中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(天門)2023年中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試（安全生產(chǎn)事故案例分析·天門卷）案例背景2022年11月15日，天門市某化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“天門化工”）發(fā)生一起危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)罐爆炸事故。該公司主要從事甲醇、苯等危險(xiǎn)化學(xué)品的儲(chǔ)存與中轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)，擁有5000m3甲醇儲(chǔ)罐3座、2000m3苯儲(chǔ)罐2座，屬重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證有效期至2023年6月。事故經(jīng)過(guò)2022年11月14日18時(shí)，儲(chǔ)罐區(qū)巡檢員王某發(fā)現(xiàn)3號(hào)甲醇儲(chǔ)罐（容積5000m3，當(dāng)時(shí)儲(chǔ)存量約4200m3）頂部呼吸閥有異常聲響，伴隨輕微振動(dòng)。王某立即向車間主任李某報(bào)告，李某現(xiàn)場(chǎng)查看后認(rèn)為“可能是冬季低溫導(dǎo)致閥門卡頓”，要求王某記錄異常但未采取停機(jī)或檢測(cè)措施。11月15日8時(shí)，班組交接時(shí)，王某將3號(hào)儲(chǔ)罐異常情況告知接班巡檢員張某。張某巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸閥振動(dòng)加劇，儲(chǔ)罐頂部壓力監(jiān)測(cè)儀表顯示0.12MPa（設(shè)計(jì)允許最高工作壓力0.1MPa），遠(yuǎn)超正常值（正常運(yùn)行壓力0.03-0.05MPa）。張某隨即聯(lián)系車間副主任陳某，陳某趕到現(xiàn)場(chǎng)后，認(rèn)為“壓力偏高可能是進(jìn)料泵流量過(guò)大導(dǎo)致”，指令操作員趙某降低進(jìn)料泵頻率。調(diào)整后壓力短暫下降至0.08MPa，但30分鐘后再次回升至0.11MPa。11時(shí)10分，儲(chǔ)罐區(qū)突然發(fā)生爆炸，3號(hào)甲醇儲(chǔ)罐罐體撕裂，大量甲醇泄漏并引發(fā)蒸汽云爆炸，沖擊波導(dǎo)致相鄰2號(hào)苯儲(chǔ)罐頂部管道斷裂，苯泄漏后起火。事故造成儲(chǔ)罐區(qū)3名巡檢人員、2名操作工人當(dāng)場(chǎng)死亡，附近裝卸區(qū)1名搬運(yùn)工重傷（經(jīng)搶救無(wú)效于11月17日死亡），另有5名工人輕傷。事故損失與影響直接經(jīng)濟(jì)損失包括：儲(chǔ)罐及附屬設(shè)施損毀（約1200萬(wàn)元）、人員傷亡賠償（約850萬(wàn)元）、應(yīng)急救援及環(huán)境治理費(fèi)用（約300萬(wàn)元），合計(jì)2350萬(wàn)元；間接經(jīng)濟(jì)損失包括停產(chǎn)損失（日均60萬(wàn)元，停產(chǎn)30天）、信譽(yù)損失等。事故調(diào)查關(guān)鍵信息1.3號(hào)甲醇儲(chǔ)罐呼吸閥因長(zhǎng)期未校驗(yàn)，內(nèi)部彈簧銹蝕斷裂，導(dǎo)致超壓時(shí)無(wú)法正常泄壓；2.儲(chǔ)罐壓力監(jiān)測(cè)儀表為2018年安裝，未按規(guī)定進(jìn)行周期檢定（周期為1年），實(shí)際顯示值比真實(shí)壓力低0.02-0.03MPa；3.企業(yè)2022年未開(kāi)展儲(chǔ)罐區(qū)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，張某等新入職3個(gè)月的巡檢員未掌握壓力異常應(yīng)急處置流程；4.安全管理制度中未明確超壓狀態(tài)下的緊急停車閾值（如壓力超過(guò)0.1MPa應(yīng)立即停泵、切斷進(jìn)料）；5.2022年6月，市應(yīng)急管理局曾對(duì)該企業(yè)下達(dá)《責(zé)令限期整改指令書(shū)》，指出“儲(chǔ)罐安全附件未定期校驗(yàn)”“壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未檢定”等問(wèn)題，但企業(yè)僅對(duì)部分設(shè)備表面維護(hù)，未徹底整改；6.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人劉某（持有安全資格證書(shū)）2022年累計(jì)2個(gè)月未參與安全辦公會(huì)，未督促落實(shí)隱患整改；安全總監(jiān)陳某（注冊(cè)安全工程師）長(zhǎng)期兼任生產(chǎn)副總，未有效履行安全管理職責(zé)。問(wèn)題與答案問(wèn)題一：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-1986），判定本次事故的主要事故類型，并說(shuō)明依據(jù)。答案：主要事故類型為“容器爆炸”和“其他爆炸（蒸汽云爆炸）”，次要類型包括“火災(zāi)”。依據(jù)：3號(hào)甲醇儲(chǔ)罐因超壓導(dǎo)致罐體撕裂，屬于“容器爆炸”（GB6441中定義為“壓力容器破裂引起的爆炸”）；泄漏的甲醇蒸汽與空氣混合形成爆炸性混合物，遇點(diǎn)火源發(fā)生蒸汽云爆炸，屬于“其他爆炸”；苯泄漏后起火屬于“火災(zāi)”。問(wèn)題二：分析本次事故的直接原因和間接原因（需分別列出）。答案：直接原因：（1）物的不安全狀態(tài)：3號(hào)甲醇儲(chǔ)罐呼吸閥彈簧銹蝕斷裂（長(zhǎng)期未校驗(yàn)），無(wú)法正常泄壓；壓力監(jiān)測(cè)儀表未定期檢定，顯示值失真，導(dǎo)致超壓未被準(zhǔn)確識(shí)別。（2）人的不安全行為：巡檢員張某發(fā)現(xiàn)壓力異常后，未按應(yīng)急流程報(bào)告至企業(yè)負(fù)責(zé)人；車間副主任陳某誤判壓力升高原因（未排查設(shè)備故障），未采取停泵、切斷進(jìn)料等緊急措施。間接原因：（1）安全管理缺陷：企業(yè)未落實(shí)安全設(shè)備定期校驗(yàn)制度（呼吸閥、壓力儀表未按周期校驗(yàn)）；未制定超壓狀態(tài)下的緊急停車規(guī)程；2022年未開(kāi)展儲(chǔ)罐區(qū)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，員工應(yīng)急處置能力不足。（2）隱患整改不到位：對(duì)市應(yīng)急管理局下達(dá)的整改指令敷衍應(yīng)對(duì)，未徹底解決“安全附件未校驗(yàn)”“監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未檢定”等問(wèn)題。（3）主要負(fù)責(zé)人履職缺位：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人劉某未督促落實(shí)隱患整改，未定期參與安全辦公會(huì)；安全總監(jiān)陳某身兼多職，未有效履行安全管理職責(zé)。問(wèn)題三：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)），確定本次事故的等級(jí)，并說(shuō)明理由。答案：本次事故屬于“較大事故”。理由：事故造成4人死亡（3人當(dāng)場(chǎng)死亡+1人搶救無(wú)效死亡）、5人輕傷。根據(jù)493號(hào)令第三條，較大事故指“造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故”。本次事故死亡4人，直接經(jīng)濟(jì)損失2350萬(wàn)元，符合“較大事故”判定標(biāo)準(zhǔn)。問(wèn)題四：指出企業(yè)主要負(fù)責(zé)人劉某、安全總監(jiān)陳某違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的具體條款，并說(shuō)明應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。答案：（1）劉某違反條款：-第二十一條第（五）項(xiàng)：“組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”；-第二十一條第（七）項(xiàng)：“及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故”（本次事故雖及時(shí)報(bào)告，但劉某未履行隱患整改職責(zé)）。法律責(zé)任：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門處上一年年收入40%的罰款（較大事故對(duì)應(yīng)40%）；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（2）陳某違反條款：-第二十五條第一款第（五）項(xiàng)：“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議”；-第二十五條第一款第（六）項(xiàng)：“制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為”（陳某作為安全總監(jiān)，未制止車間副主任的誤判操作）。法律責(zé)任：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入20%以上50%以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。問(wèn)題五：針對(duì)本次事故，提出技術(shù)層面和管理層面的整改措施（各至少4條）。答案：技術(shù)層面：（1）對(duì)所有儲(chǔ)罐安全附件（呼吸閥、安全閥、阻火器等）進(jìn)行全面校驗(yàn)，建立“一設(shè)備一檔案”，明確校驗(yàn)周期（呼吸閥每6個(gè)月校驗(yàn)1次，安全閥每年校驗(yàn)1次）；（2）更換并定期檢定壓力、溫度等監(jiān)測(cè)儀表，確保顯示值與真實(shí)值一致（檢定周期不超過(guò)1年），增設(shè)遠(yuǎn)傳監(jiān)控系統(tǒng)，將數(shù)據(jù)接入企業(yè)安全管理平臺(tái)；（3）在儲(chǔ)罐區(qū)增設(shè)緊急切斷裝置，當(dāng)壓力超過(guò)0.1MPa時(shí)自動(dòng)停泵、關(guān)閉進(jìn)料閥；（4）對(duì)儲(chǔ)罐區(qū)進(jìn)行安全評(píng)價(jià)，優(yōu)化布局（如甲醇與苯儲(chǔ)罐之間增設(shè)防火堤、擴(kuò)大安全間距），增設(shè)可燃?xì)怏w檢測(cè)報(bào)警裝置（檢測(cè)點(diǎn)間距≤15米）。管理層面：（1）修訂安全管理制度，明確超壓（≥0.1MPa）、溫度異常（≥40℃）等臨界狀態(tài)下的應(yīng)急處置流程（包括報(bào)告對(duì)象、操作步驟、聯(lián)動(dòng)部門）；（2）開(kāi)展全員專項(xiàng)培訓(xùn)（重點(diǎn)為儲(chǔ)罐區(qū)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全附件操作、應(yīng)急處置），新員工上崗前需通過(guò)理論和實(shí)操考核（合格率100%）；（3）建立隱患整改“閉環(huán)管理”機(jī)制，對(duì)政府部門檢查、企業(yè)自查發(fā)現(xiàn)的隱患，實(shí)行“責(zé)任到人、限時(shí)整改、驗(yàn)收銷號(hào)”（驗(yàn)收需由安全總監(jiān)簽字確認(rèn)）；（4）調(diào)整安全總監(jiān)職責(zé)，禁止其兼任生產(chǎn)、銷售等與安全管理沖突的職務(wù)，確保其專職負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作；（5）每季度開(kāi)展儲(chǔ)罐區(qū)應(yīng)急演練（包括泄漏、爆炸、火災(zāi)等場(chǎng)景），邀請(qǐng)專家評(píng)估演練效果并改進(jìn)預(yù)案。問(wèn)題六：簡(jiǎn)述本次事故中應(yīng)急處置存在的不足，并提出改進(jìn)建議。答案：存在不足：（1）現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)急處置能力不足：巡檢員張某、車間副主任陳某未識(shí)別超壓的嚴(yán)重性，未啟動(dòng)緊急停車程序；（2）應(yīng)急物資配備不足：儲(chǔ)罐區(qū)未設(shè)置應(yīng)急洗眼器、便攜式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀（事故前僅2臺(tái)檢測(cè)儀，無(wú)法滿足5人同時(shí)巡檢需求）；（3）企業(yè)與政府應(yīng)急聯(lián)動(dòng)不暢：爆炸發(fā)生后15分鐘才向市應(yīng)急管理局報(bào)告（法定報(bào)告時(shí)限為1小時(shí)內(nèi)雖未超期，但延誤了初期處置）。改進(jìn)建議：（1）針對(duì)儲(chǔ)罐區(qū)風(fēng)險(xiǎn)，編制專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案（明確超壓、泄漏等場(chǎng)景的處置步驟），并組織全員培訓(xùn)（每季度1次）；（2）按標(biāo)準(zhǔn)配備應(yīng)急物資（如便攜式檢測(cè)儀按巡檢人數(shù)1:1配備，洗眼器每?jī)?chǔ)罐組設(shè)置1臺(tái)），定期檢查維護(hù)（每月1次）；（3）建立“企業(yè)-政府”應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，事故發(fā)生后5分鐘內(nèi)通過(guò)電話報(bào)告關(guān)鍵信息（傷亡情況、泄漏物質(zhì)、影響范圍），30分鐘內(nèi)提交書(shū)面報(bào)告，確保政府部門及時(shí)調(diào)配消防、環(huán)保等資源。問(wèn)題七：結(jié)合《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第591號(hào)），分析企業(yè)在危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存環(huán)節(jié)的違法違規(guī)行為。答案：（1）違反第二十二條第一款：“危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)對(duì)其鋪設(shè)的危險(xiǎn)化學(xué)品管道設(shè)置明顯標(biāo)志，并對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品管道定期檢查、檢測(cè)?！保ㄆ髽I(yè)未定期校驗(yàn)儲(chǔ)罐呼吸閥、壓力儀表，屬于未對(duì)安全設(shè)備定期檢測(cè)）；（2）違反第二十三條第一款：“生產(chǎn)、儲(chǔ)存劇毒化學(xué)品或者國(guó)務(wù)院公安部門規(guī)定的可用于制造爆炸物品的危險(xiǎn)化學(xué)品（以下簡(jiǎn)稱易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品）的單位，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄其生產(chǎn)、儲(chǔ)存的劇毒化學(xué)品、易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品的數(shù)量、流向，并采取必要的安全防范措施，防止劇毒化學(xué)品、易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品丟失或者被盜；發(fā)現(xiàn)劇毒化學(xué)品、易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品丟失或者被盜的，應(yīng)當(dāng)立即向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)告?！保状紝僖兹家后w，企業(yè)雖非劇毒或易制爆單位，但條例第二十九條規(guī)定儲(chǔ)存單位應(yīng)建立危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫(kù)核查、登記制度，本次事故中企業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)行儲(chǔ)罐出入庫(kù)壓力監(jiān)測(cè)，屬于未落實(shí)核查制度）；（3）違