一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)08總結(jié)目錄2025腎內(nèi)科糖尿病腎病飲食護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常望著病房里那些糖尿病腎病患者的病歷本出神——扉頁上“糖尿病”的診斷往往已存在10年以上，而“慢性腎臟?。–KD）4期”的紅色標(biāo)注觸目驚心。據(jù)《中國慢性腎臟病流行病學(xué)藍(lán)皮書（2024）》數(shù)據(jù)，我國糖尿病腎病（DN）在CKD患者中的占比已升至38.7%，且仍以每年2.1%的速度增長。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個(gè)因蛋白尿、水腫、乏力反復(fù)住院的家庭，是患者攥著飯勺猶豫“這口肉能不能吃”的無奈，更是我們腎內(nèi)科護(hù)士必須攻克的課題：如何通過精準(zhǔn)的飲食護(hù)理，延緩腎功能惡化，提升患者的生活質(zhì)量？飲食護(hù)理對(duì)糖尿病腎病絕非“輔助手段”，而是與降糖、降壓、護(hù)腎藥物并重的“治療基石”。我曾見過一位62歲的糖尿病腎病患者，因自行增加豆制品攝入，3個(gè)月內(nèi)血肌酐從210μmol/L飆升至480μmol/L；也見證過另一位患者在嚴(yán)格執(zhí)行低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食后，尿蛋白定量從3.2g/24h降至1.1g/24h。這些真實(shí)案例讓我深刻意識(shí)到：飲食護(hù)理的每一個(gè)細(xì)節(jié)，都可能改寫患者的疾病進(jìn)程。02病例介紹病例介紹讓我們從一個(gè)典型病例切入。上個(gè)月剛出院的李叔叔，65歲，糖尿病病史15年，5年前確診糖尿病腎?。–KD3期），近3個(gè)月因“雙下肢水腫加重、乏力伴食欲減退”收入我科。主訴：“腳腫得穿不進(jìn)襪子，吃點(diǎn)東西就脹，走路喘氣?！爆F(xiàn)病史：既往規(guī)律使用胰島素（門冬30，早16u、晚14u），但近半年因視力下降（糖尿病視網(wǎng)膜病變）自行減少監(jiān)測血糖頻率，空腹血糖波動(dòng)在8-12mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12-18mmol/L；3天前社區(qū)體檢示血肌酐285μmol/L（參考值53-106），尿蛋白定量2.8g/24h（正常＜0.15g），血鉀5.2mmol/L（正常3.5-5.0）。病例介紹查體：BP165/95mmHg，BMI23.5kg/m2（偏瘦），顏面部及雙下肢凹陷性水腫（++），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；自述“最近不敢多吃，怕水腫，但餓得心慌”。李叔叔的情況很典型：長期高血糖損傷腎單位，腎功能失代償后出現(xiàn)蛋白尿、水鈉潴留；同時(shí)因擔(dān)心水腫而過度限制飲食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。這正是我們飲食護(hù)理需要重點(diǎn)干預(yù)的“矛盾點(diǎn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李叔叔這樣的患者，我們的評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆?！?。健康史評(píng)估血糖控制：近半年監(jiān)測缺失，HbA1c（糖化血紅蛋白）入院時(shí)查7.8%（目標(biāo)應(yīng)＜7.0%）；用藥史：胰島素使用不規(guī)范，未規(guī)律服用RAS抑制劑（如厄貝沙坦）；飲食史：自述“以前按糖尿病飲食，少吃主食，不敢吃葷菜”，近期因水腫“幾乎不吃鹽，只喝白粥”。糖尿病病程：15年（超過10年是糖尿病腎病高發(fā)期）；身體狀況評(píng)估水腫程度：從雙下肢蔓延至腰骶部，按壓后凹陷5秒恢復(fù)（+++）；并發(fā)癥體征：肺底濕啰音提示可能存在心功能不全（水負(fù)荷過重）；自我管理能力：視力下降影響血糖監(jiān)測和食物稱量，家屬（老伴）對(duì)飲食知識(shí)了解有限。營養(yǎng)狀態(tài)：肱三頭肌皮褶厚度10mm（正常12.5-16.5mm），提示輕度肌肉消耗；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估腎功能：eGFR（估算腎小球?yàn)V過率）28ml/min/1.73m2（CKD4期）；1蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白定量2.8g（大量蛋白尿加速腎損傷）；2電解質(zhì)：血鉀5.2mmol/L（臨界高值），血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45）；3營養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）。4心理社會(huì)評(píng)估李叔叔反復(fù)說：“活著拖累人，吃也不是，不吃也不是?！崩习槟ㄖ蹨I說：“他總怕我們花錢，偷偷減藥量、不吃飯?！笨梢娀颊叽嬖诿黠@的焦慮和抑郁情緒，家庭支持系統(tǒng)雖存在但缺乏專業(yè)指導(dǎo)。這些評(píng)估結(jié)果像一張“健康地圖”，幫我們精準(zhǔn)定位了問題：高血糖未控制、蛋白尿持續(xù)流失、水鈉潴留與營養(yǎng)不良并存、電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)、心理負(fù)擔(dān)重——而飲食護(hù)理，正是串聯(lián)這些問題的關(guān)鍵線索。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與低蛋白飲食限制、食欲減退、蛋白質(zhì)丟失（蛋白尿）有關(guān)；依據(jù)：血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，自述“餓得心慌”。體液過多——與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留、低白蛋白血癥有關(guān)；依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（+++），BP165/95mmHg，肺底濕啰音。有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)（高鉀、高磷）——與腎功能減退、鉀/磷排泄減少及飲食攝入不當(dāng)有關(guān)；依據(jù)：血鉀5.2mmol/L，血磷1.8mmol/L。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏糖尿病腎病飲食自我管理知識(shí)——與視力障礙、未接受系統(tǒng)教育、家屬指導(dǎo)不足有關(guān)；依據(jù)：自行限制飲食致營養(yǎng)不良，未掌握低鉀/低磷食物選擇。焦慮——與疾病預(yù)后不確定、生活質(zhì)量下降有關(guān)；依據(jù)：“活著拖累人”的表述，睡眠差（夜間因水腫頻繁起夜）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)李叔叔的情況，我們制定了“1個(gè)月內(nèi)改善營養(yǎng)狀態(tài)、控制水腫、糾正電解質(zhì)紊亂、建立正確飲食認(rèn)知”的短期目標(biāo)，以及“3個(gè)月內(nèi)延緩腎功能惡化（eGFR穩(wěn)定或上升）、提高生活質(zhì)量”的長期目標(biāo)。具體措施緊扣“飲食護(hù)理”核心，兼顧個(gè)體化與可操作性。飲食護(hù)理措施——核心中的核心蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)低蛋白，精準(zhǔn)定量李叔叔e(cuò)GFR28ml/min（CKD4期），按2025年KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）指南，蛋白攝入量應(yīng)控制在0.6g/(kgd)（65kg×0.6=39g/d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳、瘦肉）占比≥50%（約20g）。舉例：早餐1個(gè)雞蛋（約6g），午餐50g雞胸肉（約10g），晚餐100g北豆腐（約8g，但需注意豆制品磷含量較高，需與醫(yī)生溝通是否替換為魚肉）；避免豆類（如黃豆）、堅(jiān)果等非優(yōu)質(zhì)蛋白。關(guān)鍵細(xì)節(jié)：因李叔叔存在營養(yǎng)不良（前白蛋白低），我們聯(lián)合營養(yǎng)科添加了α-酮酸（開同）0.12g/(kgd)（約8片/日），既補(bǔ)充必需氨基酸，又減少含氮廢物生成。熱量：充足供應(yīng)，保護(hù)蛋白質(zhì)飲食護(hù)理措施——核心中的核心低蛋白飲食需搭配充足熱量（30-35kcal/(kgd)），否則身體會(huì)分解肌肉供能，加重營養(yǎng)不良。李叔叔65kg，每日需約2000kcal，以碳水化合物（占50-60%）為主，選擇低GI（升糖指數(shù)）食物（如燕麥、糙米、全麥面包），避免精米白面快速升糖。舉例：早餐100g燕麥粥（約89kcal）+1片全麥面包（約70kcal）；午餐150g糙米飯（約174kcal）+50g雞胸肉+200g炒青菜（油5g）；加餐1小根黃瓜（約15kcal）或1/4個(gè)蘋果（約30kcal）。鹽與水：嚴(yán)格限制，緩解水腫李叔叔水腫明顯（+++），鹽攝入需≤3g/日（約1牙膏蓋），避免醬油、腌菜、味精（含鈉）；每日水分?jǐn)z入=前1日尿量+500ml（李叔叔尿量約1200ml，故每日飲水≤1700ml）。飲食護(hù)理措施——核心中的核心小技巧：用檸檬、蔥、姜調(diào)味替代鹽；水腫嚴(yán)重時(shí)，建議“定量分杯”——將1700ml水倒入固定杯子，標(biāo)注每小時(shí)可飲量，避免口渴時(shí)“猛灌”。鉀與磷：動(dòng)態(tài)監(jiān)測，靈活調(diào)整血鉀5.2mmol/L（臨界高值），需低鉀飲食（＜2000mg/d）：避免香蕉、橙子、蘑菇、土豆（可將土豆切片泡水2小時(shí)減少鉀）；優(yōu)先選擇蘋果、梨、冬瓜（鉀含量＜150mg/100g）。血磷1.8mmol/L（偏高），需低磷飲食（＜800mg/d）：避免動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯、加工食品（如香腸）；牛奶選擇低脂或脫磷奶（市售“腎特奶”），雞蛋只吃蛋白（蛋黃磷含量高）。多維度協(xié)同措施血糖管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素方案（門冬30早18u、晚16u），指導(dǎo)李叔叔使用“視力友好型”血糖儀（語音播報(bào)+大字體），每日監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖，目標(biāo)空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L。用藥護(hù)理：指導(dǎo)規(guī)律服用厄貝沙坦（150mg/日）降尿蛋白，碳酸鈣（0.5g/次，餐中嚼服）降磷，同時(shí)觀察有無高鈣血癥（便秘、口渴）。心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)陪李叔叔聊10分鐘，聽他講以前當(dāng)鉗工的故事；鼓勵(lì)老伴參與飲食計(jì)劃制定（如一起看“低磷低鉀菜譜”視頻），讓他感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病腎病患者的飲食護(hù)理稍有不慎，就可能誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：高鉀血癥——“隱形殺手”觀察：監(jiān)測血鉀（每周2次），注意有無肌無力、心律失常（心悸、頭暈），心電圖是否出現(xiàn)T波高尖；護(hù)理：若血鉀＞5.5mmol/L，立即暫停高鉀食物（如菠菜、橘子），遵醫(yī)囑靜推葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，或使用降鉀樹脂；李叔叔住院期間因食用1小把干蘑菇（鉀含量高），血鉀升至5.6mmol/L，經(jīng)及時(shí)停食+降鉀樹脂，24小時(shí)后恢復(fù)正常。心力衰竭——“水腫的警報(bào)”觀察：每日測體重（晨起空腹、排尿后），記錄24小時(shí)出入量；若體重日增＞0.5kg，或出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，提示水負(fù)荷過重；護(hù)理：嚴(yán)格限制水鈉攝入，取半臥位減少回心血量，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用呋塞米（速尿）利尿，同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)（避免低鉀）。營養(yǎng)不良——“無聲的危機(jī)”觀察：每周測前白蛋白（半衰期短，反映近期營養(yǎng)）、肱三頭肌皮褶厚度；若前白蛋白持續(xù)＜200mg/L，需警惕；護(hù)理：除調(diào)整飲食外，可經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)劑（如腎用全營養(yǎng)配方粉），必要時(shí)短期鼻飼或靜脈營養(yǎng)（需評(píng)估容量負(fù)荷）。感染——“雪上加霜”觀察：低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）易并發(fā)肺部、尿路感染，注意體溫、咳嗽、尿頻尿急等癥狀；護(hù)理：指導(dǎo)餐后漱口（預(yù)防口腔感染），水腫部位保持皮膚清潔干燥（避免壓瘡），避免去人群密集處。07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前，我們?yōu)槔钍迨逯贫恕帮嬍匙晕夜芾硎謨?cè)”，重點(diǎn)包括：飲食口訣——好記才會(huì)做“優(yōu)質(zhì)蛋白要吃夠（魚蛋瘦肉），主食選粗不選精（燕麥糙米）；磷高別碰內(nèi)臟湯（濃肉湯），牛奶要喝腎特奶（低磷奶）；鹽勺控制三克內(nèi)（牙膏蓋），鉀高就吃蘋果梨（低鉀果）；每日飲水看尿量（尿+500ml），餓了加餐選黃瓜（低熱量）?！惫ぞ咻o助——“笨辦法”最可靠給李叔叔配備“飲食秤”（大字體、語音提示），指導(dǎo)稱量主食（如100g熟米飯≈40g生米）、肉類；制作“食物鉀磷含量速查表”（貼在冰箱上），標(biāo)注常見食物的鉀磷值（如100g蘋果鉀119mg、磷11mg；100g香蕉鉀358mg、磷28mg）。家庭支持——“老伴是第一助手”教會(huì)李叔叔的老伴如何計(jì)算每日蛋白量（如50g瘦肉=9g蛋白，1個(gè)雞蛋=6g蛋白）；建議家庭分餐（如單獨(dú)為李叔叔準(zhǔn)備低鹽菜，其他人吃正常菜），避免“看著家人吃好的，自己只能吃淡的”的心理落差。隨訪計(jì)劃——“不是出院就結(jié)束”出院后第1、2、4周門診復(fù)查（血肌酐、血鉀、白蛋白、HbA1c）；01建立微信群，李叔叔有飲食疑問可隨時(shí)拍照（如“這盤菜能吃嗎？”），責(zé)任護(hù)士2小時(shí)內(nèi)回復(fù)；02每月參加科室“糖尿病腎病飲食課堂”（線下+線上直播），邀請(qǐng)控糖控腎成功的患者分享經(jīng)驗(yàn)。0308總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站目送李叔叔出院時(shí)，他特意走到我面前說：“小王護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么吃飯了，回家一定好好配合?！彼习榕e著“飲食手冊(cè)”補(bǔ)充：“我們買了電子秤，以后做飯先稱再下鍋！”這一幕讓我更堅(jiān)信：飲食護(hù)理不是冰冷的“禁忌清單”，而是用專業(yè)知識(shí)為患者點(diǎn)亮“能吃什么、怎么吃”的燈。從2025年的臨床實(shí)踐看，糖尿病腎病的飲食護(hù)理需要“三心