu)買(mǎi)了一套位于南京市鼓樓區(qū)的婚房，貸款尚未還清，月還款約8000元。我們育有一個(gè)女兒，現(xiàn)就讀于南京市某小學(xué)，教育開(kāi)支相對(duì)較大。家庭日常開(kāi)銷(xiāo)包括房貸、車(chē)貸（我于2020年購(gòu)買(mǎi)一輛二手車(chē)用于通勤，月還款3000元）、女兒教育費(fèi)（月均2000元）、日常生活費(fèi)（月均3000元）等，總計(jì)每月約2.2萬(wàn)元。我的收入來(lái)源主要依靠在一家IT公司擔(dān)任的系統(tǒng)工程師職位，月收入約8000元。然而，由于慢性腎病的影響，我自2020年起多次因病缺勤，且需要定期前往醫(yī)院復(fù)查治療，實(shí)際有效工作時(shí)間受到較大限制，年收入較此前有明顯下降。2022年全年收入約為8萬(wàn)元，2023年上半年因病情需要，僅能部分時(shí)間居家辦公，預(yù)計(jì)全年收入難以超過(guò)10萬(wàn)元。家庭銀行存款已因我的疾病治療支出和日常開(kāi)銷(xiāo)消耗殆盡，目前幾乎無(wú)任何儲(chǔ)蓄。妻子雖收入穩(wěn)定，但需兼顧家庭與工作，難以有更多精力或財(cái)力支持我的長(zhǎng)期治療。父母年事已高，身體也不佳，無(wú)經(jīng)濟(jì)能力提供幫助。因此，我家庭的經(jīng)濟(jì)狀況已陷入極度困境，完全無(wú)法負(fù)擔(dān)我每年高達(dá)15萬(wàn)元的治療費(fèi)用。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)及報(bào)銷(xiāo)情況

我與妻子及女兒均參加了南京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），醫(yī)保繳納由我單位及個(gè)人按比例承擔(dān)。根據(jù)醫(yī)保政策，門(mén)診及住院費(fèi)用達(dá)到一定起付線后可按比例報(bào)銷(xiāo)，年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)最高限額為17萬(wàn)元。然而，對(duì)于慢性腎病患者而言，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的覆蓋范圍有限。血液透析本身的基礎(chǔ)費(fèi)用中，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例約為50%-60%，但存在每次治療費(fèi)用的封頂限制，且每次治療費(fèi)用中只有一部分符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄。透析藥品如肝素鈉、碳酸氫鈉等，部分納入醫(yī)保目錄，部分需自費(fèi)。抗凝藥物、腎穿刺活檢耗材、定期復(fù)查的檢驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)等，報(bào)銷(xiāo)比例同樣有限。更為關(guān)鍵的是，尿毒癥并發(fā)癥的治療費(fèi)用，如腎性高血壓的藥物控制、腎性貧血的促紅細(xì)胞生成素注射、腎性骨病的藥物治療等，很多藥物和檢查項(xiàng)目不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)或報(bào)銷(xiāo)比例極低。以我目前的治療為例，每月基礎(chǔ)的血液透析費(fèi)用約3000元，醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)約1500-1800元，個(gè)人需自付約1200-1500元。此外，每月需服用恩格列凈、卡托普利、螺內(nèi)酯等降糖、降壓、保腎藥物，費(fèi)用約800元，其中恩格列凈和螺內(nèi)酯需自費(fèi)。每年需要進(jìn)行2-3次腎穿刺活檢，每次費(fèi)用約2000元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)約70%，自費(fèi)約600-800元。每年的血液凈化相關(guān)感染監(jiān)測(cè)費(fèi)用約1500元，基本自費(fèi)。其他并發(fā)癥的藥物和檢查費(fèi)用，每年累計(jì)約20000元，自費(fèi)比例超過(guò)70%。綜合計(jì)算，即使有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，我個(gè)人每年仍需承擔(dān)約9-10萬(wàn)元的治療費(fèi)用，這與我家庭的年收