2025年肝損害試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30題）1.以下哪種指標最能反映肝細胞損傷的嚴重程度？A.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）B.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）C.總膽紅素（TBil）D.國際標準化比值（INR）答案：D解析：ALT和AST主要反映肝細胞損傷的存在，但無法直接反映損傷程度；TBil升高提示膽紅素代謝障礙；INR反映肝臟合成凝血因子的能力，其延長程度與肝細胞壞死范圍及肝功能衰竭程度直接相關(guān)，是評估肝損害嚴重程度的關(guān)鍵指標。2.藥物性肝損害（DILI）中，最易引起膽汁淤積型損傷的藥物是？A.對乙酰氨基酚B.異煙肼C.阿莫西林克拉維酸鉀D.甲氨蝶呤答案：C解析：對乙酰氨基酚主要引起肝細胞型損傷；異煙肼以肝細胞損傷為主，可伴膽汁淤積；甲氨蝶呤長期使用易致肝纖維化；阿莫西林克拉維酸鉀是典型的膽汁淤積型DILI誘因，與藥物代謝產(chǎn)物引發(fā)的膽管上皮損傷相關(guān)。3.酒精性肝炎患者肝臟病理特征性表現(xiàn)為？A.匯管區(qū)淋巴細胞浸潤B.肝細胞氣球樣變伴Mallory-Denk小體C.肝竇內(nèi)中性粒細胞聚集D.小葉中央靜脈周圍纖維化答案：B解析：酒精性肝炎的典型病理改變?yōu)楦渭毎麣馇驑幼?、中性粒細胞浸潤及Mallory-Denk小體（肝細胞內(nèi)細胞角蛋白聚集形成的嗜酸性包涵體），其中Mallory-Denk小體是酒精性肝損害的特征性標志。4.自身免疫性肝炎（AIH）患者血清中最具特異性的抗體是？A.抗核抗體（ANA）B.抗平滑肌抗體（SMA）C.抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）D.抗可溶性肝抗原抗體（SLA）答案：D解析：ANA和SMA可見于多種自身免疫病；LKM-1主要見于AIH-2型；SLA是AIH的高度特異性抗體（陽性預測值>99%），且與疾病活動度相關(guān)。5.急性肝衰竭（ALF）患者出現(xiàn)肝性腦病的主要機制是？A.血氨升高導致神經(jīng)毒性B.假性神經(jīng)遞質(zhì)取代正常遞質(zhì)C.γ-氨基丁酸（GABA）能神經(jīng)張力增高D.以上均是答案：D解析：肝性腦病是多因素協(xié)同作用的結(jié)果：血氨升高干擾腦能量代謝；芳香族氨基酸與支鏈氨基酸比例失衡，假性神經(jīng)遞質(zhì)（如β-羥酪胺）競爭性抑制正常遞質(zhì)；GABA作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，因肝臟清除減少而在腦內(nèi)蓄積，共同導致意識障礙。6.乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)性肝損害中，最易進展為肝硬化的病理類型是？A.輕度慢性肝炎（G1S1）B.中度慢性肝炎（G2S2）C.重度慢性肝炎（G3S3）D.活動性肝硬化（S4）答案：C解析：慢性肝炎的炎癥活動度（G）和纖維化程度（S）是進展為肝硬化的關(guān)鍵因素。重度慢性肝炎（G3S3）因持續(xù)的肝細胞壞死和炎癥刺激，肝纖維化進展最快，5年內(nèi)肝硬化發(fā)生率可達30%-50%。7.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）與單純性脂肪肝的核心區(qū)別是？A.肝臟脂肪含量>5%B.存在肝細胞氣球樣變和炎癥C.血清ALT升高D.合并代謝綜合征答案：B解析：單純性脂肪肝僅有肝細胞脂肪變性（脂肪含量>5%），而NASH需同時具備脂肪變性、肝細胞氣球樣變及小葉內(nèi)炎癥（伴或不伴纖維化），是進展為肝硬化的關(guān)鍵階段。8.肝豆狀核變性（Wilson?。┗颊叩奶卣餍詫嶒炇耶惓Ｊ?？A.血清銅藍蛋白降低B.24小時尿銅排泄減少C.血清總銅升高D.角膜K-F環(huán)陰性答案：A解析：Wilson病因ATP7B基因突變導致銅代謝障礙，血清銅藍蛋白降低（<0.2g/L）是其特征性表現(xiàn)；24小時尿銅排泄增加（>100μg/24h）；血清總銅因銅藍蛋白減少而降低；角膜K-F環(huán)陽性見于95%的肝型及神經(jīng)型患者。9.以下哪種情況提示肝損害已進入失代償期？A.脾大伴血小板減少B.門靜脈寬度1.3cmC.食管胃底靜脈曲張D.腹水答案：D解析：肝硬化代償期表現(xiàn)為脾大、門靜脈增寬（>1.3cm）、食管靜脈曲張（無出血史）；腹水、肝性腦病、上消化道出血為失代償期標志，提示肝功能儲備嚴重不足。10.急性甲型肝炎患者血清學檢查的典型表現(xiàn)是？A.抗-HAVIgM陰性，抗-HAVIgG陽性B.抗-HAVIgM陽性，抗-HAVIgG陰性C.HBsAg陽性，抗-HBcIgM陽性D.抗-HEVIgM陽性答案：B解析：甲型肝炎急性期（發(fā)病后2-12周）抗-HAVIgM陽性，恢復期抗-HAVIgG轉(zhuǎn)為陽性并終身維持；HBsAg陽性提示乙肝感染；抗-HEVIgM陽性為戊肝急性期表現(xiàn)。11.肝癌患者出現(xiàn)“癌旁綜合征”的最常見表現(xiàn)是？A.低血糖B.高鈣血癥C.紅細胞增多癥D.高膽固醇血癥答案：A解析：肝癌細胞異位分泌胰島素樣物質(zhì)或消耗葡萄糖，導致低血糖（發(fā)生率約10%-30%），是最常見的癌旁綜合征；高鈣血癥多見于骨轉(zhuǎn)移患者；紅細胞增多癥與促紅細胞生成素分泌有關(guān)，發(fā)生率較低。12.肝活檢組織中，匯管區(qū)大量漿細胞浸潤最常見于？A.慢性乙型肝炎B.自身免疫性肝炎C.酒精性肝炎D.藥物性肝損害答案：B解析：AIH的匯管區(qū)炎癥以淋巴細胞和漿細胞浸潤為特征（“界面炎”），漿細胞比例常>50%；慢性乙肝以淋巴細胞浸潤為主；酒精性肝炎以中性粒細胞浸潤為主；DILI的炎癥細胞類型因藥物不同而異。13.膽汁淤積性肝損害患者血清酶學變化的特點是？A.ALT/AST顯著升高（>5倍ULN）B.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）和堿性磷酸酶（ALP）顯著升高（>2倍ULN）C.乳酸脫氫酶（LDH）升高D.膽堿酯酶（CHE）升高答案：B解析：膽汁淤積時，GGT和ALP（主要來自膽管上皮）因排泄障礙而顯著升高（>2倍ULN），是其特征性酶學改變；ALT/AST升高多見于肝細胞型損傷；CHE降低提示肝細胞合成功能下降。14.肝硬化患者出現(xiàn)頑固性腹水的主要原因是？A.門靜脈高壓B.低白蛋白血癥C.有效循環(huán)血容量不足D.以上均是答案：D解析：頑固性腹水是多因素綜合作用的結(jié)果：門靜脈高壓導致腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓升高；低白蛋白血癥降低血漿膠體滲透壓；肝臟滅活醛固酮能力下降，加上有效循環(huán)血容量不足激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），導致水鈉潴留，常規(guī)利尿治療無效。15.以下哪種抗病毒藥物最易引起藥物性肝損害？A.恩替卡韋B.替諾福韋C.拉米夫定D.利福平答案：D解析：利福平是抗結(jié)核藥物，通過誘導肝藥酶（CYP450）增加其他藥物代謝，同時其代謝產(chǎn)物可與肝細胞蛋白結(jié)合形成半抗原，引發(fā)免疫性肝損傷，是DILI的高風險藥物；恩替卡韋、替諾福韋、拉米夫定（乙肝抗病毒藥）肝毒性較低。16.肝性腦病患者禁止使用的灌腸液是？A.生理鹽水B.乳果糖溶液C.肥皂水D.醋酸溶液答案：C解析：肥皂水為堿性液體，可增加腸道氨的吸收（NH4+→NH3），加重肝性腦??；生理鹽水、乳果糖（酸化腸道）、醋酸溶液（pH<5.5）可減少氨吸收，是推薦的灌腸液。17.原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）患者血清中特征性抗體是？A.抗線粒體抗體（AMA）M2亞型B.抗核抗體（ANA）C.抗平滑肌抗體（SMA）D.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）答案：A解析：AMA-M2陽性是PBC的特異性標志（敏感性90%-95%，特異性>98%）；ANA可見于約50%的PBC患者，但非特異性；SMA主要見于AIH；ANCA與血管炎相關(guān)。18.急性肝衰竭患者最主要的死亡原因是？A.上消化道出血B.繼發(fā)感染C.腦水腫D.肝腎綜合征答案：C解析：急性肝衰竭時，血腦屏障通透性增加，氨等毒性物質(zhì)導致腦細胞水腫，顱內(nèi)壓升高（ICP>20mmHg）可引起腦疝，是早期死亡的主要原因；上消化道出血、感染、肝腎綜合征多為晚期并發(fā)癥。19.酒精性肝損害患者的戒酒后，肝功能改善最明顯的指標是？A.ALTB.ASTC.GGTD.膽紅素答案：C解析：GGT對酒精攝入敏感，戒酒后2-4周即可顯著下降；ALT和AST因肝細胞損傷恢復較慢（需4-8周）；膽紅素下降與膽汁淤積改善相關(guān)，速度介于兩者之間。20.以下哪種情況不屬于肝損害的“二次打擊”學說范疇？A.慢性乙肝患者合并丙型肝炎病毒感染B.非酒精性脂肪肝患者過量飲酒C.藥物性肝損傷患者再次使用同類藥物D.肝硬化患者出現(xiàn)上消化道出血答案：D解析：“二次打擊”學說指初始損傷（如脂肪變性、病毒感染）后，疊加氧化應激、炎癥因子釋放或免疫反應，導致肝損害進展。上消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥，屬于疾病進展的結(jié)果，而非“二次打擊”的誘因。21.肝纖維化的核心病理機制是？A.肝細胞再生B.星狀細胞激活C.庫普弗細胞吞噬D.膽管上皮增生答案：B解析：肝星狀細胞（HSC）在炎癥因子（如TGF-β1）、氧化應激等刺激下激活，轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞，分泌大量細胞外基質(zhì)（膠原、纖連蛋白等），是肝纖維化的核心機制。22.肝癌患者甲胎蛋白（AFP）升高的診斷閾值是？A.>20μg/LB.>200μg/L（持續(xù)8周）C.>400μg/L（持續(xù)4周）D.>1000μg/L答案：C解析：AFP>400μg/L持續(xù)4周，或>200μg/L持續(xù)8周，排除妊娠、生殖腺胚胎瘤及活動性肝病后，可診斷為肝癌。23.肝硬化患者血小板減少的主要原因是？A.脾功能亢進B.骨髓抑制C.維生素K缺乏D.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）答案：A解析：肝硬化門脈高壓導致脾大，脾竇擴張，血小板在脾內(nèi)滯留、破壞增加（脾功能亢進），是血小板減少的主要原因；骨髓抑制多見于藥物或腫瘤浸潤；維生素K缺乏影響凝血因子合成，與血小板無關(guān)；DIC多見于重癥肝炎。24.以下哪種檢查最能評估肝纖維化程度？A.肝臟超聲B.瞬時彈性成像（FibroScan）C.血清透明質(zhì)酸（HA）D.肝功能生化答案：B解析：FibroScan通過檢測肝臟硬度值（LSM）評估纖維化程度（S0-S4），是目前最常用的無創(chuàng)檢查方法（準確性優(yōu)于超聲和血清學指標）；肝活檢仍為金標準，但屬于有創(chuàng)檢查。25.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的典型臨床表現(xiàn)是？A.妊娠早期出現(xiàn)皮膚瘙癢，伴ALT升高B.妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，以四肢為主，伴血清膽汁酸升高C.妊娠晚期出現(xiàn)黃疸，伴血壓升高D.產(chǎn)后1周內(nèi)肝功能恢復正常答案：B解析：ICP多見于妊娠中晚期（28-32周），以皮膚瘙癢（首發(fā)癥狀，多從手掌、足底開始）和血清總膽汁酸（TBA）升高（>10μmol/L）為特征，分娩后24-48小時癥狀緩解，肝功能1-2周恢復。26.以下哪種肝炎病毒感染后最易轉(zhuǎn)為慢性？A.甲型肝炎病毒（HAV）B.乙型肝炎病毒（HBV）C.丙型肝炎病毒（HCV）D.戊型肝炎病毒（HEV）答案：C解析：HCV急性感染后慢性化率高達55%-85%；HBV慢性化率與感染年齡相關(guān)（成人<5%，嬰幼兒>90%）；HAV和HEV多為自限性，慢性化罕見。27.肝性腦病前驅(qū)期（Ⅰ期）的主要表現(xiàn)是？A.撲翼樣震顫B.意識模糊C.睡眠倒錯D.性格改變答案：D解析：肝性腦病分期：Ⅰ期（前驅(qū)期）以性格改變、行為異常為主（如欣快或淡漠），撲翼樣震顫可能不明顯；Ⅱ期（昏迷前期）出現(xiàn)撲翼樣震顫、睡眠倒錯；Ⅲ期（昏睡期）意識模糊、昏睡；Ⅳ期（昏迷期）昏迷。28.藥物性肝損害的R值（ALT/ULN÷ALP/ULN）>5提示？A.肝細胞型損傷B.膽汁淤積型損傷C.混合型損傷D.無肝損傷答案：A解析：R值是DILI分型的關(guān)鍵指標：R>5為肝細胞型；R<2為膽汁淤積型；2≤R≤5為混合型。29.肝硬化患者出現(xiàn)肝腎綜合征（HRS）的核心機制是？A.腎前性少尿B.腎實質(zhì)性損傷C.腎后性梗阻D.腎血管收縮答案：D解析：HRS是功能性腎衰竭，因肝硬化時內(nèi)臟血管擴張（NO、前列腺素增多）導致有效循環(huán)血容量不足，激活RAAS和交感神經(jīng)，引起腎血管收縮（腎皮質(zhì)缺血），腎小球濾過率（GFR）下降，而腎臟本身無器質(zhì)性病變。30.自身免疫性肝炎的一線治療藥物是？A.熊去氧膽酸（UDCA）B.潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤C.恩替卡韋D.甲氨蝶呤答案：B解析：AIH的治療目標是誘導緩解（ALT正常、肝活檢無炎癥），一線方案為潑尼松（初始劑量30-40mg/d）聯(lián)合硫唑嘌呤（50-100mg/d）；UDCA是PBC的首選藥物；恩替卡韋用于乙肝；甲氨蝶呤用于類風濕關(guān)節(jié)炎等。二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.以下屬于肝損害高危因素的有？A.長期大量飲酒（男性>40g/d，女性>20g/d）B.合并糖尿病C.同時使用3種以上肝代謝藥物D.年齡>65歲答案：ABCD解析：酒精攝入（男性>40g/d、女性>20g/d持續(xù)5年）、代謝綜合征（如糖尿?。⒍嗨幝?lián)用（>5種風險顯著增加）、老年（肝代謝能力下降）均為肝損害高危因素。2.急性肝衰竭的診斷標準包括？A.起病4周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病B.血清總膽紅素>171μmol/LC.INR≥1.5（或PTA≤40%）D.無慢性肝病史答案：ABCD解析：ALF定義為無慢性肝病基礎(chǔ)，起病26周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病和凝血功能障礙（INR≥1.5或PTA≤40%），其中急性ALF（起病4周內(nèi)）最常見，常伴TBil顯著升高。3.酒精性肝損害的診斷依據(jù)包括？A.長期飲酒史（酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d，持續(xù)≥5年）B.血清AST/ALT>2C.肝臟超聲提示脂肪肝或肝硬化D.排除病毒性、藥物性等其他肝損害答案：ABCD解析：酒精性肝損害需結(jié)合飲酒史（量和時間）、實驗室（AST/ALT>2，GGT升高）、影像學及排除其他病因綜合診斷。4.以下哪些指標提示肝硬化患者預后不良？A.Child-Pugh評分C級B.MELD評分>20C.血清白蛋白<30g/LD.血鈉<130mmol/L答案：ABCD解析：Child-Pugh評分（C級≥10分）、MELD評分（終末期肝病模型，>20分1年生存率<50%）、低白蛋白血癥（<30g/L）、低血鈉（<130mmol/L，提示有效循環(huán)血容量嚴重不足）均為肝硬化預后不良的指標。5.藥物性肝損害的處理原則包括？A.立即停用可疑藥物B.保肝治療（如N-乙酰半胱氨酸、還原型谷胱甘肽）C.重癥患者予糖皮質(zhì)激素（如免疫性損傷）D.監(jiān)測肝功能至正常答案：ABCD解析：DILI的核心處理是停藥，輔以保肝治療；免疫介導的嚴重損傷（如伴發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增高）可短期使用激素；需持續(xù)監(jiān)測肝功能直至恢復正常（通常3-6個月）。6.自身免疫性肝炎的臨床特征包括？A.多見于女性（女:男=4:1）B.血清IgG升高（>1.5倍ULN）C.肝活檢顯示界面性肝炎D.對免疫抑制劑治療敏感答案：ABCD解析：AIH好發(fā)于女性，IgG升高是其特征（與疾病活動度相關(guān)），肝活檢可見匯管區(qū)-小葉界面炎，免疫抑制治療（激素+硫唑嘌呤）可顯著改善預后。7.肝硬化門脈高壓的臨床表現(xiàn)包括？A.脾大B.腹水C.食管胃底靜脈曲張D.肝掌、蜘蛛痣答案：ABC解析：門脈高壓的三大表現(xiàn)為脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)開放（如食管胃底靜脈曲張）；肝掌、蜘蛛痣是肝功能減退的表現(xiàn)（雌激素滅活減少）。8.以下哪些情況需警惕肝癌？A.慢性乙肝患者AFP持續(xù)升高（>400μg/L）B.肝臟超聲發(fā)現(xiàn)直徑2cm的低回聲結(jié)節(jié)，增強CT動脈期強化、門脈期廓清C.肝硬化患者肝內(nèi)出現(xiàn)邊界不清的占位D.血清AFP正常但肝臟MRI提示T1低信號、T2高信號結(jié)節(jié)答案：ABCD解析：肝癌的診斷需結(jié)合影像學（典型“快進快出”強化模式）、AFP（部分患者可正常）及病理。慢性肝病患者出現(xiàn)AFP升高或肝內(nèi)占位均需警惕。9.膽汁淤積性黃疸的實驗室特點包括？A.結(jié)合膽紅素（CB）/總膽紅素（TBil）>50%B.尿膽紅素陽性，尿膽原減少或陰性C.血清ALP、GGT升高D.糞便顏色變淺（白陶土樣）答案：ABCD解析：膽汁淤積時，CB因排泄障礙反流入血（CB/TBil>50%），尿膽紅素陽性（CB可溶于水），尿膽原減少（腸道膽紅素轉(zhuǎn)化減少）；ALP、GGT升高反映膽管損傷；糞便因缺乏糞膽原而顏色變淺。10.肝性腦病的誘因包括？A.上消化道出血B.大量放腹水C.便秘D.感染答案：ABCD解析：任何增加氨生成（出血后血液蛋白分解）、減少氨清除（大量放腹水致有效循環(huán)血容量不足）、促進氨吸收（便秘）或加重腦損傷（感染）的因素均可誘發(fā)肝性腦病。三、案例分析題（共4題，每題25分）案例1患者，男，52歲，因“乏力、納差1月，尿黃1周”就診。既往有“2型糖尿病”病史5年，長期口服二甲雙胍（0.5gtid）、格列美脲（2mgqd）；否認飲酒史、肝炎病史。查體：皮膚鞏膜中度黃染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），肝肋下未觸及，脾肋下1cm，移動性濁音（-）。實驗室檢查：ALT890U/L（ULN=40），AST680U/L，TBil120μmol/L（CB85μmol/L），ALP150U/L（ULN=120），GGT200U/L（ULN=50），INR1.3，HBsAg（-），抗-HCV（-），抗-HAVIgM（-），抗-HEVIgM（-），自身抗體（ANA、SMA、LKM-1均陰性），血清銅藍蛋白正常，腹部超聲：肝臟回聲增粗，脾大（長徑13cm），未見占位。問題1：該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？問題2：需進一步做哪些檢查明確病因？問題3：治療原則是什么？答案：問題1：最可能診斷為藥物性肝損害（肝細胞-膽汁淤積混合型）。依據(jù)：①有長期使用二甲雙胍、格列美脲史（糖尿病患者多藥聯(lián)用是DILI高危因素）；②臨床表現(xiàn)為乏力、納差、尿黃，無慢性肝病體征（肝掌、蜘蛛痣陰性）；③實驗室檢查提示ALT/AST顯著升高（肝細胞損傷），CB/TBil>50%（膽汁淤積），R值=（890/40）÷（150/120）=22.25÷1.25=17.8>5（但ALP輕度升高，可能為混合型）；④排除病毒性肝炎（甲、乙、丙、戊均陰性）、自身免疫性肝病（自身抗體陰性）、Wilson病（銅藍蛋白正常）。問題2：需進一步檢查：①詳細用藥史（包括中藥、保健品）；②血嗜酸性粒細胞計數(shù)（免疫性損傷可能）；③肝臟彈性成像（評估肝纖維化程度）；④必要時肝活檢（明確病理類型）；⑤排除其他代謝性肝病（如非酒精性脂肪性肝炎，需查血脂、肝臟CT或MRI）。問題3：治療原則：①立即停用可疑藥物（二甲雙胍、格列美脲，換用胰島素控制血糖）；②保肝治療：還原型谷胱甘肽（抗氧化）、多烯磷脂酰膽堿（膜修復）、熊去氧膽酸（改善膽汁淤積）；③監(jiān)測肝功能（ALT、AST、TBil、INR）及血糖；④若病情進展（如INR>1.5、出現(xiàn)肝性腦病），需考慮轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房（ICU）或人工肝支持。案例2患者，女，45歲，因“反復皮膚瘙癢3月，加重伴尿黃1周”入院。瘙癢以夜間為甚，累及手掌、足底，無皮疹；既往體健，否認用藥史、飲酒史。查體：皮膚鞏膜輕度黃染，肝肋下2cm，質(zhì)韌，脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。實驗室檢查：ALT120U/L，AST90U/L，TBil50μmol/L（CB35μmol/L），ALP320U/L，GGT450U/L，IgM3.5g/L（ULN=2.0），抗線粒體抗體（AMA）M2亞型（+），腹部超聲：肝臟回聲增粗，肝內(nèi)膽管無擴張。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？問題2：需與哪些疾病鑒別？問題3：首選治療藥物及機制是什么？答案：問題1：最可能診斷為原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）。依據(jù)：①中年女性（好發(fā)人群）；②臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢（膽汁淤積典型癥狀）、肝大；③實驗室檢查：ALP、GGT顯著升高（膽汁淤積），IgM升高（自身免疫標志），AMA-M2陽性（特異性抗體）；④超聲排除肝外膽管梗阻（肝內(nèi)膽管無擴張）。問題2：需鑒別的疾?。孩僭l(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：多伴炎癥性腸病，MRCP顯示膽管串珠樣改變，AMA陰性；②藥物性膽汁淤積：有明確用藥史，停藥后可緩解，AMA陰性；③自身免疫性肝炎（AIH）：以ALT/AST升高為主，IgG升高，SMA或ANA陽性；④肝外膽管梗阻（如結(jié)石、腫瘤）：超聲或MRCP可見膽管擴張，AMA陰性。問題3：首選治療藥物為熊去氧膽酸（UDCA），劑量13-15mg/(kg·d)。機制：UDCA通過以下途徑改善PBC：①替代腸肝循環(huán)中有毒的內(nèi)源性膽汁酸，減少其對膽管上皮的損傷；②促進膽汁分泌，改善膽汁淤積；③調(diào)節(jié)免疫，抑制炎癥反應；④保護膽管上皮細胞免受凋亡。案例3患者，男，60歲，因“腹脹、少尿5天，意識模糊1天”急診入院。有“乙肝肝硬化”病史10年，長期服用恩替卡韋；1周前因“感冒”自行服用“復方感冒藥”（成分含對乙酰氨基酚、偽麻黃堿）。查體：T37.8℃，P110次/分，BP90/60mmHg，嗜睡狀態(tài)，撲翼樣震顫（+），皮膚鞏膜黃染，腹部膨隆，移動性濁音（+），雙下肢水腫。實驗室檢查：ALT450U/L，AST500U/L，TBil250μmol/L，ALB28g/L，INR2.0，血氨120μmol/L（ULN=50），血常規(guī)：WBC12×10?/L，N0.85，PLT60×10?/L；腹水常規(guī)：黃色渾濁，李凡他試驗（+），細胞數(shù)800×10?/L，中性粒細胞0.70。問題1：該患者肝性腦病的誘因有哪些？問題2：需立即進行哪些治療？問題3：若患者出現(xiàn)少尿（尿量<400ml/d），血肌酐180μmol/L，需考慮哪種并發(fā)癥？如何鑒別？答案：問題1：誘因包括：①感染（腹水常規(guī)提示自發(fā)性細菌性腹膜炎，WBC及中性粒細胞升高）；②藥物因素（自行服用含對乙酰氨基酚的感冒藥，可能加重肝損傷）；③低血容量（BP90/60mmHg，有效循環(huán)血容量不足）；④氮質(zhì)血癥（血氨升高）。問題2：立即治療措施：①抗感染：經(jīng)驗性使用三代頭孢（如頭孢噻肟）覆蓋革蘭陰性菌；②降血氨：乳果糖口服（30mltid）酸化腸道，門冬氨酸鳥氨酸靜脈輸注（10-20g/d）促進氨代謝；③糾正低蛋白血癥：輸注白蛋白（10-20g/d）聯(lián)合利尿劑（呋塞米+螺內(nèi)酯）；④改善肝功能：停用可疑藥物，予還原型谷胱甘肽保肝；⑤維持循環(huán)穩(wěn)定：補液（晶體+膠體）糾正低血壓；⑥監(jiān)測生命體征、肝功能、血氨、電解質(zhì)（尤其血鉀）。問題3：需考慮肝腎綜合征（HRS）。鑒別診斷：①腎前性少尿：多因血容量不足引起，補液后尿量可增加，尿鈉<20mmol/L，尿肌酐/血肌酐>30