2025電子病歷書寫試題及答案一、單項選擇題1.下列關(guān)于電子病歷基本定義的描述，正確的是？電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。A.僅包含醫(yī)生書寫的病程記錄B.需通過紙質(zhì)病歷掃描生成C.涵蓋門診、住院、檢查檢驗等全流程記錄D.僅用于醫(yī)院內(nèi)部存檔，不支持外部共享答案：C

解析：電子病歷需覆蓋患者在院期間的全部醫(yī)療信息，包括門診、住院、檢查檢驗等多環(huán)節(jié)記錄（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第三條）。2.住院患者首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B

解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成。3.電子病歷修改時，必須保留的關(guān)鍵信息不包括？A.修改時間B.修改前內(nèi)容C.修改后內(nèi)容D.修改人學(xué)歷答案：D

解析：電子病歷修改需留痕，包括修改時間、修改人、修改前后內(nèi)容（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第十五條），學(xué)歷非必需。4.門（急）診電子病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C

解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十九條明確，門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷不少于30年。5.電子病歷中“危急值”報告的記錄要求是？A.僅需在檢查單中標(biāo)注B.需記錄報告時間、報告人、接收人及處理措施C.由護士單獨記錄，無需醫(yī)生確認(rèn)D.可在24小時內(nèi)補記答案：B

解析：危急值報告需完整記錄報告時間、報告人、接收人及后續(xù)處理措施（《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》）。6.電子病歷中“手術(shù)同意書”的簽署主體不包括？A.患者本人（完全民事行為能力）B.患者配偶C.實習(xí)醫(yī)生（經(jīng)患者授權(quán)）D.患者委托的近親屬答案：C

解析：手術(shù)同意書需由患者本人或其合法代理人簽署，實習(xí)醫(yī)生無獨立簽署權(quán)限（《病歷書寫基本規(guī)范》第十條）。7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備的基本功能不包括？A.身份識別與權(quán)限管理B.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入C.自動生成診斷結(jié)論D.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)答案：C

解析：電子病歷系統(tǒng)需支持身份驗證、結(jié)構(gòu)化錄入、數(shù)據(jù)備份等功能，但不能替代醫(yī)生生成診斷結(jié)論（《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》）。8.電子病歷中“搶救記錄”的補記時間限制是？A.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)B.搶救結(jié)束后12小時內(nèi)C.搶救結(jié)束后24小時內(nèi)D.無需補記，實時記錄即可答案：A

解析：因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。9.電子病歷歸檔后，如需調(diào)閱需經(jīng)哪一部門審批？A.患者本人直接申請B.科室主任同意C.醫(yī)務(wù)部門或檔案管理部門D.護理部備案答案：C

解析：歸檔后的電子病歷調(diào)閱需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門或檔案管理部門審批（《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十條）。10.電子病歷中“體溫單”的記錄頻率，術(shù)后患者應(yīng)至少每幾小時測量一次體溫？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：B

解析：術(shù)后患者需每4小時測量一次體溫，穩(wěn)定后可改為每日2次（《護理文書書寫規(guī)范》）。二、多項選擇題11.電子病歷的內(nèi)容應(yīng)包括以下哪些部分？A.門（急）診病歷B.住院病歷C.檢查檢驗報告D.護理記錄答案：ABCD

解析：電子病歷涵蓋患者在院期間所有醫(yī)療活動記錄，包括門急診、住院、檢查檢驗、護理等內(nèi)容（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第二條）。12.電子病歷書寫的基本要求包括？A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.可隨意復(fù)制粘貼既往內(nèi)容D.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語答案：ABD

解析：電子病歷需客觀真實，禁止隨意復(fù)制粘貼（需標(biāo)注修改痕跡），并使用規(guī)范術(shù)語（《病歷書寫基本規(guī)范》第三條、第七條）。13.電子病歷質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括？A.實時質(zhì)控（書寫過程中）B.終末質(zhì)控（歸檔前）C.事后質(zhì)控（歸檔后）D.僅需終末質(zhì)控答案：ABC

解析：電子病歷質(zhì)控需覆蓋書寫、歸檔前及歸檔后的全流程（《醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)》）。14.電子病歷中“知情同意書”的內(nèi)容應(yīng)包括？A.患者病情B.醫(yī)療措施的風(fēng)險與替代方案C.患者簽名及日期D.醫(yī)務(wù)人員簽名答案：ABCD

解析：知情同意書需包含病情告知、措施風(fēng)險、患者及醫(yī)務(wù)人員簽名等要素（《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十三條）。15.電子病歷存儲的要求包括？A.使用符合國家規(guī)定的存儲介質(zhì)B.定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失C.僅需存儲于醫(yī)院本地服務(wù)器D.確保存儲數(shù)據(jù)的安全性和可訪問性答案：ABD

解析：電子病歷可存儲于本地或符合規(guī)范的云端，需滿足安全、備份、可訪問要求（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第二十條）。16.電子病歷中“上級醫(yī)師查房記錄”的書寫要求是？A.住院醫(yī)師書寫后，上級醫(yī)師需審核簽名B.需記錄上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見C.首次查房記錄需在患者入院48小時內(nèi)完成D.僅需記錄診斷結(jié)論，無需分析過程答案：ABC

解析：上級醫(yī)師查房需記錄分析過程、診療意見，并在48小時內(nèi)完成首次查房，住院醫(yī)師書寫后需上級審核（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。17.電子病歷系統(tǒng)的安全管理措施包括？A.用戶身份認(rèn)證（如密碼、CA證書）B.操作日志記錄（記錄所有修改）C.數(shù)據(jù)加密傳輸與存儲D.允許所有醫(yī)務(wù)人員訪問全部病歷答案：ABC

解析：電子病歷系統(tǒng)需限制訪問權(quán)限，僅授權(quán)人員可查看對應(yīng)病歷（《信息安全技術(shù)個人信息安全規(guī)范》）。18.電子病歷中“出院記錄”的內(nèi)容應(yīng)包括？A.入院情況、入院診斷B.診療經(jīng)過、出院情況C.出院診斷、出院醫(yī)囑D.住院費用明細(xì)答案：ABC

解析：出院記錄需包含入院-診療-出院的完整過程及醫(yī)囑，費用明細(xì)不屬于核心內(nèi)容（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。19.電子病歷“復(fù)制粘貼”功能的使用規(guī)范是？A.禁止任何形式的復(fù)制粘貼B.復(fù)制內(nèi)容需與當(dāng)前患者病情相關(guān)C.需標(biāo)注復(fù)制來源D.經(jīng)上級醫(yī)師審核后可使用答案：BCD

解析：合理復(fù)制粘貼需關(guān)聯(lián)病情、標(biāo)注來源并審核，禁止無意義復(fù)制（《電子病歷書寫規(guī)范（試行）》）。20.電子病歷歸檔的條件包括？A.完成所有醫(yī)療記錄的書寫與審核B.經(jīng)質(zhì)控部門確認(rèn)符合規(guī)范C.患者已辦理出院手續(xù)D.僅需醫(yī)生簽名即可歸檔答案：ABC

解析：歸檔需完成書寫、審核、質(zhì)控，且患者出院（《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十六條）。三、填空題21.電子病歷的簽名應(yīng)使用____，且需與醫(yī)務(wù)人員身份信息綁定。答案：電子簽名22.門（急）診電子病歷中“主訴”應(yīng)簡明扼要，一般不超過____字。答案：2023.電子病歷中“死亡記錄”應(yīng)在患者死亡后____小時內(nèi)完成。答案：2424.電子病歷系統(tǒng)需具備____功能，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中不被篡改。答案：數(shù)據(jù)校驗25.住院患者“日常病程記錄”的書寫頻率：病情穩(wěn)定者至少____天記錄一次。答案：326.電子病歷中“會診記錄”需記錄會診意見及____，并經(jīng)會診醫(yī)師簽名確認(rèn)。答案：執(zhí)行情況27.電子病歷的存儲介質(zhì)應(yīng)符合____要求，確保長期可讀。答案：國家檔案管理28.新生兒電子病歷需單獨建立，記錄母親信息及____等特殊內(nèi)容。答案：出生時情況29.電子病歷中“手術(shù)記錄”應(yīng)由____在術(shù)后24小時內(nèi)完成。答案：手術(shù)者30.電子病歷質(zhì)控指標(biāo)中，“病歷完整率”應(yīng)不低于____。答案：95%四、判斷題31.電子病歷可以完全替代紙質(zhì)病歷，無需打印存檔。()答案：×

解析：部分情況下需打印紙質(zhì)病歷（如患者要求、法律需要），電子與紙質(zhì)病歷具有同等效力（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第四條）。32.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員可獨立書寫電子病歷，但需經(jīng)帶教老師審核簽名。()答案：√

解析：實習(xí)醫(yī)務(wù)人員可在帶教老師指導(dǎo)下書寫病歷，需經(jīng)審核簽名（《病歷書寫基本規(guī)范》第八條）。33.電子病歷修改時，僅需刪除原內(nèi)容并填寫新內(nèi)容，無需保留修改痕跡。()答案：×

解析：修改需保留原內(nèi)容、修改時間、修改人等痕跡（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第十五條）。34.電子病歷中“過敏史”可僅記錄“無”，無需具體詢問患者。()答案：×

解析：需詳細(xì)詢問并記錄具體過敏藥物及反應(yīng)（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。35.急診電子病歷可在患者就診后24小時內(nèi)補記完成。()答案：×

解析：急診病歷應(yīng)在就診時實時記錄，因搶救未能及時記錄的需在6小時內(nèi)補記（《病歷書寫基本規(guī)范》第十三條）。36.電子病歷系統(tǒng)需為每位醫(yī)務(wù)人員分配唯一的用戶賬號，禁止共用賬號。()答案：√

解析：需通過唯一賬號確保操作可追溯（《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護基本要求》）。37.電子病歷中“輔助檢查結(jié)果”可直接復(fù)制檢查報告原文，無需醫(yī)生分析。()答案：×

解析：醫(yī)生需對檢查結(jié)果進行分析并記錄臨床意義（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。38.患者要求復(fù)印電子病歷時，醫(yī)療機構(gòu)需提供紙質(zhì)復(fù)印件，不得提供電子版本。()答案：×

解析：患者可選擇紙質(zhì)或符合規(guī)范的電子版本（《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十三條）。39.電子病歷中“分娩記錄”需記錄分娩方式、產(chǎn)程進展及新生兒評分（如Apgar評分）。()答案：√

解析：分娩記錄需包含產(chǎn)程、分娩方式及新生兒評估等內(nèi)容（《婦產(chǎn)科學(xué)病歷書寫規(guī)范》）。40.電子病歷歸檔后，任何情況下均不得修改。()答案：×

解析：歸檔后如發(fā)現(xiàn)錯誤，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并保留修改痕跡（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第十九條）。五、簡答題41.簡述電子病歷書寫的基本原則。(1).客觀真實：記錄內(nèi)容需與患者實際情況一致，禁止虛構(gòu)。

(2).及時準(zhǔn)確：各項記錄需在規(guī)定時間內(nèi)完成，數(shù)據(jù)精確到分鐘。

(3).規(guī)范完整：使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，涵蓋診療全流程信息。

(4).安全可溯：通過電子簽名和操作日志確保記錄可追溯。42.電子病歷質(zhì)控的主要內(nèi)容包括哪些？(1).完整性：檢查是否遺漏必要記錄（如知情同意書、搶救記錄）。

(2).及時性：核查記錄是否在規(guī)定時間內(nèi)完成（如首次病程8小時內(nèi)）。

(3).規(guī)范性：評估術(shù)語使用、格式、簽名是否符合規(guī)范。

(4).邏輯性：驗證病情描述與診斷、治療措施是否一致。43.電子病歷中“危急值”處理的記錄要求有哪些？(1).記錄“危急值”具體數(shù)值及報告時間。

(2).標(biāo)注報告人（檢查科室人員）與接收人（臨床醫(yī)務(wù)人員）姓名。

(3).詳細(xì)記錄接收后的處理措施（如復(fù)查、用藥、會診）及時間。

(4).確認(rèn)處理結(jié)果并記錄患者后續(xù)病情變化。44.電子病歷歸檔的流程包括哪些步驟？(1).完成所有醫(yī)療記錄的書寫與上級醫(yī)師審核簽名。

(2).通過電子病歷系統(tǒng)進行質(zhì)控檢查（完整性、規(guī)范性）。

(3).質(zhì)控合格后，系統(tǒng)自動標(biāo)記為“歸檔”狀態(tài)。

(4).歸檔數(shù)據(jù)備份至符合規(guī)范的存儲介質(zhì)（如光盤、云端）。

(5).生成歸檔日志，記錄歸檔時間、操作人及病歷標(biāo)識。45.如何規(guī)范電子病歷中的“復(fù)制粘貼”行為？(1).僅復(fù)制與當(dāng)前患者病情相關(guān)的內(nèi)容（如既往檢查結(jié)果、過敏史）。

(2).復(fù)制后需修改與當(dāng)前病情不符的部分（如時間、癥狀描述）。

(3).系統(tǒng)需自動標(biāo)注復(fù)制來源（如“引用2025-03-10病程記錄”）。

(4).復(fù)制內(nèi)容需經(jīng)上級醫(yī)師審核，避免重復(fù)錯誤。六、案例分析題46.患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。值班醫(yī)生因搶救患者，未及時書寫急診病歷，3小時后搶救成功，醫(yī)生于搶救結(jié)束后7小時補記急診病歷。請分析該病歷書寫存在的問題，并指出正確做法。答案：

問題：急診病歷補記時間超過規(guī)定時限（搶救結(jié)束后6小時內(nèi)）。

正確做法：因搶救未能及時書寫病歷時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明“搶救記錄補記”及補記時間。解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，搶救記錄需在6小時內(nèi)補記，案例中7小時補記違反時限要求。47.患者李某，女，42歲，因“子宮肌瘤”住院手術(shù)。術(shù)后第3天，實習(xí)醫(yī)生小王在未查看患者的情況下，復(fù)制了前一日住院醫(yī)師的病程記錄（內(nèi)容為“患者一般情況可，切口無紅腫”），直接