糖尿病臨床分級(jí)與診療指南2023引言糖尿病作為一種日益普遍的慢性代謝性疾病，其高患病率、高致殘率及高醫(yī)療負(fù)擔(dān)已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)、分型與管理策略亦在持續(xù)演進(jìn)。為進(jìn)一步規(guī)范臨床實(shí)踐，優(yōu)化患者預(yù)后，本指南基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合當(dāng)前臨床實(shí)踐需求，對(duì)糖尿病的臨床分級(jí)與診療策略進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為臨床醫(yī)師提供兼具科學(xué)性與實(shí)用性的指導(dǎo)框架。本指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化綜合管理，注重預(yù)防、早期診斷、規(guī)范治療及長(zhǎng)期隨訪，以期延緩疾病進(jìn)展，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量。一、糖尿病的定義與分型1.1定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等多組織器官的慢性損害、功能障礙和衰竭。1.2分型目前國(guó)際通用的糖尿病分型仍基于病因?qū)W特征，主要分為以下幾類：*1型糖尿?。═1DM）：因自身免疫機(jī)制或特發(fā)性原因?qū)е乱葝uβ細(xì)胞功能衰竭，胰島素絕對(duì)缺乏。多見(jiàn)于青少年，但也可發(fā)生于任何年齡。起病較急，癥狀明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒，需終身依賴胰島素治療。*2型糖尿?。═2DM）：最常見(jiàn)類型，占糖尿病患者絕大多數(shù)。其發(fā)病機(jī)制涉及胰島素抵抗和進(jìn)行性胰島β細(xì)胞功能缺陷。起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，早期可無(wú)明顯癥狀，常與肥胖、不健康生活方式、遺傳因素密切相關(guān)。*特殊類型糖尿?。喊ㄒ幌盗胁∫蛎鞔_的糖尿病，如胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)品所致糖尿病等。*妊娠糖尿?。℅DM）：指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，不包括妊娠前已診斷的糖尿病患者。二、糖尿病臨床分級(jí)糖尿病的臨床分級(jí)旨在更精準(zhǔn)地評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，從而指導(dǎo)個(gè)體化治療策略的制定。本指南推薦結(jié)合血糖控制水平、胰島功能狀態(tài)、并發(fā)癥情況及合并癥等多維度進(jìn)行綜合分級(jí)。2.1基于血糖控制狀態(tài)的分級(jí)*血糖控制理想：糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)到個(gè)體化目標(biāo)值且無(wú)低血糖事件。*血糖控制良好：HbA1c略高于目標(biāo)值，但仍在可接受范圍，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。*血糖控制不佳：HbA1c顯著高于目標(biāo)值，或血糖波動(dòng)大，反復(fù)出現(xiàn)高血糖。*嚴(yán)重高血糖狀態(tài)：持續(xù)顯著高血糖，伴或不伴酮癥/酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等急性并發(fā)癥。2.2基于疾病進(jìn)展與并發(fā)癥的分級(jí)（主要適用于T2DM）*糖尿病前期：血糖水平高于正常，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括空腹血糖受損（IFG）和/或糖耐量減低（IGT）。此階段是干預(yù)的重要窗口期。*糖尿病期（無(wú)并發(fā)癥或輕度并發(fā)癥）：已確診糖尿病，血糖水平升高，但尚無(wú)明顯靶器官損害或僅有輕微、非進(jìn)展性并發(fā)癥，胰島功能尚存一定儲(chǔ)備。*糖尿病期（中度并發(fā)癥）：出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)明確的糖尿病慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎?、笃凇⑻悄虿∫暰W(wǎng)膜病變非增殖期、周圍神經(jīng)病變癥狀明顯等），但尚未顯著影響日常生活能力或預(yù)期壽命，需加強(qiáng)并發(fā)癥管理。*糖尿病期（重度并發(fā)癥或合并癥）：存在嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（如腎衰竭需透析、失明、嚴(yán)重足病、心腦血管嚴(yán)重病變等），或合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全，顯著影響生活質(zhì)量及預(yù)期壽命，治療復(fù)雜，需多學(xué)科協(xié)作。三、糖尿病診療指南核心策略糖尿病的治療目標(biāo)是預(yù)防和延緩并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。治療應(yīng)遵循早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則。3.1以患者為中心的個(gè)體化綜合管理綜合管理包括血糖、血壓、血脂、體重等多重危險(xiǎn)因素的控制，以及生活方式干預(yù)、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)、健康教育和心理支持。治療方案的制定需考慮患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥情況、經(jīng)濟(jì)條件、個(gè)人意愿及治療依從性等因素。3.2生活方式干預(yù)——基礎(chǔ)治療措施生活方式干預(yù)應(yīng)貫穿糖尿病管理的始終，是所有類型糖尿病及糖尿病前期的基礎(chǔ)治療。*醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）：目標(biāo)是維持合理體重，提供均衡營(yíng)養(yǎng)，幫助控制血糖、血脂和血壓。強(qiáng)調(diào)控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，增加膳食纖維攝入，選擇低升糖指數(shù)食物，規(guī)律進(jìn)餐。*規(guī)律運(yùn)動(dòng)：建議每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、騎自行車、游泳等，可適當(dāng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，并注意運(yùn)動(dòng)中的血糖監(jiān)測(cè)和安全。*戒煙限酒：吸煙是糖尿病大血管病變的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)嚴(yán)格戒煙。限制飲酒量，避免空腹飲酒。*體重管理：對(duì)于超重或肥胖的T2DM患者，減輕體重可顯著改善胰島素抵抗和血糖控制。3.3血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化設(shè)定，避免過(guò)度嚴(yán)格控制導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。*一般成人患者：HbA1c通常控制在7%以下；空腹或餐前血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖控制在<10.0mmol/L。*特殊人群：*老年患者、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著并發(fā)癥或合并癥者，可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)。*妊娠期糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格，以降低母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。*兒童青少年患者，需兼顧血糖控制與生長(zhǎng)發(fā)育需求。3.4藥物治療原則與選擇在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上血糖仍未達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)藥物治療。*口服降糖藥物：常用藥物類別包括二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑等。各類藥物作用機(jī)制不同，需根據(jù)患者具體情況選擇單藥或聯(lián)合用藥。二甲雙胍通常作為T2DM患者的一線用藥，若無(wú)禁忌證應(yīng)長(zhǎng)期保留。*注射制劑：包括胰島素和胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。胰島素是控制高血糖的重要手段，適用于T1DM、T2DM胰島功能明顯減退或口服藥療效不佳、糖尿病急性并發(fā)癥、妊娠期等情況。GLP-1受體激動(dòng)劑兼具降糖、減重及潛在的心血管保護(hù)作用。*藥物選擇策略：應(yīng)綜合考慮藥物療效、安全性（如低血糖風(fēng)險(xiǎn)、體重影響、肝腎毒性等）、患者耐受性、并發(fā)癥情況（如合并ASCVD或CKD時(shí)優(yōu)先考慮有循證證據(jù)的SGLT2i或GLP-1RA）、經(jīng)濟(jì)因素等。優(yōu)先選擇具有心血管和/或腎臟保護(hù)證據(jù)的藥物。3.5并發(fā)癥的篩查與防治糖尿病慢性并發(fā)癥是導(dǎo)致患者致殘致死的主要原因，早期篩查、早期診斷和早期干預(yù)至關(guān)重要。*糖尿病腎病：定期監(jiān)測(cè)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）?？刂蒲恰⒀獕海▋?yōu)選ACEI或ARB類藥物）、減少蛋白尿是關(guān)鍵。*糖尿病視網(wǎng)膜病變：定期進(jìn)行眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可延緩視力喪失。良好的血糖、血壓控制是基礎(chǔ)，必要時(shí)行激光或手術(shù)治療。*糖尿病神經(jīng)病變：包括周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。定期篩查，早期識(shí)別癥狀?？刂蒲鞘歉荆蓱?yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物緩解癥狀。*糖尿病足?。菏菄?yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，預(yù)防重于治療。應(yīng)加強(qiáng)足部日常護(hù)理教育，定期足部檢查，及時(shí)處理足部畸形、外傷、感染等問(wèn)題，多學(xué)科協(xié)作處理復(fù)雜足病。*心血管疾?。菏荰2DM患者的首要死亡原因。嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，抗血小板治療（如阿司匹林），戒煙等綜合措施可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。3.6合并癥管理糖尿病患者常合并高血壓、血脂異常、肥胖、高尿酸血癥等多種代謝異常及其他疾病，需同時(shí)積極管理，綜合控制多重危險(xiǎn)因素。3.7糖尿病教育與自我管理支持糖尿病教育是提高患者自我管理能力、改善預(yù)后的重要措施。應(yīng)幫助患者掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)血糖自我監(jiān)測(cè)、胰島素注射、飲食控制、運(yùn)動(dòng)安排及低血糖等急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理。鼓勵(lì)患者參與疾病管理決策，提高治療依從性。四、特殊人群的糖尿病管理要點(diǎn)*老年糖尿病：強(qiáng)調(diào)安全性優(yōu)先，避免低血糖，簡(jiǎn)化治療方案，關(guān)注生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。*兒童青少年糖尿?。篢1DM居多，需家長(zhǎng)積極參與，兼顧血糖控制與生長(zhǎng)發(fā)育，關(guān)注心理問(wèn)題。*妊娠期糖尿病與糖尿病合并妊娠：需多學(xué)科協(xié)作，嚴(yán)格血糖管理，加強(qiáng)母嬰監(jiān)測(cè)，確保妊娠安全。*糖尿病合并慢性腎臟病：注意藥物選擇和劑量調(diào)整，優(yōu)先選擇腎臟安全性高或有腎臟保護(hù)作用的降糖藥。*糖尿病合并心血管疾?。壕C合評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇有心血管保護(hù)證據(jù)的降糖藥物，優(yōu)化抗血小板、調(diào)脂、降壓治療。五、結(jié)語(yǔ)與展望糖尿病的管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的系統(tǒng)工