2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）真題模擬解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題只有一個(gè)最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，下列哪項(xiàng)通常不屬于普通門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍？A.掛號(hào)費(fèi)B.門診所需的基本藥品費(fèi)用C.某些慢性病門診用藥費(fèi)用（在規(guī)定范圍內(nèi)）D.住院期間發(fā)生的常規(guī)門診檢查費(fèi)用2.參保人員因工作需要到外地就醫(yī)，通常需要先辦理哪些手續(xù)才能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？A.直接在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)B.向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批，并選擇符合條件的異地定點(diǎn)醫(yī)院C.只需證明在外地工作即可，無(wú)需提前申請(qǐng)D.購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后即可自由選擇醫(yī)院3.李先生因急性闌尾炎住院治療，住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付的部分，通常被稱為：A.報(bào)銷限額B.起付線費(fèi)用C.自付費(fèi)用D.個(gè)人賬戶支付費(fèi)用4.某市一級(jí)醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為800元，參保人員在該市一級(jí)醫(yī)院住院，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用是：A.住院費(fèi)用總額減去報(bào)銷金額的部分B.住院費(fèi)用總額減去800元后的部分C.醫(yī)保政策規(guī)定的自付比例部分D.醫(yī)保個(gè)人賬戶支付的部分5.醫(yī)保報(bào)銷中通常所說(shuō)的“封頂線”，是指：A.每年個(gè)人需要繳納的醫(yī)保費(fèi)用上限B.每次住院費(fèi)用的最高支付限額C.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年的統(tǒng)籌基金支出總額上限D(zhuǎn).個(gè)人賬戶每年的使用金額上限6.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合醫(yī)保目錄的藥品，通常需要滿足什么條件才能報(bào)銷？A.僅憑醫(yī)?？纯葿.需要持有定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的處方，并使用醫(yī)保卡或綁定支付C.只能購(gòu)買治療住院疾病的藥品D.購(gòu)買任何非處方藥都可以報(bào)銷7.以下哪種情況通常不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍？A.經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B.某大學(xué)附屬醫(yī)院C.參保人員因公出差的國(guó)外醫(yī)院D.某市級(jí)的中醫(yī)醫(yī)院8.張女士患有一種需要長(zhǎng)期治療的大病，屬于醫(yī)保規(guī)定的門診慢性病范圍。她每次到定點(diǎn)醫(yī)院就診購(gòu)藥，醫(yī)保會(huì)按照規(guī)定比例支付費(fèi)用，這種支付方式屬于：A.住院報(bào)銷B.異地就醫(yī)報(bào)銷C.門診慢性病報(bào)銷D.大病保險(xiǎn)報(bào)銷9.參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，若需要申請(qǐng)報(bào)銷，通常需要按照規(guī)定提交哪些材料？A.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、疾病診斷證明、相關(guān)病歷資料等B.工作證明、收入證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等C.醫(yī)保卡、身份證、銀行卡復(fù)印件D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的所有表格和證明10.醫(yī)?；鸱譃閭€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金，下列關(guān)于這兩部分的敘述哪項(xiàng)是正確的？A.個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于統(tǒng)籌基金劃撥B.統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用C.個(gè)人賬戶資金可以用于支付配偶、父母的醫(yī)療費(fèi)用D.統(tǒng)籌基金支付能力無(wú)限，不會(huì)出現(xiàn)透支情況二、判斷題（判斷下列說(shuō)法的正誤）1.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論是否屬于醫(yī)保目錄范圍，都可以按規(guī)定比例報(bào)銷。（）2.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，事后可以按照規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。（）3.住院費(fèi)用中，醫(yī)保起付線以下的費(fèi)用、超過(guò)報(bào)銷限額的部分以及符合規(guī)定的自付費(fèi)用，通常都需要個(gè)人承擔(dān)。（）4.異地就醫(yī)備案手續(xù)一旦辦理成功，在一定期限內(nèi)，參保人員在備案地就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以像在本地一樣享受醫(yī)保待遇。（）5.門診特殊病種通常比普通門診報(bào)銷比例更高，但需要滿足更嚴(yán)格的診斷和治療條件。（）6.醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢用完了就沒(méi)了，不會(huì)自動(dòng)補(bǔ)充。（）7.無(wú)論是個(gè)人賬戶支付還是統(tǒng)籌基金支付，醫(yī)保都有年度的最高支付限額，即所謂的“封頂線”。（）8.參保人員可以通過(guò)醫(yī)保APP、網(wǎng)站或服務(wù)窗口等多種途徑查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和報(bào)銷記錄。（）9.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，個(gè)人不得將醫(yī)?？ń杞o他人使用，否則可能影響個(gè)人醫(yī)保待遇。（）10.醫(yī)保報(bào)銷流程通常包括就醫(yī)、結(jié)算、提交材料、審核、支付等主要環(huán)節(jié)。（）三、填空題（請(qǐng)將正確的答案填寫(xiě)在橫線上）1.參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通常需要首次______，以便進(jìn)行身份識(shí)別和登記。2.醫(yī)保報(bào)銷的“起付線”是指參保人員每次就醫(yī)需要______的部分。3.醫(yī)保報(bào)銷比例通常與醫(yī)療費(fèi)用的高低以及藥品是否屬于______目錄有關(guān)。4.對(duì)于需要長(zhǎng)期治療的門診慢性病、特殊病，參保人員需要先向醫(yī)保部門申請(qǐng)______，才能按規(guī)定享受門診待遇。5.參保人員因工作需要到外地長(zhǎng)期居住，需要提前通過(guò)______等方式辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。6.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來(lái)源主要包括個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)和用人單位繳納醫(yī)保費(fèi)的______部分。7.超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額以上的部分，如果參保了______，可以繼續(xù)按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。8.在定點(diǎn)醫(yī)院住院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算并扣除個(gè)人賬戶可以支付的部分，剩余需要個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，通常由______支付。9.如果對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的報(bào)銷決定有異議，參保人員可以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)______。10.辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)時(shí)，通常需要提供醫(yī)療費(fèi)用______、診斷證明、住院病歷等相關(guān)材料。四、簡(jiǎn)答題（請(qǐng)簡(jiǎn)要回答下列問(wèn)題）1.請(qǐng)簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的主要步驟。2.與住院醫(yī)療費(fèi)用相比，門診醫(yī)療費(fèi)用（特別是普通門診）的報(bào)銷通常有哪些主要特點(diǎn)？3.什么是異地就醫(yī)備案？為什么需要辦理備案手續(xù)？五、案例分析題（請(qǐng)根據(jù)以下案例，回答問(wèn)題）案例：王先生是某市在職職工，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今年3月，他因急性腸胃炎在市第一人民醫(yī)院急診留觀一天，期間輸了液、開(kāi)了藥。醫(yī)院是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。王先生住院期間的總費(fèi)用為3000元，其中，藥品費(fèi)1500元（已知的15種基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品），檢查費(fèi)800元，床位費(fèi)500元，其他費(fèi)用200元。該市一級(jí)醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線為800元，報(bào)銷比例為80%，個(gè)人自付比例20%。假設(shè)王先生的個(gè)人賬戶有1000元，醫(yī)保年度最高支付限額為20萬(wàn)元。問(wèn)：1.王先生此次急診留觀費(fèi)用中，哪些部分可能無(wú)法報(bào)銷或需要個(gè)人全部承擔(dān)？2.如果王先生符合門診特殊病報(bào)銷條件（假設(shè)他的該病種屬于門診特殊病，報(bào)銷比例按住院比例80%計(jì)算，且個(gè)人不承擔(dān)起付線），他此次急診留觀費(fèi)用中，醫(yī)?？梢詧?bào)銷多少元？個(gè)人需要承擔(dān)多少元？個(gè)人賬戶會(huì)被劃扣多少元（如果夠用）？3.請(qǐng)分析上述案例中涉及的個(gè)人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人自付等不同費(fèi)用的含義。試卷答案一、選擇題1.A解析思路：掛號(hào)費(fèi)通常被認(rèn)為是個(gè)人自付費(fèi)用，不屬于普通門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍，除非有特殊情況或納入特定報(bào)銷目錄。2.B解析思路：根據(jù)醫(yī)保異地就醫(yī)管理要求，參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)需提前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批，并選擇符合條件的異地定點(diǎn)醫(yī)院，才能按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。3.D解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付的部分，是醫(yī)保承擔(dān)的責(zé)任，但個(gè)人仍需承擔(dān)剩余部分，這部分通常稱為個(gè)人賬戶支付費(fèi)用或自付費(fèi)用（視具體政策表述）。報(bào)銷限額是總額度，起付線是門檻費(fèi)，自付費(fèi)用是個(gè)人承擔(dān)的部分。4.A解析思路：醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用包括：起付線以下部分、超過(guò)報(bào)銷限額的部分、按比例需要自付的部分。住院費(fèi)用總額減去報(bào)銷金額（統(tǒng)籌基金支付+個(gè)人賬戶支付）的部分，是最直接的計(jì)算方式。5.C解析思路：“封頂線”指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（統(tǒng)籌基金）每年的最高支付限額，即一個(gè)年度內(nèi)，醫(yī)?；饘?duì)單個(gè)參保人員支付的醫(yī)療費(fèi)用總不能超過(guò)這個(gè)數(shù)額。6.B解析思路：在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合醫(yī)保目錄的藥品，通常需要憑定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的處方，并使用醫(yī)保卡或綁定支付方式，才能享受醫(yī)保報(bào)銷。7.C解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常指國(guó)內(nèi)符合條件的醫(yī)院和零售藥店，參公出差的國(guó)外醫(yī)院一般不屬于國(guó)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)范圍，無(wú)法享受國(guó)內(nèi)醫(yī)保待遇。8.C解析思路：題目描述的是門診慢性病患者的報(bào)銷情況，符合門診慢性病報(bào)銷的定義。9.A解析思路：申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷需要提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、疾病診斷證明、相關(guān)病歷資料（如檢查報(bào)告、住院記錄等）作為基本材料。10.C解析思路：個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)和用人單位繳納醫(yī)保費(fèi)的一部分劃入。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用和部分門診大額醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金可以在符合規(guī)定的情況下，用于支付配偶、子女、父母的部分醫(yī)療費(fèi)用（視地方政策）。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析思路：只有符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍（醫(yī)保目錄內(nèi)）的醫(yī)療費(fèi)用，才能按規(guī)定比例報(bào)銷。不符合目錄的費(fèi)用不能報(bào)銷。2.正確解析思路：對(duì)于因特殊原因（如急診）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，事后可以按照規(guī)定程序向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，但可能需要提供合理說(shuō)明，且報(bào)銷比例可能低于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.正確解析思路：醫(yī)保起付線以下的費(fèi)用、超過(guò)年度最高支付限額的部分、按政策規(guī)定需要個(gè)人自付的費(fèi)用，都屬于個(gè)人需要承擔(dān)的責(zé)任。4.正確解析思路：異地就醫(yī)備案手續(xù)的辦理，目的是讓醫(yī)保系統(tǒng)知曉參保人員在異地就醫(yī)，以便在符合條件時(shí)，能讓其在備案地享受與本地類似的醫(yī)保待遇。5.正確解析思路：門診特殊病種由于病情復(fù)雜、治療費(fèi)用高，其報(bào)銷政策通常比普通門診更優(yōu)厚，但需要滿足嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療條件才能納入報(bào)銷范圍。6.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用完后會(huì)自動(dòng)補(bǔ)充，補(bǔ)充額度與個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)和單位劃入的部分掛鉤，不會(huì)消失。7.錯(cuò)誤解析思路：個(gè)人賬戶支付有額度限制（年度累計(jì)支付限額），但統(tǒng)籌基金支付有年度最高支付限額，即“封頂線”。個(gè)人賬戶支付并非統(tǒng)籌基金支付。8.正確解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)和服務(wù)平臺(tái)日益完善，參保人員可以通過(guò)多種官方渠道方便地查詢醫(yī)保相關(guān)信息。9.正確解析思路：醫(yī)保卡具有實(shí)名制特點(diǎn)，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借他人使用，以免造成冒刷、套取等風(fēng)險(xiǎn)，影響個(gè)人賬戶安全和醫(yī)保基金運(yùn)行。10.正確解析思路：醫(yī)保報(bào)銷流程涉及就醫(yī)、結(jié)算（確定費(fèi)用和支付方式）、提交報(bào)銷材料、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、待遇支付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三、填空題1.登記解析思路：就醫(yī)首診需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份識(shí)別和登記，這是后續(xù)費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷的基礎(chǔ)。2.自付解析思路：起付線是參保人員需要自己先承擔(dān)的費(fèi)用部分。3.目錄解析思路：報(bào)銷比例與藥品是否屬于醫(yī)保目錄（特別是目錄內(nèi)的不同層級(jí)）密切相關(guān)，目錄外的通常不報(bào)銷或按自費(fèi)處理。4.批準(zhǔn)/認(rèn)定/備案解析思路：門診慢性病、特殊病患者需提前獲得醫(yī)保部門的批準(zhǔn)或完成備案手續(xù)，才能享受相應(yīng)待遇。5.線上/線下解析思路：異地就醫(yī)備案可以通過(guò)醫(yī)保APP、官方網(wǎng)站、服務(wù)窗口等線上或線下方式辦理。6.一部分解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金來(lái)源于個(gè)人和單位繳納的醫(yī)保費(fèi)中的一部分按