處方點(diǎn)評(píng)操作實(shí)施細(xì)則指南第一章總則1.1目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件，結(jié)合本院實(shí)際，制定本細(xì)則。1.2定義本指南所稱處方點(diǎn)評(píng)，是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專業(yè)技術(shù)人員，對(duì)處方開(kāi)具、調(diào)劑、使用全過(guò)程進(jìn)行規(guī)范性、適宜性評(píng)價(jià)，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。1.3適用范圍本細(xì)則適用于本院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具的處方，以及參與處方調(diào)劑、審核、點(diǎn)評(píng)、管理等相關(guān)工作的人員。1.4基本原則處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)遵循客觀、公正、科學(xué)、規(guī)范的原則，以患者為中心，以合理用藥為目標(biāo)，注重實(shí)效，持續(xù)改進(jìn)。第二章組織與管理2.1組織架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立處方點(diǎn)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、質(zhì)控、臨床科室等部門(mén)負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)處方點(diǎn)評(píng)工作小組，日常工作由藥學(xué)部門(mén)牽頭，具體負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的組織實(shí)施、技術(shù)指導(dǎo)和結(jié)果匯總分析。2.2職責(zé)分工*領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：審定處方點(diǎn)評(píng)工作制度和計(jì)劃；協(xié)調(diào)解決處方點(diǎn)評(píng)工作中遇到的重大問(wèn)題；審定處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及改進(jìn)措施；對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行監(jiān)督和考核。*工作小組職責(zé)：制定和修訂處方點(diǎn)評(píng)工作實(shí)施細(xì)則；組織開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)培訓(xùn)；按照計(jì)劃抽取處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；匯總、分析點(diǎn)評(píng)結(jié)果，形成點(diǎn)評(píng)報(bào)告；向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)點(diǎn)評(píng)情況，并提出改進(jìn)建議；跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情況。*藥學(xué)部門(mén)職責(zé)：具體承擔(dān)處方點(diǎn)評(píng)的日常事務(wù)性工作，包括處方的收集、整理、分發(fā)、點(diǎn)評(píng)記錄、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等；組織藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與處方點(diǎn)評(píng)；提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)支持。*臨床科室職責(zé)：組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)制度和知識(shí)；對(duì)本科室出現(xiàn)的不合理處方進(jìn)行分析、討論，制定整改措施；積極配合處方點(diǎn)評(píng)工作小組的工作。2.3人員資質(zhì)與培訓(xùn)參與處方點(diǎn)評(píng)的人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格和經(jīng)驗(yàn)。藥學(xué)人員應(yīng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，臨床醫(yī)師應(yīng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格并熟悉本專業(yè)用藥特點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，確保點(diǎn)評(píng)人員具備必要的專業(yè)素養(yǎng)。第三章處方點(diǎn)評(píng)操作流程3.1處方抽樣*抽樣周期：可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況確定，一般每月至少開(kāi)展一次。*抽樣范圍：應(yīng)覆蓋本院所有門(mén)診科室、急診科以及住院科室（針對(duì)出院病歷中的用藥醫(yī)囑）。*抽樣方法：可采用隨機(jī)抽樣、分層抽樣或重點(diǎn)抽樣等方法。隨機(jī)抽樣應(yīng)保證樣本的代表性；對(duì)特定時(shí)期、特定科室或特定類型的處方（如抗菌藥物處方、麻醉藥品和精神藥品處方）可進(jìn)行重點(diǎn)抽樣。*抽樣數(shù)量：門(mén)診處方每月點(diǎn)評(píng)數(shù)量不應(yīng)少于當(dāng)月處方總量的一定比例或絕對(duì)數(shù)量（例如，不少于100張）；住院病歷醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)數(shù)量可根據(jù)床位數(shù)或出院病歷數(shù)確定，確保具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.2處方點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng)人員應(yīng)按照《處方管理辦法》及相關(guān)專業(yè)指南、臨床路徑等要求，對(duì)抽取的處方進(jìn)行逐張、逐項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)包括：*合法性：處方開(kāi)具人員是否具備相應(yīng)處方權(quán)；處方是否在有效期內(nèi)；麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的處方開(kāi)具是否符合規(guī)定。*規(guī)范性：處方前記、正文、后記是否完整、清晰；書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，有無(wú)涂改；藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等是否準(zhǔn)確。*適宜性：*適應(yīng)癥：藥品選用與患者診斷是否相符。*遴選藥品：是否根據(jù)診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)等選用適宜的藥品；是否存在重復(fù)用藥或不必要的聯(lián)合用藥；是否優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物、醫(yī)保甲類藥品等。*用法用量：給藥途徑、給藥頻次、給藥劑量是否適宜；療程是否合理；特殊人群（兒童、老年人、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全患者等）的用藥是否進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。*聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥是否有明確指征；藥物相互作用是否合理，有無(wú)配伍禁忌。*重復(fù)給藥：是否存在成分相同或藥理作用相似的藥物重復(fù)使用。*溶媒選擇：注射劑的溶媒選擇是否適宜，濃度是否恰當(dāng)。*用藥療程：療程是否根據(jù)病情需要確定，有無(wú)過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。*特殊人群用藥：是否充分考慮特殊人群的生理、病理狀況，用藥是否安全。*抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)：是否嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征；選用品種、劑量、給藥途徑、療程是否符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；是否存在細(xì)菌耐藥預(yù)警信息應(yīng)對(duì)不當(dāng)?shù)惹闆r。3.3點(diǎn)評(píng)記錄與結(jié)果判定*點(diǎn)評(píng)記錄：點(diǎn)評(píng)人員應(yīng)詳細(xì)記錄處方點(diǎn)評(píng)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題處方應(yīng)注明具體問(wèn)題及判斷依據(jù)?？稍O(shè)計(jì)統(tǒng)一的處方點(diǎn)評(píng)工作表，內(nèi)容包括處方基本信息、點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目、點(diǎn)評(píng)結(jié)果、問(wèn)題描述、判定依據(jù)等。*結(jié)果判定：根據(jù)點(diǎn)評(píng)情況，將處方分為合理處方和不合理處方。不合理處方又可分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。具體判定標(biāo)準(zhǔn)參照《處方管理辦法》及國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第四章點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋與持續(xù)改進(jìn)4.1點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總與分析處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)定期對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析，形成處方點(diǎn)評(píng)工作報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：點(diǎn)評(píng)工作概況、處方合格率、不合理處方的類型及構(gòu)成比、主要問(wèn)題分析、典型案例、改進(jìn)建議等。4.2結(jié)果反饋*向醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層反饋：定期向處方點(diǎn)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)院管理層匯報(bào)處方點(diǎn)評(píng)整體情況，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。*向臨床科室反饋：將本科室的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果（包括合格率、主要問(wèn)題、典型不合理處方案例）反饋給科室主任，督促科室進(jìn)行整改。*向處方開(kāi)具醫(yī)師反饋：對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化反饋，指出其存在的問(wèn)題，幫助其改進(jìn)。4.3干預(yù)與改進(jìn)措施*通報(bào)與公示：可定期在院內(nèi)通報(bào)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理用藥表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表?yè)P(yáng)，對(duì)不合理用藥問(wèn)題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。*培訓(xùn)與教育：針對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題，組織開(kāi)展專題培訓(xùn)或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。*約談與溝通：對(duì)多次出現(xiàn)不合理處方的醫(yī)師，由醫(yī)務(wù)部門(mén)或科室主任進(jìn)行約談，幫助其分析原因，制定改進(jìn)計(jì)劃。*完善制度與流程：根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，審視并完善醫(yī)院內(nèi)部合理用藥相關(guān)制度、處方審核流程等，從源頭上防范不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)。*持續(xù)跟蹤：對(duì)整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，評(píng)估改進(jìn)效果，形成“點(diǎn)評(píng)-反饋-整改-再點(diǎn)評(píng)”的閉環(huán)管理，確保合理用藥水平持續(xù)提升。4.4激勵(lì)與考核將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核體系，與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥的積極性和主動(dòng)性。第五章附件（示例）*附件1：處方抽樣記錄表*附件2：處方點(diǎn)評(píng)工作表（門(mén)診/住院）*附件3：處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總分析表*附件4：不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn)（可參照國(guó)家相關(guān)文件細(xì)化）第六章附則*本細(xì)則由本院處方點(diǎn)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。*本細(xì)則自發(fā)布之日起施行。原有相關(guān)規(guī)