2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與政策試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.根據(jù)我國現(xiàn)行政策，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金主要來源于（）。A.個人繳納的基本醫(yī)療保險費B.單位繳納的基本醫(yī)療保險費C.個人和單位共同繳納的基本醫(yī)療保險費D.財政補貼資金2.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類，甲類藥品的含義是（）。A.價格最低的藥品B.臨床必需、使用廣泛、價格合理的藥品C.需要特殊儲存的藥品D.新研發(fā)的藥品3.以下哪種行為屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)?；?？（）A.參保人員因病在定點醫(yī)院住院治療B.醫(yī)生根據(jù)患者病情開具必要的處方C.偽造病歷記錄，將未發(fā)生的診療項目錄入系統(tǒng)D.患者使用醫(yī)?？ㄔ诙c零售藥店購買合規(guī)藥品4.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度主要解決的是參保人員（）。A.在本統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的費用結(jié)算問題B.在外省短期旅游時就醫(yī)的費用結(jié)算問題C.因工作、學(xué)習(xí)等原因，在非參保地住院的費用結(jié)算問題D.報銷個人賬戶資金的問題5.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的基本原則不包括（）。A.公開透明原則B.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則C.預(yù)防為主原則D.市場競爭原則6.以下屬于醫(yī)保領(lǐng)域常見的“過度診療”行為的是（）。A.醫(yī)生為患者開具符合病情需要的檢查項目B.患者在多家醫(yī)院重復(fù)進(jìn)行相同的必要檢查C.醫(yī)生為了增加收入，給患者進(jìn)行非必要或重復(fù)的檢查、治療D.患者因個人需求，要求使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品7.根據(jù)相關(guān)法規(guī)，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員偽造、變造醫(yī)療文書或費用清單騙取醫(yī)?；鸬?，可能面臨（）。A.僅給予警告處分B.處罰款款，并可能被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議C.直接取消定點資格D.免除責(zé)任，只需進(jìn)行內(nèi)部處理8.“掛床住院”是指（）。A.患者住院期間經(jīng)常離院B.患者住院后并未實際接受治療服務(wù)，僅占用床位C.患者因病情需要，辦理短暫離院手續(xù)D.患者因不滿醫(yī)院服務(wù)而拒不出院9.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，欺詐騙保行為涉及刑事犯罪的，依法應(yīng)當(dāng)（）。A.給予行政處罰后不予追究刑事責(zé)任B.先進(jìn)行民事賠償，再追究刑事責(zé)任C.優(yōu)先追究民事責(zé)任D.依法追究刑事責(zé)任10.參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保欺詐行為，可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報？（）A.向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報B.通過醫(yī)保官方網(wǎng)站或APP舉報C.向醫(yī)療保障行政部門舉報D.以上所有途徑二、判斷題1.所有khámb?nhch?ab?nhc?s?(醫(yī)療點)都可以納入醫(yī)療保險定點范圍。（）2.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員的日常費用，但不可用于支付門診費用。（）3.夫妻雙方可以互相使用對方的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就醫(yī)和購藥。（）4.醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目，參保人員無法獲得任何報銷。（）5.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供目錄內(nèi)的藥品，也可以為非參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品。（）6.騙取醫(yī)?；鸬男袨椋词菇痤~不大，也屬于醫(yī)保欺詐行為。（）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以自動識別大部分醫(yī)保欺詐行為。（）8.參保人員因出差在外，需要住院治療，無需辦理任何手續(xù)即可在外地住院結(jié)算。（）9.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)保基金，也破壞了社會公平正義。（）10.醫(yī)保待遇享受人員有義務(wù)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。（）三、填空題1.我國的基本醫(yī)療保險制度主要包括職工基本醫(yī)療保險、______和______三大類。2.醫(yī)保目錄分為______、______和______三類。3.防范醫(yī)保欺詐需要個人、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和______的共同努力。4.參保人員因特殊情況需要異地就醫(yī)，一般應(yīng)先向其參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理______手續(xù)。5.舉報醫(yī)保欺詐行為，可以通過電話、信件、網(wǎng)絡(luò)等多種______進(jìn)行。6.按疾病診斷相關(guān)分組（______）是我國醫(yī)保支付方式改革的重要舉措之一。7.偽造醫(yī)療文書、費用單據(jù)等騙取醫(yī)?；?，屬于______行為。8.醫(yī)?；鸬氖褂帽仨氉裱璤_____、______和______的原則。9.醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付______費用。10.發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保線索，可以向______或______舉報。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險的概念及其主要功能。2.請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為，并簡述其表現(xiàn)。3.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)承擔(dān)哪些責(zé)任？4.參保人員應(yīng)該如何保護(hù)自己的醫(yī)保卡，防止被他人冒用或盜用？5.簡述國家打擊醫(yī)保欺詐行為的主要監(jiān)管措施有哪些。五、案例分析題某市一居民反映，其鄰居張先生近期頻繁前往多家不同的醫(yī)院進(jìn)行相同的檢查（如CT、MRI等），每次均使用不同的身份證件冒充張先生本人就醫(yī)，并在多家醫(yī)院獲得了相應(yīng)的檢查報告和費用。張先生本人對此并不知情，且其醫(yī)?？ú⑽磥G失。請問：1.張先生鄰居的行為可能構(gòu)成何種醫(yī)保欺詐行為？2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理此類情況？3.從此案例中，您可以得到哪些關(guān)于醫(yī)保欺詐防范和舉報的啟示？試卷答案一、單項選擇題1.C解析：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金來源于個人繳納的部分和單位繳納的部分。2.B解析：甲類藥品是指臨床必需、使用廣泛、價格合理的藥品。3.C解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是指偽造或編造不存在的診療項目、住院信息等騙取醫(yī)?；?。4.C解析：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度主要解決的是參保人員在非參保地住院的醫(yī)保結(jié)算問題。5.D解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的基本原則是公開透明、預(yù)防為主、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、依法監(jiān)管。6.C解析：過度診療是指醫(yī)生為了增加收入，給患者進(jìn)行非必要或重復(fù)的檢查、治療。7.B解析：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員偽造、變造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；?，可能面臨罰款、暫停協(xié)議等處罰。8.B解析：掛床住院是指患者住院后并未實際接受治療服務(wù)，僅占用床位騙取醫(yī)保費用。9.D解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，欺詐騙保行為涉及刑事犯罪的，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。10.D解析：舉報醫(yī)保欺詐可以通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、官方網(wǎng)站、APP等多種途徑。二、判斷題1.×解析：并非所有醫(yī)療點都能成為醫(yī)保定點，需要符合相關(guān)條件并經(jīng)過醫(yī)保部門審批。2.×解析：醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付門診費用，按規(guī)定也可以支付部分住院費用或支付本人及其家庭成員的部分日常費用。3.×解析：醫(yī)?？ㄊ菍嵜瓶?，原則上不能借給他人使用，否則可能被認(rèn)定為冒名就醫(yī)。4.×解析：雖然醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目無法獲得基本醫(yī)保報銷，但部分可能由大病保險、醫(yī)療救助或個人自費承擔(dān)。5.×解析：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為非參保人員提供藥品或服務(wù)時，通常不涉及醫(yī)保結(jié)算，需遵守相關(guān)管理規(guī)定。6.√解析：醫(yī)保欺詐是指以騙取醫(yī)?；馂槟康牡男袨?，無論金額大小，均屬醫(yī)保欺詐。7.√解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，能夠自動識別大部分常見的醫(yī)保欺詐行為。8.×解析：參保人員因特殊情況需要異地就醫(yī)，一般需要提前向參保地醫(yī)保部門申請備案手續(xù)。9.√解析：醫(yī)保欺詐損害基金安全，破壞公平，影響社會穩(wěn)定和正義。10.√解析：參保人員有義務(wù)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，這是維護(hù)醫(yī)保制度正常運行的要求。三、填空題1.居民基本醫(yī)療保險大病保險2.甲類乙類備案藥品3.醫(yī)保部門（或監(jiān)管部門）4.異地就醫(yī)備案5.渠道6.DRG（或按疾病診斷相關(guān)分組）7.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)（或虛構(gòu)費用）8.合法合規(guī)公平9.門診10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保行政部門四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險的概念及其主要功能。答：基本醫(yī)療保險是國家通過立法強(qiáng)制實施，為保障勞動者因疾病風(fēng)險發(fā)生后發(fā)生的醫(yī)療費用支出而建立的社會保險制度。其主要功能是分散個人醫(yī)療費用風(fēng)險，減輕參保人員因生病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障其基本醫(yī)療需求，維護(hù)社會穩(wěn)定。2.請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為，并簡述其表現(xiàn)。答：常見的醫(yī)保欺詐行為包括：*虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)：偽造或編造不存在的診療項目、住院信息、病歷資料等騙取費用。*過度診療/治療：非醫(yī)學(xué)需要，進(jìn)行不必要的檢查、藥品使用或醫(yī)療服務(wù)。*騙取藥品/耗材/設(shè)備：使用非醫(yī)保目錄或低價值物品冒充高價值物品，或虛構(gòu)交易。*冒名就醫(yī)：使用他人身份信息或盜用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、購藥。*分解住院/虛假住院：將一次治療拆分成多次住院，或無實際住院騙取費用。3.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)承擔(dān)哪些責(zé)任？答：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)：*嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定。*加強(qiáng)對工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。*建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范診療行為和服務(wù)流程。*嚴(yán)格審核診療項目、藥品、耗材的使用合理性。*加強(qiáng)醫(yī)?？ü芾砗褪褂帽O(jiān)控，防止冒用、盜用。*配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料。*對患者進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，引導(dǎo)合理就醫(yī)。4.參保人員應(yīng)該如何保護(hù)自己的醫(yī)?？?，防止被他人冒用或盜用？答：參保人員應(yīng)：*妥善保管醫(yī)?？?，不外借他人。*不使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行購藥或就醫(yī)外的功能（如借記）。*如醫(yī)?？▉G失或損壞，及時到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失補辦。*注意防范電信詐騙，不透露個人醫(yī)?？ㄐ畔ⅰ?定期核對醫(yī)保賬單，發(fā)現(xiàn)異常及時舉報。5.簡述國家打擊醫(yī)保欺詐行為的主要監(jiān)管措施有哪些。答：國家打擊醫(yī)保欺詐行為的主要監(jiān)管措施包括：*完善法律法規(guī)，明確醫(yī)保欺詐的定義和處罰標(biāo)準(zhǔn)。*加強(qiáng)行政執(zhí)法，對欺詐騙保行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊和處罰。*運用智能監(jiān)控技術(shù)，提升發(fā)現(xiàn)和防范欺詐騙保的能力。*建立多部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，形成監(jiān)管合力。*暢通舉報渠道，鼓勵社會公眾參與監(jiān)督。*加大案件曝光力度，形成震懾效應(yīng)。*加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳和誠信教育。五、案例分析題某市一居民反映，其鄰居張先生近期頻繁前往多家不同的醫(yī)院進(jìn)行相同的檢查（如CT、MRI等），每次均使用不同的身份證件冒充張先生本人就醫(yī)，并在多家醫(yī)院獲得了相應(yīng)的檢查報告和費用。張先生本人對此并不知情，且其醫(yī)?？ú⑽磥G失。請問：1.張先生鄰居的行為可能構(gòu)成何種醫(yī)保欺詐行為？答：張先生鄰居的行為可能構(gòu)成冒名就醫(yī)（或冒名騙取醫(yī)保服務(wù)/費用）行為。其使用不同身份證件冒充他人就醫(yī)，獲取檢查服務(wù)并可能因此騙取醫(yī)保費用。2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理此類情況？答：醫(yī)保部門應(yīng)：*依據(jù)舉報信息，立即開展調(diào)查核實。*調(diào)取相關(guān)醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算記錄、系統(tǒng)日志、患者信息等證據(jù)。*如查實冒名就醫(yī)行為，應(yīng)暫停冒名患者就診地的醫(yī)保結(jié)算。*按規(guī)定追回冒名產(chǎn)生的醫(yī)?；稹?對涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。*將查實的情況通報相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)監(jiān)管。*必要時，對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。3