甲狀腺激素在維持機(jī)體心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。然而，正文甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)有廣泛影響1。甲狀腺激素水平過量脂異常和心力衰竭，從而增加心血管疾病早發(fā)風(fēng)險和死亡率2]。近腺功能減退癥(甲減)或亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢),也可能要密切關(guān)注的問題4]。現(xiàn)有的臨床指南和共識尚未完全覆蓋心血管血管疾病(包括缺血性和非缺血性)患者為管理對象，旨在降低不良的情況給出具體推薦意見，要點與亮點包括：(1)結(jié)合最新國內(nèi)外(3)基于最新臨床證據(jù)，針對常見的心血管疾病合并甲狀腺功能異蓋射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heartfai (房顫)、心房撲動、室性心律失常，以及多種類型的緩慢性心律失(thyroid-stimulatinghormone,TSH)升高，游離甲狀腺素(freethyroxine,FT4)降低；亞臨床甲減起甲亢表現(xiàn)。甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征也稱為低三碘甲狀腺原氨酸 (triiodothyronine,T3)綜合征，是嚴(yán)重疾病狀態(tài)導(dǎo)致的以T3下降為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能異常。這種狀態(tài)通常伴隨急性或慢性重癥，并與不良預(yù)后相關(guān)。共識推薦意見及說明一、甲狀腺功能異常的人群發(fā)病率推薦意見1:臨床實踐中，需要根據(jù)具體人群和個體情況制定相應(yīng)的甲狀腺功能監(jiān)測和管理策略，以有效預(yù)防和治療甲狀腺功能異常及其相關(guān)心血管疾病。甲狀腺功能異常的患病率受多種因素影響，包括TSH診斷切點、亞臨床甲減的患病率高于臨床甲減，患病率受TSH診斷切點的影響較大。此外，甲亢的患病率在男女之間存在較大差異，女性患病率約為3.9%,男性為0.2%[7,8]。我國關(guān)于甲狀腺功能異常的最新流行病學(xué)資料來自滕衛(wèi)平團(tuán)隊于2015—2017年在我國31個省(自治區(qū)、直轄市)進(jìn)行的甲狀腺疾病患病率調(diào)查。該調(diào)查以TSH>4.2mU/L為診斷切點，結(jié)果顯示，甲減的患病率為13.9%,其中亞臨床甲減占12.9%,臨床甲減占1.0%[9,103。該調(diào)查還顯示，女性甲減患病率高于男性，且患病率隨年齡增長而上升。我國甲減的年發(fā)病率為2.9‰。此外，該調(diào)查還報告了臨床甲亢和亞臨床甲亢的患病率，分別為0.78%和0.44%,以及格雷夫斯病的患病率為0.53%。臨床甲亢和格雷夫斯病多見于女性，患病高峰在30~60歲，而60歲后患病率顯著降低。格雷夫斯病的發(fā)病率為每10萬人年中15~30例。的甲狀腺功能異?；疾÷蔬_(dá)21.1%,其中亞臨床甲減患病率為17.3%素等有關(guān)13。在臨床實踐中，需要根據(jù)具體人群和個體情況制定相血管疾病。推薦意見2:化學(xué)發(fā)光免疫分析法是目前檢測甲狀腺激素最常用常中扮演重要角色[14?？偧谞钕偎?thyroxine,T4)和總T3均有結(jié)合型和游離型2種形式，其中結(jié)合型T4和T3主要與甲狀腺素結(jié)合分敏感，在甲減早期，即使FT4還未檢測到異腺原氨酸的主要來源是T4在外周的降解，且?guī)缀醪痪哂猩锘钚?。蛋白質(zhì)和直接膽紅素，以及近期攝入大量生物素(>10mg/d)也會影響檢測結(jié)果。當(dāng)懷疑甲狀腺激素檢測受到干擾時，應(yīng)考慮更換檢測方法或試劑盒進(jìn)行確認(rèn)。通過了解并管理上述影響因素，可以提高甲狀腺功能檢測的準(zhǔn)確性，從而幫助臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地對甲狀腺功能異?；颊哌M(jìn)行評估和管理。三、甲狀腺功能異常與心律失常推薦意見3:甲狀腺功能異常可以導(dǎo)致多種心律失常，對于心律失常患者，建議常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能篩查，并積極糾正甲狀腺功能異推薦意見4:對于甲亢引起的房性快速型心律失常，除外禁忌證，推薦首選β受體阻滯劑進(jìn)行治療。洋地黃類藥物也可用于心室率控制，但需密切監(jiān)測其血藥濃度。由于胺碘酮可能加重甲亢病情，應(yīng)避免使用，可考慮使用決奈達(dá)隆控制房顫和心房撲動發(fā)作。推薦意見5:對于甲亢引起房顫的患者，若甲亢得到控制后房顫仍無法轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮行射頻消融治療，但此類患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)概率顯著高于無甲亢患者。(一)甲狀腺激素對心臟電生理特性的影響甲狀腺激素通過多種機(jī)制影響心臟的電生理特性[1,16。細(xì)胞水平的電生理研究顯示，甲亢和甲減相關(guān)的竇性心動過速和心動過緩與甲狀腺激素作用于竇房結(jié)的舒張去極化速率直接相關(guān)，這可能是甲狀腺激素直接作用于心肌細(xì)胞膜的結(jié)果17]。甲狀腺激素通過調(diào)節(jié)離子通道、細(xì)胞間連接通道和鈣轉(zhuǎn)運系統(tǒng)來影響心臟的電活動，從而調(diào)節(jié)心臟節(jié)律和傳導(dǎo)特性。甲狀腺激素在惡性心律失常(如室性心動過速和心室顫動)中的作用非常復(fù)雜。研究表明，甲狀腺激素通過直接和間接作用調(diào)節(jié)心臟對心律失常的易感性[18]。直接作用包括在基因和非基因水平上調(diào)節(jié)靶蛋白，間接作用則涉及靶蛋白的活化或抑制，這些靶蛋白在心律失常的發(fā)生和維持中起關(guān)鍵作用。在基因水平上，甲狀腺激素通過與受體結(jié)合，調(diào)控靶基因的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而影響鈉通道、鉀通道和鈣通道蛋白的表達(dá)。此外，甲狀腺激素還可以通過非基因途徑快速調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)信號通路，例如通過影響蛋白激酶A和蛋白激酶C的活性，從而調(diào)控離子通道的功能。(二)甲亢引起的心律失常的類型及表現(xiàn)1.快速型心律失常：甲亢顯著增加快速型心律失常的發(fā)生風(fēng)險。研究顯示，甲亢患者常因異常的室上性活動增加而引發(fā)竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動和房顫，而室性心律失常相對少見[19。臨床上，心悸是甲亢患者最常見的癥狀。24h心電圖顯示，甲亢患者心率增加，在活動時尤其明顯，但其心率的晝夜節(jié)律仍得以保留。此外，甲亢患者的心率變異性下降，表現(xiàn)為交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的不平衡，交感神經(jīng)張力增加，而迷走神經(jīng)張力下降。最新的文獻(xiàn)報道，5%~15%的甲亢患者發(fā)生房顫，而一般人群中房顫的患病率僅為1%~3%[20]。無論是否存在基礎(chǔ)心臟疾病，甲亢患者的房顫患病率均隨年齡增加而升高。房顫在40歲以上甲亢患者中較為常見，70~80歲患者的患病率接近10%,而30歲以下患者幾乎無房等[1?在Framingham研究中納入2007名60歲以上無房顫的老年人，的患者房顫累積發(fā)生率為28%,而TSH正常者(0.4~5mU/L)為11%。低可使房顫風(fēng)險增加3.1倍。2001年，Auer等21]在奧地利進(jìn)行的回顧性橫斷面研究納入了23638名受試者，結(jié)果顯示臨床甲亢患者的房顫患病率為13.8%,亞臨床甲亢患者為12.7%,而甲狀腺功能正常者為2.3%。相比之下，室性心律失常在甲亢患者中較少見，其發(fā)生離散度，從而增加包括心室顫動在內(nèi)的折返型心律失常的風(fēng)險[1。值得一提的是，在合并冠心病的人群中，TSH通常具有自限性。當(dāng)甲亢患者的甲狀腺功能恢復(fù)正常，約75%的患者對比了寬松心室率控制策略(靜息心率<110次/min)和嚴(yán)格心室率控制策略(靜息心率<80次/min),但這些研究的基線人群中未明確納入甲狀腺功能異常患者，故針對甲狀腺功能異常合并房顫患者的心率控制目標(biāo)，目前缺乏高水平研究證據(jù)支持，建議優(yōu)先采用寬松心室率控制策略，并結(jié)合患者的癥狀及生活質(zhì)量制訂個體化治療方案。對于甲亢引起的快速型房顫患者，若無禁忌證，推薦使用β受體阻滯劑控制心率，普萘洛爾可作為首選藥物，靜脈注射艾司洛爾也用于臨時心室率控制。若使用洋地黃類藥物，甲亢患者通常需要比非甲亢患者更高的劑量以控制心率。對于甲亢相關(guān)房顫患者，大部分患者在使用I131或抗甲狀腺藥物控制甲亢后，可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。然而，對于頑固性房顫患者，若甲亢得到控制，可考慮行射頻消融術(shù)以恢復(fù)竇性心律，但其術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率高于非甲亢患者[24]。在抗凝治療方面，基于非瓣膜性房顫的CHA2DS2-VASC評分進(jìn)行抗凝治療是目前的首選方案，但對于甲亢患者是否需強(qiáng)化抗凝治療仍存在爭議，主要原因是甲亢是否會增加房顫患者血栓形成風(fēng)險尚未達(dá)成共識。2.緩慢型心律失常：甲亢引起的緩慢型心律失常較為少見，但仍有部分病例報道。2%~30%的甲亢患者合并一度房室傳導(dǎo)阻滯，而二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯相對罕見25]。然而，文獻(xiàn)中確有甲亢伴嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致阿斯綜合征的病例報道[26]。甲亢合并房室傳導(dǎo)阻滯的機(jī)制尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)[27]。一方面，甲亢患者的低血鉀癥可能增加房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險。低血鉀癥會影響心肌細(xì)胞的電生理特性，導(dǎo)致傳導(dǎo)延遲和阻滯。另一方面，過高的甲狀腺激素水平可能抑制竇房結(jié)功能。作為心臟的天然起搏器，竇房結(jié)功能受甲狀腺激素水平的調(diào)節(jié)。高水平的甲狀腺激素可能導(dǎo)致竇房結(jié)與心房之間的者的交感神經(jīng)系統(tǒng)對甲狀腺激素的反應(yīng)性可能降低，兒茶酚胺(如腎上腺素和去甲腎上腺素)的耗竭也可能進(jìn)一步影響心率調(diào)節(jié)。這些機(jī)推薦意見6:對于亞臨床甲減患者(TSH>5mU/L),左旋甲狀腺(三)甲減引起的心律失常C險1]。臨床甲減可引起QT間期延長，而亞臨床甲減同樣可影響心率臨床甲減均可引起QTc間期延長。盡管亞臨床甲減患者開始L-T4替推薦意見7:對于合并心力衰竭的甲減患者，應(yīng)考慮甲狀腺激素中應(yīng)避免超生理劑量的甲狀腺激素(即“藥理學(xué)”甲狀腺毒癥),因(一)甲狀腺激素對心臟收縮和舒張功能的影響尤其是疾病早期，甲狀腺激素通過增加基質(zhì)金屬蛋白酶-1的活性促質(zhì)網(wǎng)Ca2+-ATP酶2(sarcoplasmic/endoplasmicreticulumcalciumATPase2,SERCA2)水平降低，可導(dǎo)致心臟收縮力降低和舒變力作用。在心肌細(xì)胞中，T3與細(xì)胞核內(nèi)并與特定的T3反應(yīng)元件相互作用，進(jìn)而調(diào)控靶基因轉(zhuǎn)錄。甲狀腺激壓門控鉀離子通道(Kv1.5和Kv4.2)等。其中，肌球蛋白(二)心力衰竭合并甲狀腺功能異常更差36。心力衰竭是65歲以上人群住院的主要原因之一，早期識別(三)心力衰竭患者的甲狀腺激素替代治療1.T4在心力衰竭治療中的作用：早期研理劑量的人工合成T4治療(L-T4,100μg/d)。結(jié)果顯示，接受L-T4另一項臨床研究納入10例對傳統(tǒng)正性肌力藥物和主動脈內(nèi)球囊脈注射T4(20μg/h)。僅有3例患者在治療前檢測了基線T3水平，且均存在低T3綜合征，但研究未報告T4注射后患者的T3或T4水平。血管楔壓升高。持續(xù)靜脈注射T4所產(chǎn)生的心血管效應(yīng)可以持續(xù)較長基礎(chǔ)上加用L-T4可在6個月時明顯改善患者活動耐力、紐約心臟協(xié)評估了人工合成T3替代療法在心力衰竭治療中的效果，這些研究采綜合征(有或無血漿反三碘甲狀腺原氨酸升高)的嚴(yán)重心力衰竭患者 (紐約心臟協(xié)會心功能分級Ⅲ~IV級),予以高劑量T3治療(初始劑量0.7μg/kg靜脈注射，隨后6~12h持續(xù)滴注，總劑量達(dá)到1或2管由于未進(jìn)行個體化劑量調(diào)整導(dǎo)致治療后循環(huán)T3水平差異較大(均高于正常上限),但未觀察到明顯副作用。另一項研究采用無創(chuàng)心臟磁共振成像評估左心室功能，結(jié)果相似47]。上述2項研究納入了缺血性和非缺血性的擴(kuò)張性心力衰竭合并低T3綜合征的患者，所有患提高射血分?jǐn)?shù)和心輸出量(通過Swan-Ganz導(dǎo)管測量),患者在尿量估方法的研究中，患者被隨機(jī)分配到T3治療組和安慰劑組，經(jīng)過3d量增加，這可能與舒張末期容量增加有關(guān)[可視為對剩余心室充盈儲備的募集，而這正是心力衰竭患者維持心輸出量的重要代償機(jī)制。上述研究結(jié)果與輕度原發(fā)性甲減患者的研究結(jié)果一致[29]。在左心室功能正常的輕度原發(fā)性甲減患者中，甲狀腺激素替代治療后，每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)和心臟指數(shù)顯著提高，而血壓和心率無明顯變化。重要的是，通過血壓與心率的乘積評估心肌耗氧量的結(jié)果顯示，T3治療在改善心臟功能的同時未增加心肌耗氧。這一改善心肌代謝的作用與Hamilton等4]的研究結(jié)果一致，并通過間接測熱法證實，T3注射后并未增加機(jī)體的代謝需求。此外，T3替代治療在改善心肌功能的同時，還伴隨神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的去活化。患者血漿中的血管收縮劑(如去甲腎上腺素)和鈉潴留劑(如醛固酮)水平顯著降低，其拮抗物N末端B型利鈉肽原水平也相應(yīng)下降。然而，目前尚不清楚這種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)整是T3改善心功能后的間接效應(yīng)，還是T3的直接作用。此前研究表明，甲狀腺激素通常增加而非減少兒茶酚胺類、B型利鈉肽和醛固酮的釋放。無論機(jī)制如何，鑒于已有文獻(xiàn)報道醛固酮拮抗劑和β受體阻滯劑可為心力衰竭患者帶來臨床獲益(包括改善生存率、降低住院率、緩解癥狀和改善心臟功能),可以推測T3介導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)分泌去活化作用具有積極的臨床意義。五、甲狀腺功能異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病推薦意見8:甲亢和甲減均可導(dǎo)致心血管損害，但甲狀腺功能異常引起的心血管改變具有一定的可逆性。因此，在動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓、外周動脈疾病等患者中應(yīng)加強(qiáng)甲狀腺功能檢測。對于此類患者，需早期診斷、及時糾正甲狀腺功能異常，并定期監(jiān)測甲狀腺功能。推薦意見9:對于原發(fā)性甲亢患者，建議積極糾正甲亢狀態(tài)，以部分或完全逆轉(zhuǎn)其導(dǎo)致的心血管改變。盡管亞臨床甲亢的處理原則尚需更多證據(jù)支持，但現(xiàn)有研究顯示，糾正亞臨床甲亢狀態(tài)可為心血管健康帶來獲益。推薦意見10:對于合并甲減的冠心病、動脈粥樣硬化及外周動脈疾病患者，甲狀腺激素替代治療是必要的，不僅有助于改善心血管狀況，還能減緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展。推薦意見11:對于合并甲亢的冠心病患者，需重點關(guān)注心律和心率控制，在甲亢充分控制前應(yīng)定期行普通心電圖或動態(tài)心電圖檢查。建議使用β受體阻滯劑控制心率，以降低心肌氧耗并減少心絞痛發(fā)作。對于甲減合并冠心病患者，應(yīng)警惕緩慢型心律失常的發(fā)生，必要時減少β受體阻滯劑等藥物的使用。推薦意見12:對于合并甲狀腺功能異常的冠心病患者，應(yīng)調(diào)整冠心病二級預(yù)防藥物，特別是降脂治療藥物。甲亢患者因病情本身及抗甲狀腺藥物治療，肝功能異常發(fā)生率較高，需及時調(diào)整他汀類藥物的使用，必要時加用肝臟保護(hù)藥物或更換降脂方案。合并甲減的冠心病患者，膽固醇水平總體呈升高趨勢，應(yīng)及時強(qiáng)化降膽固醇治療以達(dá)到目標(biāo)水平。(一)甲狀腺功能異常與動脈粥樣硬化的相關(guān)性紊亂，主要表現(xiàn)為總膽固醇(totalcholesterol,TC)和低密度脂在甲減患者中，甲狀腺激素替代治療可以有效逆轉(zhuǎn)異常的TC和LDL-C水平。然而，亞臨床甲減患者的甲狀腺激素(如L-T4)替代治示，在8項有關(guān)甲狀腺激素替代治療的臨床試驗中，僅3項研究獲得(二)冠心病甲狀腺功能異常與冠心病密切相關(guān)。甲減與甲亢不僅能引起或加重冠心病，還能增加不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。甲狀腺激素在提高心率和增強(qiáng)心肌收縮力方面發(fā)揮重要作用，而甲亢患者則可能因心肌需氧量增加和(或)冠狀動脈痙攣而出現(xiàn)癥狀加重，進(jìn)而引發(fā)血流動力學(xué)改變和心血管事件。多項人群隊列研究結(jié)果表明，亞臨床甲亢同樣會增加冠心病事件的風(fēng)險51]。國內(nèi)外多項研究顯示，甲減是冠心病的獨立危險因素，它不僅促進(jìn)冠心病的發(fā)生和發(fā)展，同時增加冠心病的患病率和死亡率1,56]。一項對2108名健康受試者進(jìn)行20年隨訪的研究顯示，與甲狀腺功能正常者相比，亞臨床甲減患者發(fā)生冠心病的可能性更高。薈萃分析進(jìn)一步揭示了年齡在亞臨床甲減與冠心病關(guān)系中扮演重要角色[57]。當(dāng)平均年齡<60歲時，亞臨床甲減是冠心病的獨立危險因素。此外，當(dāng)冠心病進(jìn)展為急性心肌梗死，許多患者的甲狀腺激素水平會出現(xiàn)顯著變化。在心肌梗死后的72h內(nèi)，部分患者的甲狀腺激素水平急劇下降，即低T3綜合征[58]。多項研究提示，低T3和高反三碘甲狀腺原氨酸水平出現(xiàn)的時間與急性心肌梗死死亡率相關(guān)，是心肌梗死的獨立預(yù)測因子。而心肌梗死后的T3水平也是晚期恢復(fù)的獨立預(yù)測因子在治療方面，根據(jù)國際多項研究及指南的推薦，冠心病患者的心率控制目標(biāo)以55~60次/min為宜，且β受體阻滯劑被視為首選藥物冠心病合并甲狀腺功能異?；颊撸湫穆士刂颇繕?biāo)尚缺乏充分的研究有益的，但由于倫理原因，尚缺乏相應(yīng)的RCT。同時，對于亞臨床甲雜志的一項RCT提示，對于亞臨床甲減患者，給予甲狀腺激素(如L-T4)替代治療并不能改善其左心室射血分藥策略。(三)外周動脈疾病療可改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能。一項納入100例亞臨床甲減患者的隨機(jī)雙盲交叉試驗顯示，接受L-T4替代治療后患者的肱動脈舒張血流增加[63。另一項非隨機(jī)臨床試驗評估了14例亞臨床甲減患者在6個月L-T4替代治療前后，乙酰膽堿輸注后內(nèi)皮依賴性血管舒張功甲減可加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展。一項納入35例甲減患者的研究表明，這些患者的頸動脈內(nèi)中膜厚度及TC水平顯著高于經(jīng)年齡和性別匹配的對照組[5。L-T4替代治療1年后，患者的TSH水平恢復(fù)(一)對血脂的影響推薦意見13:對初診高膽固醇血癥或接受降膽固醇治療過程中早期開展了一項涵蓋13項臨床研究的薈萃分析，結(jié)果顯示，甲狀腺激素替代治療后，患者的TC和LDL-C分別平均下降0.21和0.26減患者未表現(xiàn)出降低TC及LDL-C的治療效應(yīng)。進(jìn)一步亞組分析顯示，在血漿LDL-C水平高于4.03mmol/L的人群中，L-T4替代治療可使可能對亞臨床甲減患者有一定的降脂作用，但仍需更多高質(zhì)量臨床證據(jù)的支持。(二)對血壓的影響推薦意見14:建議對高血壓患者常規(guī)篩查甲狀腺功能。對于合并甲亢的高血壓患者，應(yīng)積極糾正甲亢狀態(tài)，同時在降壓藥物選擇方面建議優(yōu)先選擇β受體阻滯劑，以減少甲亢引起的交感激活。對于合并臨床甲減的高血壓患者，在給予甲狀腺激素替代治療的過程中應(yīng)注意其對血壓和心率的影響，及時調(diào)整降壓方案。長期合并亞臨床甲減可能促進(jìn)高血壓及其靶器官損傷的出現(xiàn)，但甲狀腺素替代治療是否獲益尚缺少證據(jù)支持。甲亢和甲減均可引發(fā)血壓異常。研究表明，甲亢導(dǎo)致血壓變化的原因與其提高心輸出量及降低外周血管阻力的效應(yīng)有關(guān)71,72]。甲狀腺激素能提升幾乎所有組織和器官的基礎(chǔ)代謝率，進(jìn)而對心輸出量和全身血管阻力及血壓產(chǎn)生影響。目前尚缺乏明確證據(jù)證明亞臨床甲亢與血壓的相關(guān)性。甲減及亞臨床甲減與舒張期高血壓及血管功能受損有關(guān)1,這是由于甲減狀態(tài)下血管內(nèi)皮功能受損，血管平滑肌舒張功能下降，導(dǎo)致外周血管阻力增加。在此情況下，L-T4替代治療可以逆轉(zhuǎn)這些不良的變化[73]。流行病學(xué)研究顯示，甲減患者的高血壓患病率存在較大差異，但多數(shù)研究表明，甲減患者的高血壓發(fā)病率上升。因此，應(yīng)在甲狀腺激素水平恢復(fù)正常之后再決定是否給予針對高血壓的治療。甲減相關(guān)的高血壓通常表現(xiàn)為低腎素性高血壓，其主要病理生理機(jī)制是外周血管阻力增加。另外，黏液性水腫與舒張壓升高相關(guān)，而甲亢患者的過度治療可能導(dǎo)致黏液性水腫和舒張壓升高，但甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后，舒張壓可恢復(fù)至正常。一項研究納入688例持續(xù)性高血壓患者，其中3.6%的患者伴有甲減。在接受適當(dāng)?shù)腡4替代治療后，患者的舒張壓顯著降低[74]。此的研究顯示，隨著TSH水平的增高，舒張壓和心血管疾病風(fēng)險均呈上升趨勢。對于舒張期高血壓患者，適當(dāng)?shù)腖-T4替代治療可能具有一(三)對血糖的影響推薦意見15:建議對糖尿病人群常規(guī)篩查甲狀腺功能。對于甲狀腺功能異?；颊?，建議早期進(jìn)行糖尿病篩查。針對同時存在甲狀腺功能異常和糖尿病的人群，建議同時啟動針對甲狀腺功能異常及糖尿病的治療，以改善治療效果。多國大型流行病學(xué)研究結(jié)果一致表明，甲狀腺功能異常(無論是甲亢還是甲減)在糖尿病人群中的發(fā)病率顯著高于非糖尿病人群。一項大型隊列研究顯示，甲亢患者的糖尿病患病率相較非甲亢對照組更高，并且在2型糖尿病合并甲減的患者中，TSH水平與糖化血紅蛋白功能異常人群在長期隨訪中的共患病發(fā)生情況，結(jié)果顯示，這部分人群新發(fā)糖尿病的風(fēng)險顯著增加79]。上述胰島素和甲狀腺激素在調(diào)控糖脂代謝中具有協(xié)同作用；(2)炎癥；時，2種疾病的轉(zhuǎn)歸可能會相互影響。日本一項小規(guī)模前瞻性臨床研顯降低[83]。推薦意見16:對于心血管重癥(如急性心肌梗死、急性心力衰竭等)和接受心臟外科手術(shù)(如冠狀動脈旁路移植術(shù))的患者，需密(一)心血管重癥狀態(tài)下的甲狀腺功能調(diào)整低T3綜合征與心血管重癥密切相關(guān)。低T3綜合征是指血清T3T3綜合征和亞臨床甲減是心力衰竭患者最常見的甲狀腺功能異心力衰竭可導(dǎo)致T3水平下降的原因在于，缺氧會誘發(fā)心肌細(xì)胞發(fā)生并隨之降低血漿T3水平，進(jìn)而使得細(xì)胞內(nèi)T3的生物利用度降低。20%~30%的心力衰竭患者會發(fā)生低T3綜合征。研究表明，低T3綜合此外，心肌梗死后也常出現(xiàn)甲狀腺功能異常，其中以低T3綜合征最為常見。15%~20%的急性心肌梗死患者會出現(xiàn)低T3綜合征，近(二)心臟外科手術(shù)時的甲狀腺功能異常已被證實是手術(shù)患者預(yù)后不良及死亡的預(yù)測因子。而接受T3替代治重要性。另一項研究顯示，心肌梗死后患者的T3水平與心肌梗死后48h及6個月的左心室功能恢復(fù)情況密切為左心室功能延遲恢復(fù)的獨立預(yù)測因子。低T3綜合征可導(dǎo)致全身血管阻力增加、舒張壓升高和心肌收縮力降低，引起血清膽固醇水平升高及紅細(xì)胞2,3-二磷酸甘油酸降低[89]。在急性病毒性心肌炎患者中，合并低T3綜合征可能增加急性病毒性心肌炎患者不良心血管事件的風(fēng)險[90。鑒于此，有研究建議在常規(guī)心力衰竭治療的基礎(chǔ)上，對心力衰竭患者加用小劑量甲狀腺激素補(bǔ)充治療，將有利于糾正心力衰竭，但目前尚缺乏大規(guī)模且有效的臨床研究來充分證實這一治療建議的有效性。隨著人們對甲狀腺激素對心力衰竭作用機(jī)制的深入理解，補(bǔ)充甲狀腺激素或其類似物可能成為治療心力衰竭的新手段。八、甲狀腺危象對心血管系統(tǒng)的影響與處理原則推薦意見17:甲狀腺危象對心血管系統(tǒng)影響顯著,可誘發(fā)高血壓急癥、急性心力衰竭和心律失常等。治療時首選丙硫氧嘧啶和碘劑以控制甲狀腺毒癥，同時積極使用β受體阻滯劑控制甲狀腺激素的交感激活作用，并密切監(jiān)測電解質(zhì)，及時積極糾正電解質(zhì)紊亂。對于甲亢危象誘發(fā)的各類心律失常，禁用胺碘酮，應(yīng)根據(jù)患者總體病情選擇抗心律失常藥物。甲狀腺危象是危及生命的內(nèi)分泌急癥，其本質(zhì)是甲狀腺毒癥惡化，常由機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素水平驟然升高引起91]。與甲狀腺毒癥相比，甲狀腺危象的癥狀更為嚴(yán)重，包括嚴(yán)重高熱和大量出汗導(dǎo)致的液體流失。此外，甲狀腺毒癥患者還會出現(xiàn)心悸、氣短、心動過速等心血管甲狀腺危象最常見的心血管癥狀表現(xiàn)有心悸、心動過速、運動不耐受、氣短和脈壓增寬，且這些癥狀極易轉(zhuǎn)化為房性心律失常，并可能導(dǎo)致不同程度的心室功能不全及充血性心力衰竭[93。甲狀腺毒癥不僅可能加劇已有的心臟疾病，還可能使心臟結(jié)構(gòu)正常的個體出現(xiàn)心臟并發(fā)癥。竇性心動過速是最普遍的心律失常類型，但老年人群、男性、瓣膜病和冠狀動脈疾病患者更易出現(xiàn)房顫。由于心肌需氧量增加和冠狀動脈痙攣，患者可能會出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛。此外，持續(xù)的容量過載和心臟做功增加會導(dǎo)致左心室重量代償性增加或肥厚。肺動脈壓和右心室充盈壓的增加則可能引發(fā)右心衰竭。長期的甲狀腺激素水平過高導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂，可能進(jìn)一步發(fā)展為左心室功能障礙。充血性心力衰竭主要發(fā)生在患有缺血性、高血壓性或酒精性心肌病等基礎(chǔ)心臟病的患者中，代謝需求的增加會進(jìn)一步損害已經(jīng)受損的心肌。然而，大多數(shù)充血性心力衰竭是可逆的，并隨著原發(fā)性甲亢和心力衰竭的治療而得到改善。在極少數(shù)情況下，患者可能同時出現(xiàn)房顫和左甲狀腺危象的治療目標(biāo)包括：控制甲狀腺毒癥、緩解全身癥狀和體征、處理器官特異性表現(xiàn)、識別并治療誘因以及最終治愈甲狀腺毒癥[95]。甲狀腺毒癥的治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘治療、甲狀腺手術(shù)和癥狀控制藥物?？辜谞钕偎幬锸侵委熂谞钕傥Ｏ蟮幕A(chǔ)[96]最常用的抗甲狀腺藥物是硫脲類藥物，如丙基硫氧嘧啶和甲巰咪唑。這些藥物通過抑制甲狀腺激素的合成來緩解甲狀腺毒癥癥狀。丙基硫氧嘧啶還具有抑制外周甲狀腺激素轉(zhuǎn)化的能力，因此在急性甲狀腺危象中更為有效。放射性碘治療通常用于無法耐受藥物治療或手術(shù)的患者，但在急性甲狀腺危象中不推薦使用，因為其療效通常需要數(shù)周才能顯現(xiàn)。放射性碘治療主要用于格雷夫斯病和毒性結(jié)節(jié)，但治療后患者可能會面臨甲減的風(fēng)險。甲狀腺手術(shù)，尤其是甲狀腺近全切除術(shù)或全切除術(shù)，是快速且有效的治療手段，適用于對藥物治療無反應(yīng)或有嚴(yán)重副作用的患者。然而，該方法具有侵入性強(qiáng)和費用昂貴的缺點，且患者在手術(shù)前需要確保甲狀腺功能保持在正常狀態(tài)。此外，手術(shù)可能導(dǎo)致永久性甲減和暫時性低鈣血癥，因此在決定手術(shù)前需仔細(xì)評估患者的具體情況。九、心血管系統(tǒng)用藥對甲狀腺功能的影響推薦意見18:對于顯性的胺碘酮誘導(dǎo)的甲減(amiodarone-inducedhypothyroidism,AIH)患者(血清TSH>10mU/L,低FT4水平),建議考慮L-T4替代治療；而對于亞臨床AIH患者(血清TSH水平介于參考值上限和10mU/L之間，F(xiàn)T4水平正常),尤其是老年患者，L-T4替代治療不是必須的，但應(yīng)監(jiān)測甲狀腺功能。推薦意見19:胺碘酮誘導(dǎo)的甲狀腺毒癥(amiodarone-inducedthyrotoxicosis,AIT)患者是否可以繼續(xù)使用胺碘酮，尚無一致建由心血管專科醫(yī)師和內(nèi)分泌?？漆t(yī)師共同決策。必要時可考慮采用其他藥物替代胺碘酮治療。(一)胺碘酮對甲狀腺功能的影響和用藥建議心動過速)。部分AIH具有自限性，無需停用胺碘酮。對于AIH的治療，首選L-T4,且L-T4不會影響胺碘酮的抗心律失常效果。對于顯性AIH患者(血清TSH>10mU/L,低FT4水平),建議考慮L-T4替代治療。而對于亞臨床AIH患者(血清TSH水平介于參考值上限和10mU/L之間，F(xiàn)T4水平正常),尤其是老年患者，L-T4替代治療不AIT由甲狀腺自動調(diào)節(jié)機(jī)制失效所致