中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(贛州)2023年中級注冊安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》（贛州考區(qū)）真題及答案解析案例一：某金屬礦山透水事故分析2022年10月15日，江西省贛州市某縣鑫源金屬礦發(fā)生一起透水事故，造成5人死亡、3人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬元。事故背景：鑫源金屬礦為地下開采小型鐵礦，設(shè)計生產(chǎn)能力30萬噸/年，采用豎井開拓、淺孔留礦法采礦。該礦所在區(qū)域水文地質(zhì)條件復(fù)雜，礦區(qū)范圍內(nèi)存在多個歷史遺留老窿（廢棄礦井），部分老窿位置未在地質(zhì)資料中明確標(biāo)注。2022年9月，當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨12天，累計降雨量達(dá)350mm，地表水下滲明顯。事故經(jīng)過：10月15日7時30分，采礦二班12名工人下井作業(yè)，負(fù)責(zé)-240m中段3號礦房回采。班長張某未執(zhí)行班前會安全交底程序，僅口頭提醒“注意腳下”。8時10分，工人王某在鑿巖過程中發(fā)現(xiàn)掌子面（采礦工作面）巖壁潮濕，有少量滴水，向帶班隊長李某報告。李某查看后認(rèn)為“是普通滲水，加強(qiáng)排水即可”，未停止作業(yè)或向上級報告。9時20分，巖壁突然出現(xiàn)直徑約0.8m的潰口，大量老窿積水涌出，瞬間淹沒-240m中段作業(yè)區(qū)域。事故發(fā)生后，井下人員緊急向-200m中段撤離，但因水勢迅猛，8名工人被困。救援與傷亡：礦方于9時40分啟動應(yīng)急預(yù)案，10時15分向縣應(yīng)急管理局報告。縣應(yīng)急、消防、礦山救護(hù)隊等部門11時抵達(dá)現(xiàn)場，13時30分完成排水作業(yè)，16時找到8名被困人員，其中5人因窒息、溺水死亡，3人重傷送醫(yī)（后經(jīng)搶救脫離生命危險）。問題：1.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），確定該事故的等級并說明理由。2.分析該起事故的直接原因和間接原因。3.指出礦方在應(yīng)急處置中存在的主要問題。4.提出防止此類透水事故的針對性技術(shù)措施。答案解析：1.事故等級：該事故為重大事故。理由：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條，重大事故指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。本題中死亡5人、重傷3人，直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬元，表面看似未達(dá)重大事故標(biāo)準(zhǔn)，但需注意：題干中“重傷3人”為送醫(yī)后“脫離生命危險”的結(jié)果，而事故報告時的初始重傷人數(shù)可能更高；且《條例》中“以上”含本數(shù)，“以下”不含本數(shù)。但經(jīng)核實，本題直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬元屬于“較大事故”（較大事故標(biāo)準(zhǔn)：3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失）。因此正確等級應(yīng)為較大事故（死亡5人屬于3-10人范圍，直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬元屬于1000萬-5000萬范圍）。2.直接原因與間接原因：-直接原因：①作業(yè)過程中未執(zhí)行“預(yù)測預(yù)報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的探放水規(guī)定，在發(fā)現(xiàn)巖壁滲水（透水預(yù)兆）后未停止作業(yè)并探水；②歷史老窿位置資料缺失，未查明采空區(qū)積水情況，導(dǎo)致突水時無法提前預(yù)警。-間接原因：①企業(yè)安全管理制度不落實，班前會安全交底流于形式，帶班隊長李某未履行現(xiàn)場安全檢查職責(zé)；②水文地質(zhì)勘查工作不到位，未對礦區(qū)老窿進(jìn)行詳細(xì)探測和標(biāo)注；③安全教育培訓(xùn)不足，作業(yè)人員對透水預(yù)兆（巖壁潮濕、滴水）的識別能力欠缺；④企業(yè)未按規(guī)定編制透水專項應(yīng)急預(yù)案，日常演練缺失，導(dǎo)致事故初期處置不當(dāng)。3.應(yīng)急處置問題：-事故報告延遲：事故發(fā)生于9時20分，礦方9時40分啟動應(yīng)急預(yù)案，但10時15分才向縣應(yīng)急管理局報告，超過《條例》規(guī)定的“1小時內(nèi)報告”要求（9時20分發(fā)生，應(yīng)在10時20分前報告，但實際10時15分報告，此處需注意：《條例》規(guī)定事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)立即報告本單位負(fù)責(zé)人，單位負(fù)責(zé)人接到報告后應(yīng)于1小時內(nèi)報告應(yīng)急管理部門。本題中礦方9時40分啟動預(yù)案，可能是負(fù)責(zé)人9時40分接到報告，10時15分報告，間隔35分鐘，未超1小時，因此此處問題應(yīng)為“未立即組織人員撤離”。需修正：事故發(fā)生后，礦方未第一時間組織井下人員緊急撤離，導(dǎo)致被困人員因水勢迅猛無法逃生；應(yīng)急預(yù)案針對性不足，未明確透水事故的初期處置流程（如停止作業(yè)、撤離路線、通訊聯(lián)絡(luò)）。4.技術(shù)措施：-開展礦區(qū)水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探，采用物探（瞬變電磁法）、鉆探等手段查明老窿位置、積水范圍和水量，建立三維水文地質(zhì)模型；-嚴(yán)格執(zhí)行“探放水”制度，在接近老窿、斷層等區(qū)域前，編制探放水設(shè)計并經(jīng)審批，探水孔深度、角度符合《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》要求；-安裝井下涌水量監(jiān)測系統(tǒng)，在-240m中段等關(guān)鍵區(qū)域設(shè)置水位、水壓傳感器，實時預(yù)警；-優(yōu)化采礦工藝，對水文地質(zhì)復(fù)雜區(qū)域采用充填法采礦，減少采空區(qū)暴露時間；-完善井下避災(zāi)路線標(biāo)識，設(shè)置防水門、擋水墻等設(shè)施，確保透水時人員可快速撤離至安全區(qū)域。案例二：某化工企業(yè)爆炸事故分析2022年12月8日，贛州市某化工園區(qū)內(nèi)的宏興化工有限公司發(fā)生一起硝化反應(yīng)釜爆炸事故，造成3人死亡、7人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1300萬元。事故背景：宏興化工主要生產(chǎn)醫(yī)藥中間體鄰硝基苯酚，核心工藝為苯硝化反應(yīng)（反應(yīng)方程式：C?H?+HNO?（濃）→C?H?NO?+H?O，濃硫酸作催化劑）。反應(yīng)釜設(shè)計壓力1.2MPa，設(shè)計溫度120℃，裝有溫度、壓力聯(lián)鎖報警裝置。事故經(jīng)過：12月8日14時，硝化崗位工人趙某、錢某開始投料：先加入苯（300kg）、濃硫酸（200kg），然后緩慢滴加濃硝酸（150kg）。14時30分，反應(yīng)釜溫度升至85℃（正?？刂品秶?0-80℃），趙某查看后認(rèn)為“溫度偏高但未超聯(lián)鎖值（100℃）”，未調(diào)整滴加速度。15時10分，溫度升至110℃，壓力升至1.1MPa（聯(lián)鎖動作設(shè)定值為溫度100℃、壓力1.0MPa），但聯(lián)鎖裝置未觸發(fā)（后查明因儀表工李某12月5日檢修時誤將聯(lián)鎖參數(shù)修改為溫度120℃、壓力1.2MPa）。15時15分，溫度驟升至180℃，反應(yīng)釜內(nèi)物料分解產(chǎn)生大量氣體，壓力急劇升高至2.0MPa，導(dǎo)致釜體破裂爆炸，碎片擊中附近巡檢的2名工人，爆炸沖擊波造成車間內(nèi)5名工人受傷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：-企業(yè)未建立聯(lián)鎖系統(tǒng)管理制度，聯(lián)鎖參數(shù)修改無審批記錄；-趙某、錢某僅接受過3天崗前培訓(xùn)，未掌握硝化反應(yīng)放熱特性及超溫處置方法；-車間內(nèi)未設(shè)置防爆型應(yīng)急照明，爆炸后斷電導(dǎo)致初期救援受阻；-2022年8月，安全評價機(jī)構(gòu)出具的安全現(xiàn)狀評價報告中指出“聯(lián)鎖系統(tǒng)可靠性不足”，但企業(yè)未整改。問題：1.指出該起事故的直接原因（技術(shù)原因）和管理原因。2.分析安全評價機(jī)構(gòu)在事故中的責(zé)任。3.說明硝化工藝的重點監(jiān)控參數(shù)（至少5項）。4.提出針對該企業(yè)的整改措施（管理+技術(shù)）。答案解析：1.直接原因與管理原因：-直接原因（技術(shù)原因）：①硝化反應(yīng)過程中硝酸滴加速度過快，導(dǎo)致反應(yīng)放熱失控，溫度、壓力超設(shè)計值；②聯(lián)鎖報警裝置參數(shù)被錯誤修改，超溫超壓時未觸發(fā)聯(lián)鎖停車，無法終止反應(yīng)。-管理原因：①聯(lián)鎖系統(tǒng)變更管理缺失，儀表工李某擅自修改參數(shù)無審批、無記錄；②安全教育培訓(xùn)不到位，操作工人未掌握硝化反應(yīng)風(fēng)險及超溫應(yīng)急處置措施；③安全隱患整改不力，對安全評價報告提出的“聯(lián)鎖系統(tǒng)可靠性不足”問題未落實整改；④工藝過程控制不嚴(yán)，未制定硝酸滴加速率的具體操作規(guī)范（如每小時滴加量）。2.安全評價機(jī)構(gòu)責(zé)任：安全評價機(jī)構(gòu)在2022年8月的安全現(xiàn)狀評價中已發(fā)現(xiàn)“聯(lián)鎖系統(tǒng)可靠性不足”的隱患，但報告中未明確提出整改建議的具體要求（如限期整改、停止使用），且未跟蹤企業(yè)整改情況，違反了《安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》（應(yīng)急管理部令第1號）第二十一條“安全評價機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其作出的安全評價結(jié)論負(fù)責(zé)”的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)技術(shù)服務(wù)不實的責(zé)任，由應(yīng)急管理部門依法給予警告、罰款等處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或吊銷其資質(zhì)。3.硝化工藝重點監(jiān)控參數(shù)：①反應(yīng)釜內(nèi)溫度和壓力；②反應(yīng)物料的滴加速度（硝酸、苯的流量）；③反應(yīng)釜攪拌速率（防止物料混合不均局部過熱）；④反應(yīng)物料的配比（苯、硝酸、硫酸的比例）；⑤冷卻水流量（硝化反應(yīng)為放熱反應(yīng)，需監(jiān)控冷卻系統(tǒng)有效性）；⑥廢氣中的氮氧化物濃度（反應(yīng)副產(chǎn)物，超量可能預(yù)示反應(yīng)失控）。4.整改措施：-管理措施：①建立聯(lián)鎖系統(tǒng)變更管理制度，參數(shù)修改需經(jīng)工藝、設(shè)備、安全部門會簽，留存記錄；②制定硝化崗位操作規(guī)程，明確硝酸滴加速率（如≤50kg/h）、溫度壓力控制范圍及超溫處置流程（如停止滴加、開啟緊急冷卻）；③加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，對硝化崗位工人開展為期72學(xué)時的專項培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；④建立安全隱患整改閉環(huán)機(jī)制，對安全評價、日常檢查發(fā)現(xiàn)的問題，明確責(zé)任人和整改期限，整改完成后組織驗收。-技術(shù)措施：①恢復(fù)聯(lián)鎖系統(tǒng)原設(shè)計參數(shù)（溫度100℃、壓力1.0MPa），增加雙重聯(lián)鎖（溫度與壓力同時超標(biāo)觸發(fā)停車）；②在反應(yīng)釜內(nèi)增設(shè)緊急冷卻系統(tǒng)（備用冷凍鹽水管道），超溫時可快速注入冷介質(zhì)降溫；③車間內(nèi)安裝防爆型應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志，確保斷電后仍能引導(dǎo)人員撤離；④對硝化反應(yīng)釜進(jìn)行安全校驗，檢測其承壓能力及焊縫質(zhì)量，必要時更換為更高設(shè)計壓力的設(shè)備。案例三：某建筑施工坍塌事故分析2023年3月20日，贛州市章貢區(qū)某商業(yè)綜合體項目發(fā)生模板支架坍塌事故，造成4人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失850萬元。項目概況：該工程為框架結(jié)構(gòu)，地上12層，地下2層，總建筑面積5.6萬㎡。事故發(fā)生在3層樓板混凝土澆筑過程中，模板支架采用碗扣式鋼管架，立桿縱距1.2m、橫距1.2m、步距1.8m（設(shè)計要求縱距0.9m、橫距0.9m、步距1.5m）。事故經(jīng)過：3月20日8時，木工班組完成3層模板安裝，監(jiān)理工程師王某檢查時發(fā)現(xiàn)立桿間距不符合設(shè)計要求，要求整改。施工單位項目負(fù)責(zé)人李某以“工期緊張”為由，口頭承諾“澆筑時加強(qiáng)觀察”，未組織整改。10時開始混凝土澆筑，11時30分，工人發(fā)現(xiàn)支架頂部水平桿變形，立即報告現(xiàn)場施工員張某。張某查看后認(rèn)為“輕微變形不影響安全”，繼續(xù)澆筑。12時10分，支架突然整體坍塌，導(dǎo)致正在作業(yè)的6名工人墜落，其中4人因顱腦損傷死亡，2人輕傷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：-模板支架專項施工方案由施工員張某編制，未經(jīng)施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審批；-監(jiān)理單位未對支架驗收進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，僅在驗收記錄上簽字；-施工單位未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，工人不清楚支架搭設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；-支架鋼管壁厚實測3.0mm（設(shè)計要求3.5mm），屬于不合格產(chǎn)品。問題：1.指出該起事故的責(zé)任主體（至少4類）。2.分析模板支架坍塌的直接原因和技術(shù)原因。3.說明施工單位在安全技術(shù)管理中的違規(guī)行為。4.提出預(yù)防建筑模板支架坍塌的關(guān)鍵措施。答案解析：1.責(zé)任主體：-施工單位（宏興建筑公司）：未履行安全管理主體責(zé)任，未按設(shè)計要求搭設(shè)支架、未整改監(jiān)理指令、未審批專項方案；-項目負(fù)責(zé)人李某：違規(guī)決定不整改安全隱患，未履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的主要負(fù)責(zé)人職責(zé)；-監(jiān)理單位（某某監(jiān)理公司）：未嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，對支架驗收流于形式，未制止違規(guī)施工；-監(jiān)理工程師王某：發(fā)現(xiàn)問題未采取強(qiáng)制整改措施（如下達(dá)暫停令）；-材料供應(yīng)商：提供不合格鋼管（壁厚不足），違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》；-施工員張某：編制的專項方案未審批，未監(jiān)督支架按設(shè)計搭設(shè)。2.直接原因與技術(shù)原因：-直接原因：模板支架立桿縱距、橫距、步距均大于設(shè)計值（1.2mvs0.9m、1.5m），且鋼管壁厚不足，導(dǎo)致支架承載能力降低；混凝土澆筑過程中，支架頂部水平桿變形未及時停止作業(yè)，最終因失穩(wěn)坍塌。-技術(shù)原因：①支架搭設(shè)參數(shù)不符合《建筑施工碗扣式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ166-2016）要求，立桿間距過大導(dǎo)致局部應(yīng)力集中；②鋼管壁厚不足（3.0mm＜3.5mm），實際抗壓強(qiáng)度低于設(shè)計值；③未設(shè)置足夠的水平剪刀撐和豎向剪刀撐，支架整體穩(wěn)定性差。3.安全技術(shù)管理違規(guī)行為：-專項施工方案未按規(guī)定審批：模板支架屬于超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程（混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上），其專項方案應(yīng)由施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師簽字后實施，本案中僅由施工員張某編制，未審批；-安全技術(shù)交底缺失：施工單位未向作業(yè)人員交底支架搭設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、安全注意事項，工人不掌握正確操作方法；-隱患整改不到位：對監(jiān)理提出的“立桿間距不符合設(shè)計”問題未落實整改，冒險作業(yè)；-材料進(jìn)場檢驗不嚴(yán)：未對鋼管壁厚進(jìn)行進(jìn)場驗收，使用不合格材料。4.預(yù)防關(guān)鍵措施：-嚴(yán)格執(zhí)行專項方案審批制度：模板支架專項方案需經(jīng)施工單位技