醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度一、總則為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算流程，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤蛥⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，根據(jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)療保險政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定本管理制度。本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)保結(jié)算的部門和人員，包括但不限于收費處、醫(yī)保辦、各臨床科室、財務(wù)科等。醫(yī)保結(jié)算管理工作應(yīng)遵循合法、合規(guī)、準(zhǔn)確、及時的原則，確保醫(yī)保費用結(jié)算的順利進(jìn)行。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保管理委員會，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室代表組成。其主要職責(zé)為：1.貫徹執(zhí)行國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)保管理工作的總體方針和目標(biāo)。2.審議和批準(zhǔn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理制度、流程和相關(guān)規(guī)定，并監(jiān)督其執(zhí)行情況。3.協(xié)調(diào)解決醫(yī)保結(jié)算工作中出現(xiàn)的重大問題和爭議，維護(hù)醫(yī)院和參保人員的合法權(quán)益。4.定期對醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行評估和分析，提出改進(jìn)措施和建議，不斷提高醫(yī)保結(jié)算管理水平。（二）醫(yī)保辦醫(yī)保辦是醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理的職能部門，具體負(fù)責(zé)以下工作：1.宣傳和解讀國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員和工作人員熟悉醫(yī)保政策。2.負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩牡怯洝徍?、結(jié)算等工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費用審核和報銷，確保醫(yī)保費用的合理性和準(zhǔn)確性。3.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策的調(diào)整和變化，反饋醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作中存在的問題和建議。4.對醫(yī)保費用進(jìn)行統(tǒng)計、分析和監(jiān)控，定期向醫(yī)保管理委員會和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)保結(jié)算工作情況，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。5.負(fù)責(zé)醫(yī)保病歷的審核和管理，督促臨床科室按照醫(yī)保要求規(guī)范書寫病歷，確保病歷資料的真實性、完整性和準(zhǔn)確性。（三）收費處收費處是醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的具體操作部門，主要職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩膾焯枴⑹召M、結(jié)算等工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費用收取和報銷，確保收費準(zhǔn)確無誤。2.準(zhǔn)確錄入醫(yī)?；颊叩幕拘畔⒑唾M用信息，及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的及時性和準(zhǔn)確性。3.協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保費用的審核和結(jié)算工作，提供相關(guān)的收費憑證和資料。4.解答醫(yī)?；颊哧P(guān)于收費和結(jié)算的疑問，處理收費過程中出現(xiàn)的問題和糾紛。（四）臨床科室臨床科室是醫(yī)保服務(wù)的提供者，在醫(yī)保結(jié)算管理中承擔(dān)以下職責(zé)：1.嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療費用的合理性和合規(guī)性。2.準(zhǔn)確記錄醫(yī)保患者的診療信息和費用信息，按照醫(yī)保要求規(guī)范書寫病歷，為醫(yī)保結(jié)算提供真實、完整的資料。3.協(xié)助醫(yī)保辦和收費處做好醫(yī)?；颊叩牡怯?、審核和結(jié)算工作，及時提供相關(guān)的病歷資料和證明材料。4.對本科室醫(yī)保費用進(jìn)行監(jiān)控和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，控制醫(yī)保費用不合理增長。（五）財務(wù)科財務(wù)科在醫(yī)保結(jié)算管理中的職責(zé)包括：1.負(fù)責(zé)醫(yī)保費用的財務(wù)管理和會計核算，建立健全醫(yī)保財務(wù)管理制度，確保醫(yī)保資金的安全和合理使用。2.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費用的結(jié)算和對賬工作，及時催收醫(yī)保欠款，確保醫(yī)保資金的及時回籠。3.對醫(yī)保費用的收支情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析，為醫(yī)院決策提供財務(wù)數(shù)據(jù)支持。4.協(xié)助醫(yī)保辦和收費處做好醫(yī)保費用的審核和結(jié)算工作，提供相關(guān)的財務(wù)憑證和資料。三、醫(yī)?；颊呔驮\管理（一）掛號1.醫(yī)保患者就診時，應(yīng)持本人有效醫(yī)保卡和身份證到收費處掛號。收費人員應(yīng)認(rèn)真核對患者身份信息，確保掛號信息與醫(yī)?？ㄐ畔⒁恢?。2.對于未攜帶醫(yī)?？ǖ尼t(yī)?；颊?，應(yīng)告知其盡快補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，并按照自費患者進(jìn)行掛號和收費。待患者補(bǔ)齊醫(yī)?？ê?，再進(jìn)行醫(yī)保費用結(jié)算。（二）就診1.臨床科室醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)，合理檢查、合理治療、合理用藥。在開具檢查、治療和用藥醫(yī)囑時，應(yīng)充分考慮醫(yī)保報銷范圍和限制，避免不必要的費用支出。2.醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者的醫(yī)保參保情況，對于醫(yī)保政策規(guī)定的特殊檢查、治療和用藥，應(yīng)事先告知患者并征得其同意。同時，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄患者的病情、診斷、治療方案和費用情況。3.護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)囑為醫(yī)?；颊咛峁┳o(hù)理服務(wù)，準(zhǔn)確記錄護(hù)理費用和用藥情況。在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)囑，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通并進(jìn)行調(diào)整。（三）住院管理1.醫(yī)?；颊咿k理住院手續(xù)時，收費處應(yīng)再次核對患者身份信息和醫(yī)保卡信息，確保住院登記信息準(zhǔn)確無誤。同時，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定收取住院押金。2.臨床科室應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)將患者的醫(yī)保信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并及時上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.住院期間，臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定對醫(yī)?；颊哌M(jìn)行管理，控制醫(yī)療費用的不合理增長。對于醫(yī)保政策規(guī)定的限額費用、自付費用等，應(yīng)及時告知患者。4.患者出院時，臨床科室應(yīng)及時辦理出院手續(xù)，結(jié)算住院費用。收費處應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費用結(jié)算，多退少補(bǔ)。四、醫(yī)保費用審核與結(jié)算（一）費用審核1.醫(yī)保辦應(yīng)安排專人對醫(yī)?；颊叩馁M用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括費用的合理性、合規(guī)性、準(zhǔn)確性等。審核人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行審核，對于不符合醫(yī)保報銷范圍的費用，應(yīng)予以剔除。2.審核人員在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)疑問或異常情況，應(yīng)及時與臨床科室和收費處溝通，核實相關(guān)信息。對于存在問題的費用，應(yīng)要求相關(guān)部門和人員進(jìn)行整改。3.醫(yī)保辦應(yīng)定期對醫(yī)保費用審核情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析，總結(jié)審核中發(fā)現(xiàn)的問題和規(guī)律，提出改進(jìn)措施和建議，不斷提高醫(yī)保費用審核水平。（二）結(jié)算流程1.醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算時，收費處應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費用結(jié)算。首先，應(yīng)計算患者的總費用，然后扣除醫(yī)保報銷部分，剩余費用由患者自行承擔(dān)。2.對于醫(yī)保報銷部分，收費處應(yīng)及時上傳結(jié)算數(shù)據(jù)至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將報銷費用撥付至醫(yī)院賬戶。3.醫(yī)院財務(wù)科應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對賬，核對醫(yī)保費用的收支情況。如發(fā)現(xiàn)差異，應(yīng)及時查明原因并進(jìn)行調(diào)整。4.對于醫(yī)?；颊叩拈T診費用結(jié)算，收費處應(yīng)在患者就診結(jié)束后，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算方式與住院費用結(jié)算類似。（三）結(jié)算周期醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，醫(yī)保費用結(jié)算周期為每月或每季度。醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定的結(jié)算周期內(nèi)，及時完成醫(yī)保費用的審核、結(jié)算和數(shù)據(jù)上傳工作。五、醫(yī)保病歷管理（一）病歷書寫1.臨床科室醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保要求規(guī)范書寫病歷，確保病歷資料的真實性、完整性和準(zhǔn)確性。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、病情、診斷、治療方案、費用情況等。2.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和文字，字跡清晰，不得涂改。對于病歷中的重要內(nèi)容，如診斷、治療方案等，應(yīng)使用鋼筆或簽字筆書寫。3.醫(yī)生應(yīng)及時完成病歷書寫工作，一般情況下，出院病歷應(yīng)在患者出院后7個工作日內(nèi)完成。對于特殊情況，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（二）病歷審核1.醫(yī)保辦應(yīng)定期對醫(yī)保病歷進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、診斷與治療相符性、費用與病歷記錄一致性等。審核人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行審核，對于不符合要求的病歷，應(yīng)要求相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行整改。2.醫(yī)保辦在審核病歷過程中，如發(fā)現(xiàn)病歷存在虛假記錄、篡改等違規(guī)行為，應(yīng)及時報告醫(yī)院醫(yī)保管理委員會，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（三）病歷保存1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保病歷管理制度，妥善保存醫(yī)保病歷資料。醫(yī)保病歷應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保存，一般情況下，住院病歷保存期限為30年，門診病歷保存期限為15年。2.醫(yī)保病歷應(yīng)按照病歷號和時間順序進(jìn)行歸檔，便于查詢和管理。同時，應(yīng)采取必要的安全措施，確保病歷資料的安全和保密。六、醫(yī)保費用監(jiān)控與分析（一）費用監(jiān)控1.醫(yī)保辦應(yīng)建立醫(yī)保費用監(jiān)控機(jī)制，對醫(yī)保費用的支出情況進(jìn)行實時監(jiān)控。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，定期對醫(yī)保費用的總額、人均費用、費用構(gòu)成等進(jìn)行統(tǒng)計和分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費用異常增長的情況。2.對于醫(yī)保費用異常增長的科室和病種，醫(yī)保辦應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查和分析，找出原因并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行控制。同時，應(yīng)將相關(guān)情況反饋給臨床科室和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，督促其進(jìn)行整改。（二）費用分析1.醫(yī)保辦應(yīng)定期對醫(yī)保費用進(jìn)行分析，撰寫醫(yī)保費用分析報告。分析報告應(yīng)包括醫(yī)保費用的收支情況、費用結(jié)構(gòu)、報銷比例、費用增長趨勢等內(nèi)容，并對醫(yī)保費用管理中存在的問題和不足提出改進(jìn)措施和建議。2.醫(yī)保費用分析報告應(yīng)及時報送醫(yī)保管理委員會和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院決策提供參考依據(jù)。同時，應(yīng)將分析結(jié)果反饋給臨床科室和相關(guān)部門，促進(jìn)醫(yī)保費用管理水平的提高。七、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳1.醫(yī)保辦應(yīng)通過醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳欄、電子顯示屏等多種渠道，向醫(yī)護(hù)人員和參保人員宣傳國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)。宣傳內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)保參保范圍、報銷標(biāo)準(zhǔn)、報銷流程、就醫(yī)管理等方面的知識。2.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，如舉辦醫(yī)保政策講座、發(fā)放宣傳資料等，提高醫(yī)護(hù)人員和參保人員對醫(yī)保政策的知曉率和理解度。（二）培訓(xùn)1.醫(yī)保辦應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保費用結(jié)算流程、醫(yī)保病歷書寫規(guī)范等方面的知識。2.培訓(xùn)方式可以采用集中授課、在線學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式，確保培訓(xùn)效果。同時，應(yīng)建立培訓(xùn)檔案，記錄醫(yī)護(hù)人員和工作人員的培訓(xùn)情況。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保結(jié)算管理監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)保結(jié)算工作的日常監(jiān)督和檢查。醫(yī)保管理委員會應(yīng)定期對醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)保辦應(yīng)加強(qiáng)對臨床科室和收費處的醫(yī)保結(jié)算工作的監(jiān)督和指導(dǎo)，定期檢查醫(yī)保費用審核和結(jié)算情況，確保醫(yī)保結(jié)算工作規(guī)范、準(zhǔn)確、及時。（二）考核制度1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保結(jié)算管理考核制度，將醫(yī)保結(jié)算工作納入科室和個人的績效考核體系。考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策