工傷補(bǔ)償申請書申請書一：

尊敬的勞動(dòng)和社會(huì)保障局領(lǐng)導(dǎo)：

在標(biāo)題下面空一行或兩行，頂格寫出接受申請的單位、或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)名稱，并在后面加冒號。例如，“尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):”、“系總支領(lǐng)導(dǎo)同志:”等?。

正文：

1.申請內(nèi)容

本人，XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX公司員工，現(xiàn)因在工作中遭受意外傷害，導(dǎo)致身體部分殘疾，經(jīng)醫(yī)院診斷及相關(guān)部門鑒定，符合工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，特向貴局提出工傷補(bǔ)償申請，請求依法對我進(jìn)行工傷認(rèn)定，并給予相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用、傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等補(bǔ)償待遇。

2.申請?jiān)?/p>

20XX年X月X日，我在XX公司XX崗位進(jìn)行正常工作時(shí)，因設(shè)備突發(fā)故障，導(dǎo)致我右臂被卷入機(jī)器，造成右臂粉碎性骨折，并伴有神經(jīng)損傷。事故發(fā)生后，我立即被送往XX醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過X個(gè)多月的手術(shù)和康復(fù)治療，雖然傷情有所好轉(zhuǎn)，但右臂功能仍受到嚴(yán)重影響，無法從事原崗位工作，日常生活也受到極大限制。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

我的事故完全符合上述第一項(xiàng)情形，即在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害。我在XX公司從事XX崗位工作，工作職責(zé)包括操作XX設(shè)備，確保生產(chǎn)流程正常進(jìn)行。事故發(fā)生時(shí)，我正在按照公司規(guī)定的操作流程進(jìn)行作業(yè)，因設(shè)備突然故障導(dǎo)致意外傷害，并非個(gè)人疏忽或故意行為。因此，我完全符合工傷認(rèn)定條件，應(yīng)當(dāng)依法享受工傷保險(xiǎn)待遇。

此外，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十一條的規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。我已于20XX年X月X日向貴局提交工傷認(rèn)定申請，至今未收到貴局的認(rèn)定結(jié)果?？紤]到我的傷情較為嚴(yán)重，且已經(jīng)花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用，為避免錯(cuò)過治療和補(bǔ)償期限，特再次申請，懇請貴局盡快依法進(jìn)行工傷認(rèn)定，并給予公正合理的補(bǔ)償。

3.決心和和要求

自事故發(fā)生以來，我始終積極配合醫(yī)院進(jìn)行治療，努力恢復(fù)身體功能。雖然右臂的傷情給我?guī)砹司薮蟮耐纯嗪筒槐悖覐奈捶艞墝ι畹南Ｍ蛯ぷ鞯臒釔?。我深知，作為一名勞?dòng)者，我的職責(zé)是為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值，為家庭提供保障。因此，我決心在身體條件允許的情況下，繼續(xù)為社會(huì)貢獻(xiàn)力量，同時(shí)積極爭取應(yīng)有的合法權(quán)益，以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在此，我提出以下具體要求：

（1）請求貴局依法對我進(jìn)行工傷認(rèn)定，并出具正式的工傷認(rèn)定決定書。

（2）請求貴局根據(jù)我的傷情，核定我的傷殘等級，并按照《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用、傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等補(bǔ)償待遇。

（3）請求貴局督促XX公司依法履行工傷保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)支付相關(guān)補(bǔ)償費(fèi)用，并為我提供必要的職業(yè)康復(fù)和就業(yè)指導(dǎo)，幫助我順利過渡到新的工作崗位。

（4）請求貴局在處理我的工傷申請過程中，充分考慮我的實(shí)際情況，給予優(yōu)先處理，避免因程序拖延導(dǎo)致我的權(quán)益受損。

我深知，工傷認(rèn)定和補(bǔ)償是一項(xiàng)嚴(yán)肅的法律程序，需要嚴(yán)格依法進(jìn)行。我承諾，在申請過程中將如實(shí)提供相關(guān)材料，積極配合貴局的和核實(shí)，并依法維護(hù)自己的合法權(quán)益。同時(shí)，我也希望貴局能夠依法公正地處理我的申請，讓我能夠得到應(yīng)有的補(bǔ)償和保障。

結(jié)尾示例：此致敬禮。

落款：申請人：XXX

單位名稱（需蓋章）：XX公司

年月日：20XX年X月X日

申請書二：

一.申請人基本信息

申請人姓名：張偉

性別：男

出生日期：1985年6月15日

身份證號碼/p>

戶籍地址：北京市朝陽區(qū)建國路88號

現(xiàn)住址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京華瑞科技有限公司

職務(wù)：機(jī)械操作工

單位地址：北京市豐臺區(qū)南四環(huán)中路128號

二.申請事項(xiàng)

本人張偉，系北京華瑞科技有限公司機(jī)械操作工，于2023年3月10日在工作期間遭遇生產(chǎn)事故，導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害。根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本人特向貴局提出工傷認(rèn)定申請，請求貴局依法對我此次事故傷害進(jìn)行認(rèn)定，并核定相應(yīng)的傷殘等級，以便本人能夠依法享受國家規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、停工留薪期工資、傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。同時(shí)，本人亦請求貴局督促我單位依法履行其應(yīng)有的工傷保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)為我辦理相關(guān)補(bǔ)償手續(xù)，支付相應(yīng)的工傷待遇。

三.事實(shí)與理由

事實(shí)經(jīng)過：

2023年3月10日上午9時(shí)左右，本人作為北京華瑞科技有限公司機(jī)械操作工，正在負(fù)責(zé)操作的流水線上進(jìn)行正常的生產(chǎn)作業(yè)。當(dāng)日生產(chǎn)任務(wù)較為緊張，本人及同事均按照生產(chǎn)計(jì)劃要求，加班加點(diǎn)進(jìn)行工作。在操作某臺自動(dòng)化設(shè)備的過程中，該設(shè)備突然發(fā)生故障，機(jī)器的旋轉(zhuǎn)部件失去控制，高速旋轉(zhuǎn)中不慎將本人的左手小臂卷入機(jī)器內(nèi)部，導(dǎo)致本人左手小臂受到嚴(yán)重?cái)D壓和割傷。事故發(fā)生后，現(xiàn)場同事立即停止了設(shè)備運(yùn)行，并對我進(jìn)行了初步的急救處理，隨后迅速撥打急救電話，并將我送往附近醫(yī)院進(jìn)行緊急救治。

救治情況：

本人被緊急送往北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)醫(yī)院診斷，本人左小臂軟嚴(yán)重挫傷，伴有骨折，多處皮膚撕脫傷，左前臂橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)受損。醫(yī)院出具了《診斷證明書》，詳細(xì)記錄了本人的傷情及治療情況。為進(jìn)行進(jìn)一步的治療和手術(shù)，本人于2023年3月15日在北京協(xié)和醫(yī)院接受了左前臂清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后，醫(yī)院根據(jù)本人傷情及恢復(fù)情況，開具了《病假證明》，建議本人休養(yǎng)三個(gè)月，期間不得從事任何體力勞動(dòng)。

傷情鑒定：

經(jīng)過一段時(shí)間的治療和康復(fù)，本人的傷情逐漸有所好轉(zhuǎn)，但左手小臂功能恢復(fù)受限，部分喪失勞動(dòng)能力。為明確本人的傷殘等級，本人于2023年6月20日申請了勞動(dòng)能力鑒定。經(jīng)北京市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)專家進(jìn)行鑒定，于2023年7月15日出具了《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》，核定本人左前臂功能部分喪失，評定傷殘等級為十級。

申請理由：

1.事故發(fā)生符合工傷認(rèn)定條件。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的。本人于2023年3月10日上午，在北京市豐臺區(qū)南四環(huán)中路128號的北京華瑞科技有限公司工作場所內(nèi)，因工作原因（操作自動(dòng)化設(shè)備）受到事故傷害，符合工傷認(rèn)定的第一項(xiàng)情形。

2.依法應(yīng)當(dāng)享受工傷保險(xiǎn)待遇。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十六條的規(guī)定，職工因工傷事故受到人身損害，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定后，按照傷殘等級享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。本人經(jīng)鑒定評定為十級傷殘，依法應(yīng)當(dāng)享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、停工留薪期工資、傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇。

3.我單位未依法為我繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二條的規(guī)定，中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等和有雇工的個(gè)體經(jīng)濟(jì)（以下稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照本條例規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。職工應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)，由用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。然而，北京華瑞科技有限公司在本人工作期間，并未依法為我繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致我此次事故傷害后，無法通過單位獲得應(yīng)有的工傷保險(xiǎn)待遇。

4.請求貴局依法履職，維護(hù)本人合法權(quán)益。本人作為勞動(dòng)者，在履行工作職責(zé)的過程中遭受傷害，不僅身體受到傷害，家庭經(jīng)濟(jì)也受到嚴(yán)重影響。鑒于我單位未依法為我繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，為保障本人的基本生活權(quán)益，維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益，特向貴局提出工傷認(rèn)定申請，請求貴局依法對我此次事故傷害進(jìn)行認(rèn)定，并核定相應(yīng)的傷殘等級，同時(shí)督促我單位依法為我辦理相關(guān)補(bǔ)償手續(xù)，支付相應(yīng)的工傷待遇。

四.落款

此致

敬禮！

申請人：張偉

（單位蓋章處）

2023年8月20日

申請書三：

一.稱謂

尊敬的XX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局領(lǐng)導(dǎo)：

二.申請事項(xiàng)與理由

1.申請事項(xiàng)

本人，李強(qiáng)，身份證號碼系XX市星光機(jī)械制造有限公司員工，崗位為裝配車間C班普通裝配工。于2023年7月25日在執(zhí)行正常工作過程中，遭遇一起生產(chǎn)安全事故，導(dǎo)致本人左腿股骨骨折，并伴有嚴(yán)重軟挫傷及靜脈栓塞。經(jīng)醫(yī)院診斷為“左股骨粉碎性骨折合并創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成”。根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》及地方相關(guān)勞動(dòng)保障法規(guī)之規(guī)定，本人現(xiàn)鄭重向貴局提出工傷認(rèn)定申請，懇請依法對我此次受傷事故進(jìn)行審查認(rèn)定，并核定相應(yīng)的傷殘等級，以便本人能夠依法享受國家規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇。具體包括但不限于：因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付；停工留薪期內(nèi)原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；工傷職工經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定喪失勞動(dòng)能力的，按照《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定享受一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。

2.申請?jiān)蚺c理由

（1）事故發(fā)生情況陳述：

2023年7月25日，星期一，上午8時(shí)30分許，本人按照公司日常排班，準(zhǔn)時(shí)到達(dá)XX市星光機(jī)械制造有限公司裝配車間C班崗位。當(dāng)日工作內(nèi)容為協(xié)助班組長王師傅進(jìn)行某型號自動(dòng)化生產(chǎn)線的設(shè)備組裝與調(diào)試工作。該生產(chǎn)線涉及多臺精密機(jī)械及自動(dòng)化裝置，工作環(huán)境相對密閉，對操作人員的注意力要求較高。事故發(fā)生時(shí)，本人正按照操作規(guī)程，對生產(chǎn)線末端的產(chǎn)品輸送裝置進(jìn)行例行檢查與緊固作業(yè)。大約9時(shí)15分左右，在用扭力扳手緊固輸送帶連接件時(shí)，由于該連接件內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在隱蔽性缺陷，且本人操作時(shí)未完全注意到連接件的異常松動(dòng)感，導(dǎo)致連接件突然松動(dòng)并彈開，同時(shí)帶動(dòng)其側(cè)翼的金屬卡扣以極快速度擊打在本人左大腿外側(cè)。本人當(dāng)場感到左大腿劇烈疼痛，并伴有“啪”的一聲脆響，隨即無法站立，蹲地?zé)o法起身。同崗位同事張明發(fā)現(xiàn)異常后，立即停止了附近設(shè)備的運(yùn)行，并緊急呼叫班組長及車間主任前來處理。車間主任迅速啟動(dòng)了車間應(yīng)急預(yù)案，并撥打120急救電話。隨后，在同事的攙扶下，本人被送往XX市第一人民醫(yī)院急診科接受治療。整個(gè)事故發(fā)生過程符合日常工作場景，系因工作原因直接導(dǎo)致的意外傷害，無本人主觀故意或重大過失因素。

（2）醫(yī)療救治與診斷情況：

本人被緊急送往XX市第一人民醫(yī)院急診科后，醫(yī)生根據(jù)初步檢查結(jié)果，診斷為“左大腿外側(cè)軟挫傷伴骨盆邊緣骨折可能”。為明確診斷及制定治療方案，于當(dāng)日下午安排了急診CT檢查。CT結(jié)果顯示：“左股骨上段粉碎性骨折，骨塊移位明顯，伴周圍軟大面積挫傷血腫形成”。鑒于傷情較重，醫(yī)院建議立即進(jìn)行手術(shù)治療。次日，即7月26日，本人轉(zhuǎn)入骨科病房，并于當(dāng)天下午接受了“左股骨上段清創(chuàng)、復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)”。手術(shù)由骨科副主任醫(yī)師劉強(qiáng)主刀，手術(shù)過程順利，術(shù)后診斷明確為“左股骨粉碎性骨折合并創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成”。術(shù)后恢復(fù)期間，本人嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行休養(yǎng)，包括藥物抗感染、消腫、止痛及早期功能鍛煉指導(dǎo)。至2023年10月15日，經(jīng)醫(yī)院復(fù)查X光片顯示骨折線基本愈合，但股骨遠(yuǎn)端仍存在一定活動(dòng)受限。為準(zhǔn)確評估本人傷殘情況及勞動(dòng)能力恢復(fù)程度，于2023年10月20日，本人向貴市勞動(dòng)能力鑒定中心提交了勞動(dòng)能力鑒定申請。經(jīng)專家組現(xiàn)場檢查、評估及文件審核，于2023年11月28日出具了《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》（編號：X勞鑒字〔2023〕第XXXX號），核定本人因本次工傷事故導(dǎo)致左股骨功能部分喪失，評定傷殘等級為十級。

（3）工傷認(rèn)定依據(jù)及法律關(guān)系說明：

a.時(shí)間地點(diǎn)原因要素完整：事故發(fā)生在本人工作時(shí)間（工作日上班期間）內(nèi)，工作地點(diǎn)（公司裝配車間）內(nèi)，事故原因是因執(zhí)行工作任務(wù)（設(shè)備檢查與緊固）過程中，設(shè)備部件突發(fā)異常導(dǎo)致的人身傷害，完全符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一項(xiàng)“在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的”情形。

b.用人單位主體資格及參保情況：XX市星光機(jī)械制造有限公司依法注冊成立，具有獨(dú)立法人資格，系合法的用人單位。根據(jù)本人與單位簽訂的勞動(dòng)合同（合同編號：X勞合字〔2022〕第XXX號）約定，本人自2022年6月1日起在該單位從事裝配車間C班普通裝配工崗位工作，合同期限為三年。然而，據(jù)本人了解及向單位人力資源部查詢，該單位自2022年7月1日起，一直未按規(guī)定為本人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，至今已超過一年。但這并不影響本次事故傷害的工傷性質(zhì)認(rèn)定。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條第二款規(guī)定：“依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用?！币虼?，即使單位未參保，其支付工傷待遇的責(zé)任依然法定。

c.事故非本人責(zé)任：事故發(fā)生完全系因生產(chǎn)設(shè)備部件自身質(zhì)量缺陷及本人正常操作下不可預(yù)見的意外觸發(fā)所致，與本人個(gè)人安全意識、操作技能等無直接因果關(guān)系。現(xiàn)場同事及后續(xù)均未發(fā)現(xiàn)本人存在違反操作規(guī)程、醉酒、吸毒等排除工傷認(rèn)定情形的行為。

（4）申請工傷認(rèn)定的意義與必要性：

本人此次受傷，不僅導(dǎo)致左腿功能受限，日常行走、上下樓梯均感困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，更給家庭經(jīng)濟(jì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。治療期間產(chǎn)生的醫(yī)