2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）模擬考試題庫(kù)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.就醫(yī)時(shí)，若需在參保地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院報(bào)銷，通常需要先辦理什么手續(xù)？()A.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移B.異地就醫(yī)備案C.特殊門診申請(qǐng)D.報(bào)銷資格認(rèn)定2.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保報(bào)銷通常需要提供的材料？()A.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單B.患者本人身份證復(fù)印件C.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療證明D.醫(yī)保結(jié)算發(fā)票原件3.某參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生門診費(fèi)用，屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的部分，若使用個(gè)人賬戶支付，下列說法正確的是？()A.個(gè)人賬戶余額不足不能支付B.只能支付符合統(tǒng)籌基金支付范圍的部分C.個(gè)人賬戶資金自動(dòng)劃扣，無需本人操作D.支付額度受到年度起付線限制4.醫(yī)保報(bào)銷通常遵循“先支付后報(bào)銷”的原則，這意味著什么？()A.患者必須先全額墊付所有醫(yī)療費(fèi)用B.患者需要先自行支付起付線以下的部分C.醫(yī)院必須先與醫(yī)保部門結(jié)算，患者無需墊付D.報(bào)銷流程在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生前完成5.參保人員因病在門診就診發(fā)生的符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，其報(bào)銷比例和額度通常與以下哪個(gè)因素直接相關(guān)？()A.就診醫(yī)院等級(jí)B.使用的藥品是否為醫(yī)保目錄內(nèi)C.患者的年齡D.以上都是6.醫(yī)保報(bào)銷過程中，概念“起付線”指的是什么？()A.每年報(bào)銷費(fèi)用的最高限額B.報(bào)銷前個(gè)人需要自行承擔(dān)的費(fèi)用額度C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.報(bào)銷手續(xù)的辦理地點(diǎn)7.對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，以下哪項(xiàng)表述是正確的？()A.所有住院費(fèi)用都能100%報(bào)銷B.醫(yī)保目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目不予報(bào)銷C.報(bào)銷比例與個(gè)人收入水平掛鉤D.異地就醫(yī)的報(bào)銷比例一定低于本地就醫(yī)8.參保人員辦理醫(yī)保門診慢性病、特殊病報(bào)銷，通常需要滿足什么條件？()A.持有診斷證明即可B.必須選擇指定藥店購(gòu)藥C.需要符合醫(yī)保規(guī)定的病種范圍并辦理相關(guān)手續(xù)D.報(bào)銷費(fèi)用不受起付線限制9.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品或醫(yī)療器械，需要滿足什么條件才能按規(guī)定報(bào)銷？()A.僅需是醫(yī)保定點(diǎn)單位即可B.必須是醫(yī)院藥房的一部分C.需要銷售符合醫(yī)保目錄的藥品或醫(yī)療器械，并遵循相關(guān)管理規(guī)定D.患者無需處方即可購(gòu)買所有藥品10.報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)過醫(yī)保部門審核后，若屬于應(yīng)報(bào)銷部分，通常會(huì)以什么方式支付給患者或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？()A.醫(yī)保部門直接將款項(xiàng)支付給患者B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免相應(yīng)費(fèi)用C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后，定期與醫(yī)保部門結(jié)算D.患者自行前往醫(yī)保部門領(lǐng)取報(bào)銷款二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.參保人員只要持有醫(yī)?？?，在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用都可以直接報(bào)銷。()2.異地就醫(yī)備案通常有有效期限，參保人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成備案，否則無法報(bào)銷相應(yīng)費(fèi)用。()3.住院報(bào)銷的起付線通常高于門診報(bào)銷的起付線。()4.門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用。()5.無論是門診還是住院，只要符合醫(yī)保目錄，所有醫(yī)療費(fèi)用都可以按比例報(bào)銷。()6.參保人員因工作需要到外地短期居住，可以無需辦理任何手續(xù)，直接在當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并報(bào)銷。()7.報(bào)銷流程中，提交的材料必須真實(shí)有效，提供虛假材料可能面臨處罰。()8.醫(yī)保報(bào)銷有年度最高支付限額，超過該限額的部分一律不予報(bào)銷。()9.在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如果部分是自費(fèi)藥，那么醫(yī)保會(huì)分別計(jì)算自費(fèi)和報(bào)銷部分。()10.辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)時(shí)，通常需要提供診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單、發(fā)票等材料。()三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.參保人員在選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)提前了解其是否屬于______機(jī)構(gòu)。2.對(duì)于需要跨省異地就醫(yī)的參保人員，通常需要通過______系統(tǒng)進(jìn)行備案。3.醫(yī)保報(bào)銷的起付線是指參保人員需要自行承擔(dān)的______費(fèi)用額度。4.報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或服務(wù)，分為______和______兩種。5.門診統(tǒng)籌基金支付的個(gè)人賬戶劃撥額度，通常按照______的比例進(jìn)行計(jì)算。6.辦理住院醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)時(shí)，通常需要將住院病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、______和______等材料提交給醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。7.參保人員因特殊原因無法親自辦理報(bào)銷，可以委托他人代辦，但需提供授權(quán)委托書和代辦人及______的有效證件。8.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店除了銷售藥品外，還可以提供______等健康相關(guān)服務(wù)。9.醫(yī)保報(bào)銷流程中，涉及到的時(shí)限要求包括備案時(shí)限、______、申請(qǐng)時(shí)限等。10.對(duì)于一些特殊的門診治療，如慢性病、特殊病，參保人員需要先辦理______手續(xù)，才能按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。四、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院醫(yī)保報(bào)銷的基本流程。2.請(qǐng)說明異地就醫(yī)備案的一般流程和注意事項(xiàng)。3.如果參保人員在門診發(fā)生的費(fèi)用符合報(bào)銷條件，但使用的是個(gè)人賬戶資金，這種情況應(yīng)該如何處理和報(bào)銷（以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例）？4.請(qǐng)解釋什么是“起付線”和“封頂線”，并說明它們?cè)卺t(yī)保報(bào)銷中的作用。試卷答案一、選擇題1.B解析：異地就醫(yī)備案是參保地醫(yī)保部門為參保人員異地就醫(yī)提供的保障，使其能夠在就醫(yī)地按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。其他選項(xiàng)描述不準(zhǔn)確。2.C解析：醫(yī)保報(bào)銷需要提供的是符合規(guī)定的材料，如醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、患者身份證明等。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療證明通常不是定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷所需的材料。3.B解析：個(gè)人賬戶資金主要支付符合規(guī)定的門診費(fèi)用，其支付范圍通常限于統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分，且存在支付限額。不能全額支付，也不能自動(dòng)支付所有費(fèi)用。4.B解析：“先支付后報(bào)銷”意味著患者需要先自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用中的起付線以下、報(bào)銷比例以外以及自費(fèi)部分，然后再通過醫(yī)保部門或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷剩余符合規(guī)定的部分。5.D解析：醫(yī)保報(bào)銷比例和額度與就診醫(yī)院等級(jí)（影響藥品和診療項(xiàng)目選擇）、藥品是否為醫(yī)保目錄內(nèi)（決定能否報(bào)銷及比例）、患者年齡（部分政策對(duì)老年人和兒童有傾斜）等因素都有關(guān)。6.B解析：起付線是醫(yī)保報(bào)銷的門檻，即參保人需要自行承擔(dān)的費(fèi)用額度，超過起付線后的部分才能按規(guī)定比例報(bào)銷。7.D解析：A錯(cuò)誤，住院費(fèi)用并非100%報(bào)銷；B錯(cuò)誤，目錄外自費(fèi)項(xiàng)目不報(bào)銷；C錯(cuò)誤，報(bào)銷比例一般與收入無關(guān)；D相對(duì)準(zhǔn)確，異地就醫(yī)報(bào)銷比例可能因地域、醫(yī)院級(jí)別、是否備案等因素低于本地。8.C解析：辦理慢性病、特殊病門診報(bào)銷，必須先獲得醫(yī)生開具的符合醫(yī)保規(guī)定的病種診斷證明，并按規(guī)定在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，才能享受相應(yīng)待遇。9.C解析：定點(diǎn)零售藥店要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷，不僅要是醫(yī)保定點(diǎn)單位，其銷售的藥品和醫(yī)療器械必須符合醫(yī)保目錄，并且需要遵循醫(yī)保支付范圍和報(bào)銷規(guī)則。10.C解析：醫(yī)保報(bào)銷流程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者就醫(yī)時(shí)，會(huì)墊付應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，然后定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，完成資金劃撥。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保報(bào)銷需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，且費(fèi)用需符合醫(yī)保目錄和規(guī)定。并非所有醫(yī)療費(fèi)用和所有地點(diǎn)都能直接報(bào)銷。2.正確解析：異地就醫(yī)備案通常有有效期限要求，參保人員需在出行前或規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成備案，否則可能無法享受報(bào)銷待遇。3.正確解析：一般情況下，由于門診醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)住院較低，其起付線標(biāo)準(zhǔn)會(huì)低于住院起付線。4.正確解析：門診統(tǒng)籌基金主要用于支付普通門診費(fèi)用，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。5.錯(cuò)誤解析：并非所有醫(yī)療費(fèi)用都可報(bào)銷，只有符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用才能按比例報(bào)銷，目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目不予報(bào)銷。6.錯(cuò)誤解析：短期居住地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用并非自動(dòng)符合報(bào)銷條件，仍需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（如適用）。7.正確解析：提交虛假材料騙取醫(yī)?；饘儆谶`規(guī)行為，可能面臨罰款、追回資金甚至法律處罰。8.錯(cuò)誤解析：基本醫(yī)保通常設(shè)有年度最高支付限額（封頂線），但超過封頂線的費(fèi)用可能由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或其他補(bǔ)充保險(xiǎn)承擔(dān)，并非完全不予報(bào)銷。9.正確解析：在定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用中符合報(bào)銷規(guī)定的部分由醫(yī)保支付，自費(fèi)部分由患者承擔(dān)，醫(yī)保系統(tǒng)或流程會(huì)區(qū)分處理。10.正確解析：診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票是辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)常見的、必要的材料，用以證明就醫(yī)情況、費(fèi)用明細(xì)和支付憑證。三、填空題1.定點(diǎn)解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)，參保人員可以在此就醫(yī)并按規(guī)定享受醫(yī)保待遇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算解析：“國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)”（簡(jiǎn)稱“異地就醫(yī)系統(tǒng)”）是實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的異地就醫(yī)直接結(jié)算的關(guān)鍵平臺(tái)，用于備案和信息交互。3.個(gè)人解析：起付線是醫(yī)保報(bào)銷前個(gè)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分，體現(xiàn)了社會(huì)共濟(jì)中個(gè)人責(zé)任的原則。4.甲類/乙類解析：醫(yī)保目錄分為甲類和乙類，甲類藥品/服務(wù)報(bào)銷比例通常較高，乙類藥品/服務(wù)需要先自付一定比例后由醫(yī)保按比例支付。5.醫(yī)療費(fèi)用總額解析：個(gè)人賬戶支付額度通常按一定比例劃撥，這個(gè)比例通常與個(gè)人年度或月度繳費(fèi)基數(shù)或總額掛鉤。6.醫(yī)?？?處方解析：住院報(bào)銷材料通常包括能證明住院和診療情況的病歷、詳細(xì)的費(fèi)用清單、身份證明（醫(yī)保卡是關(guān)鍵）以及可能的處方等。7.參保人員解析：委托代辦時(shí)，除了授權(quán)委托書，還需提供代辦人和被委托人的有效身份證件