腦梗死2025診療指南腦梗死的定義與流行病學(xué)腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是腦血管病中最常見的類型，約占全部急性腦血管病的70%。全球范圍內(nèi)，腦梗死的發(fā)病率呈上升趨勢，尤其在發(fā)展中國家更為明顯。它是導(dǎo)致成年人殘疾和死亡的主要原因之一。在我國，腦梗死的發(fā)病率、死亡率和致殘率均較高，且具有高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。每年新發(fā)腦梗死病例約200萬，死亡病例約150萬。病因與發(fā)病機(jī)制病因1.大動脈粥樣硬化：是腦梗死最常見的病因，主要累及頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、基底動脈等大血管。動脈粥樣硬化斑塊可導(dǎo)致血管狹窄、血栓形成，進(jìn)而阻塞血管，引起腦組織缺血缺氧。2.心源性栓塞：心臟來源的栓子脫落，隨血流進(jìn)入腦動脈，阻塞血管，導(dǎo)致腦梗死。常見的病因包括心房顫動、心臟瓣膜病、心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎等。3.小動脈閉塞：主要是由于高血壓等原因?qū)е滦用}玻璃樣變、纖維素樣壞死，引起血管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧。常見于基底節(jié)、丘腦、腦橋等部位。4.其他病因：包括血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缪“逶龆喟Y、紅細(xì)胞增多癥等）、血管炎、夾層動脈瘤、煙霧病等。5.不明原因：經(jīng)過詳細(xì)的檢查，仍不能明確病因的腦梗死。發(fā)病機(jī)制1.血栓形成：在動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷，血小板黏附、聚集，形成血栓，阻塞血管。2.栓塞：心臟或其他部位的栓子脫落，隨血流進(jìn)入腦動脈，阻塞血管。3.血流動力學(xué)改變：當(dāng)血壓過低、心輸出量減少等情況下，可導(dǎo)致腦灌注不足，引起腦組織缺血缺氧。4.腦血管痙攣：某些因素（如蛛網(wǎng)膜下腔出血）可導(dǎo)致腦血管痙攣，使血管管腔狹窄，血流減少，引起腦組織缺血缺氧。臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)腦梗死好發(fā)于中老年人，常在安靜或睡眠中起病，部分患者可有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）前驅(qū)癥狀，如肢體無力、麻木、眩暈等。臨床類型1.完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重、較完全，常于數(shù)小時內(nèi)（<6小時）達(dá)到高峰。2.進(jìn)展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)時間不超過3周，可完全恢復(fù)。不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死-大腦中動脈閉塞：最為常見。主干閉塞可導(dǎo)致三偏癥狀，即對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。皮質(zhì)支閉塞可出現(xiàn)對側(cè)偏癱及偏身感覺障礙，以面部及上肢為重，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。深穿支閉塞可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，一般無感覺障礙及偏盲。-大腦前動脈閉塞：近段阻塞時可因前交通動脈側(cè)支循環(huán)良好而無癥狀。遠(yuǎn)段閉塞時，可出現(xiàn)對側(cè)下肢運(yùn)動及感覺障礙，可伴有小便失禁，面部及上肢癥狀較輕。雙側(cè)大腦前動脈閉塞時，可出現(xiàn)精神癥狀、雙側(cè)下肢癱瘓等。2.椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死-椎動脈閉塞：若兩側(cè)椎動脈粗細(xì)差別不大，當(dāng)一側(cè)椎動脈閉塞時，可通過對側(cè)椎動脈代償，不出現(xiàn)癥狀。若一側(cè)椎動脈細(xì)小，主要供血依靠另一側(cè)椎動脈時，該側(cè)椎動脈閉塞可導(dǎo)致腦干、小腦等部位缺血，出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。-基底動脈閉塞：主干閉塞可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦干損害，出現(xiàn)昏迷、四肢癱、瞳孔縮小、高熱等，常迅速死亡?；讋用}分支閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)部位的梗死，出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，如腦橋梗死可出現(xiàn)閉鎖綜合征，患者意識清楚，但四肢癱、不能言語、僅能以眼球運(yùn)動示意。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)、凝血功能：了解患者的血液基本情況，排除血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腦梗死。2.血糖、血脂、肝腎功能：評估患者的代謝狀態(tài)，了解是否存在糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。3.心肌損傷標(biāo)志物：排除心肌梗死等心源性疾病。4.同型半胱氨酸：檢測同型半胱氨酸水平，了解是否存在高同型半胱氨酸血癥，該因素與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。影像學(xué)檢查1.頭顱CT：是診斷腦梗死最常用的檢查方法，發(fā)病后24小時內(nèi)一般無明顯異常，24小時后可出現(xiàn)低密度灶。對于早期腦出血的鑒別診斷具有重要價(jià)值。2.頭顱MRI：對腦梗死的診斷更為敏感，尤其是在發(fā)病早期（數(shù)小時內(nèi)）即可發(fā)現(xiàn)病灶，對腦干、小腦等部位的梗死診斷優(yōu)于CT。3.腦血管造影（DSA）：是診斷腦血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示腦血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況，對于明確腦梗死的病因（如血管狹窄、閉塞、動脈瘤等）具有重要意義，但屬于有創(chuàng)檢查，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。4.頸部血管超聲：可檢測頸部血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況，了解是否存在頸動脈粥樣硬化斑塊、血管狹窄等病變。5.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：可檢測顱內(nèi)血管的血流情況，了解是否存在血管狹窄、痙攣等病變。診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，一般可以做出診斷。對于急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，且持續(xù)24小時以上，頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的梗死灶，即可診斷為腦梗死。鑒別診斷1.腦出血：起病更急，常有頭痛、嘔吐、血壓升高等癥狀，頭顱CT可見高密度灶。2.腦腫瘤：起病相對緩慢，可伴有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀，頭顱CT或MRI可發(fā)現(xiàn)占位性病變。3.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀持續(xù)時間短，一般不超過24小時，且不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，頭顱CT或MRI無梗死灶。4.其他：還需與低血糖、癲癇等疾病相鑒別。治療一般治療1.臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。2.監(jiān)測生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，維持生命體征穩(wěn)定。3.控制血壓：對于急性腦梗死患者，一般不主張急于降壓，除非血壓過高（收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg），可在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)降壓。4.控制血糖：對于血糖升高的患者，應(yīng)給予降糖治療，使血糖維持在正常范圍。5.維持水電解質(zhì)平衡：根據(jù)患者的出入量及電解質(zhì)情況，合理補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。6.防治并發(fā)癥：如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成等。特異性治療1.靜脈溶栓治療-適應(yīng)證：發(fā)病4.5小時內(nèi)的缺血性腦卒中患者，年齡18-80歲，符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證者，可給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療；發(fā)病6小時內(nèi)的患者，可給予尿激酶靜脈溶栓治療。-禁忌證：有出血傾向、近3個月內(nèi)有重大手術(shù)或創(chuàng)傷史、血壓過高、血糖異常等。-溶栓治療的并發(fā)癥：主要是出血，包括顱內(nèi)出血和全身出血。2.血管內(nèi)介入治療-動脈溶栓：對于發(fā)病6小時內(nèi)的大腦中動脈閉塞患者，可考慮動脈溶栓治療。-機(jī)械取栓：對于大血管閉塞的急性腦梗死患者，發(fā)病6-24小時內(nèi)，符合適應(yīng)證者，可進(jìn)行機(jī)械取栓治療。3.抗血小板治療對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的患者，應(yīng)在發(fā)病后24小時內(nèi)給予阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物治療，以防止血栓進(jìn)一步形成。4.抗凝治療對于心源性栓塞患者，如心房顫動伴腦梗死，可在發(fā)病后2-3周給予華法林等抗凝藥物治療，以預(yù)防再栓塞。但抗凝治療有出血風(fēng)險(xiǎn)，需要密切監(jiān)測凝血功能。5.神經(jīng)保護(hù)治療可給予依達(dá)拉奉、胞磷膽堿等神經(jīng)保護(hù)藥物，以減輕腦組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。6.康復(fù)治療早期康復(fù)治療對于腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要。應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體運(yùn)動、語言、吞咽等功能的訓(xùn)練。預(yù)防一級預(yù)防針對具有腦梗死危險(xiǎn)因素但尚未發(fā)生腦梗死的人群，采取措施控制危險(xiǎn)因素，如控制高血壓、糖尿病、高脂血癥，戒煙限酒，合理飲食，適量運(yùn)動等。二級預(yù)防對于已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者，采取措施預(yù)防復(fù)發(fā)。包括繼續(xù)控制危險(xiǎn)因素，長期服用抗血小板藥物或抗凝藥物，定期進(jìn)行復(fù)查等。預(yù)后腦梗死的預(yù)后與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、梗死部位、梗死面積、治療時機(jī)及康復(fù)情況等因素