醫(yī)院病歷管理規(guī)范流程實(shí)例前言病歷作為醫(yī)療行為的原始記錄，既是臨床診療決策的依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)患糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的核心載體。規(guī)范病歷管理流程，不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化運(yùn)營的基礎(chǔ)，更是保障醫(yī)療安全與患者權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合某三甲醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)，從病歷形成、質(zhì)控流轉(zhuǎn)、歸檔保管到查閱利用的全生命周期角度，梳理一套可落地的規(guī)范流程實(shí)例，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考。一、病歷形成階段：從源頭把控質(zhì)量與時(shí)效性病歷的規(guī)范化始于臨床記錄的“第一筆”。在患者入院至出院的全流程中，需通過制度約束與系統(tǒng)支持，確保記錄的真實(shí)性、完整性與及時(shí)性。1.1入院信息采集與初始記錄規(guī)范患者基本信息錄入：由接診護(hù)士通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）完成患者身份核驗(yàn)，錄入姓名、性別、聯(lián)系方式等基礎(chǔ)信息，同時(shí)關(guān)聯(lián)醫(yī)保/就診卡號(hào)，確?！叭恕⒖?、系統(tǒng)”信息一致。首次病程記錄要求：經(jīng)治醫(yī)師需在患者入院后規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄，內(nèi)容需包含病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃，其中“診療計(jì)劃”需明確檢查項(xiàng)目、治療方案及病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)，避免模糊表述。1.2病程記錄與醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)日常病程記錄：對(duì)病情穩(wěn)定患者至少每3日記錄1次，病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄，重點(diǎn)描述癥狀體征變化、檢查結(jié)果分析、治療調(diào)整依據(jù)及醫(yī)患溝通內(nèi)容。例如，術(shù)后患者需記錄切口愈合情況、引流液性質(zhì)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等細(xì)節(jié)。特殊文書管理：手術(shù)記錄需由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容需涵蓋手術(shù)名稱、方式、步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、出血量、縫線型號(hào)等；輸血記錄需詳細(xì)標(biāo)注血型、血量、輸注時(shí)間及不良反應(yīng)觀察結(jié)果，并有雙人核對(duì)簽名。二、病歷質(zhì)控與流轉(zhuǎn)：多環(huán)節(jié)聯(lián)動(dòng)的質(zhì)量管理閉環(huán)病歷形成后，需通過科室自查、院級(jí)質(zhì)控、病案科審核三級(jí)管控，確保文書質(zhì)量達(dá)標(biāo)后進(jìn)入歸檔流程。2.1科室內(nèi)部質(zhì)控：臨床一線的自我把關(guān)主治醫(yī)師初審：每日對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審閱，重點(diǎn)檢查診斷邏輯、治療合理性、記錄完整性，對(duì)存在問題的文書批注修改意見，并督促24小時(shí)內(nèi)整改?？剖屹|(zhì)控小組抽查：每周隨機(jī)抽取3-5份在架病歷，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問題（如病程記錄不及時(shí)、醫(yī)囑與記錄不符）進(jìn)行科室內(nèi)部通報(bào)。2.2院級(jí)質(zhì)控與病案科審核：標(biāo)準(zhǔn)化與合規(guī)性校驗(yàn)電子病歷系統(tǒng)智能質(zhì)控：通過系統(tǒng)預(yù)設(shè)規(guī)則（如記錄時(shí)限預(yù)警、關(guān)鍵信息缺失提示）實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷書寫質(zhì)量，對(duì)超時(shí)未完成的文書自動(dòng)向醫(yī)師發(fā)送提醒。病案科終末審核：患者出院后，病案科專職審核員對(duì)病歷進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，包括首頁信息準(zhǔn)確性、診斷編碼規(guī)范性（ICD-10）、知情同意書完整性等，審核通過后生成病案號(hào)，未通過病歷返回科室限期修改。2.3病歷流轉(zhuǎn)交接：無縫銜接的物流管理在架病歷管理：科室指定專人負(fù)責(zé)病歷存放，使用帶鎖病歷車，每日下班前核對(duì)在架病歷數(shù)量與患者在位情況，防止遺失或錯(cuò)放。出院病歷交接：護(hù)士將出院患者病歷整理后，通過院內(nèi)物流系統(tǒng)移交病案科，雙方簽署交接登記本，明確責(zé)任邊界。三、病歷歸檔與保管：安全存儲(chǔ)與長期管理歸檔是病歷管理的“終點(diǎn)”，也是后續(xù)利用的“起點(diǎn)”。需建立科學(xué)的分類存儲(chǔ)體系，兼顧安全性與可及性。3.1紙質(zhì)病歷歸檔流程整理裝訂：病案科將審核通過的病歷按“入院記錄-病程記錄-檢查報(bào)告-醫(yī)囑單-護(hù)理記錄”順序整理，使用統(tǒng)一規(guī)格的裝訂夾封裝，封面標(biāo)注病案號(hào)、患者姓名、出院日期。分類存放：按年度、科室、疾病大類分區(qū)存放于病案庫房，貨架編號(hào)與病案號(hào)對(duì)應(yīng)，通過電子臺(tái)賬記錄存放位置，便于快速定位。3.2電子病歷歸檔與備份系統(tǒng)歸檔：患者出院后，電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)完成文書歸檔，設(shè)置修改權(quán)限鎖定，僅允許質(zhì)控人員通過特殊流程進(jìn)行更正。數(shù)據(jù)備份：采用“本地服務(wù)器+云端存儲(chǔ)”雙備份模式，每日凌晨自動(dòng)備份電子病歷數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保數(shù)據(jù)安全性。3.3保管環(huán)境與期限庫房管理：保持病案庫房溫度18-22℃、濕度45%-60%，配備防火、防蟲、防潮設(shè)施，非授權(quán)人員不得進(jìn)入。保存期限：普通患者病歷保存15年，未成年人病歷保存至成年后30年，重要教學(xué)病例、科研病例永久保存。四、病歷查閱與利用：規(guī)范授權(quán)與隱私保護(hù)病歷查閱需在滿足臨床、教學(xué)、科研需求的同時(shí)，嚴(yán)格遵守《病歷管理規(guī)定》與隱私保護(hù)法規(guī)，杜絕信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。4.1查閱權(quán)限與流程臨床查閱：經(jīng)治醫(yī)師因診療需要可直接通過HIS系統(tǒng)查閱本科室患者病歷；跨科室查閱需經(jīng)對(duì)方科室主任同意，并記錄查閱目的?？蒲薪虒W(xué)查閱：需提交《病歷查閱申請(qǐng)表》，注明研究課題名稱、所需病歷范圍，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，由病案科提供脫敏處理后的病歷數(shù)據(jù)（隱去患者姓名、身份證號(hào)等隱私信息）。4.2借閱管理與歸還紙質(zhì)病歷借閱：僅限院內(nèi)科室借閱，借閱人需持工作證登記，借閱期限不超過7個(gè)工作日，如需續(xù)借需重新申請(qǐng)；借閱期間不得涂改、勾畫、抽取頁張。電子病歷調(diào)閱：系統(tǒng)自動(dòng)記錄查閱日志，包括查閱人、時(shí)間、操作內(nèi)容，日志保存至少3年，便于追溯管理。4.3隱私保護(hù)措施權(quán)限分級(jí)：根據(jù)崗位設(shè)置不同查閱權(quán)限，例如實(shí)習(xí)醫(yī)師僅可查看本科室非隱私病歷摘要，主任醫(yī)師可查看全院完整病歷。數(shù)據(jù)脫敏：對(duì)外提供病歷用于科研時(shí)，需去除患者標(biāo)識(shí)符（如姓名、住院號(hào)），僅保留疾病診斷、治療方案等醫(yī)學(xué)信息。結(jié)語病歷管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的集中體現(xiàn)，其規(guī)范流程的落地需要“制度-系統(tǒng)-人”三方協(xié)同：通過制度明確標(biāo)準(zhǔn)，通過信息系統(tǒng)固化流程，通過人員培訓(xùn)提升執(zhí)行意識(shí)。隨著電子病歷系統(tǒng)的普及與智慧醫(yī)院建設(shè)的推進(jìn)，未