2025年醫(yī)保政策執(zhí)行與欺詐防范試題卷及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整，以下哪項(xiàng)表述是正確的？A.所有門(mén)診統(tǒng)籌基金均可用于支付住院費(fèi)用。B.個(gè)人賬戶計(jì)入辦法未發(fā)生任何變化。C.部分符合條件的門(mén)診特殊病費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。D.異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷比例統(tǒng)一提高5個(gè)百分點(diǎn)。2.2025年國(guó)家組織藥品/耗材集中采購(gòu)，其主要目標(biāo)是？A.全面取消藥品和耗材的銷售環(huán)節(jié)。B.提高藥品和耗材的政府定價(jià)權(quán)。C.通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低藥品和耗材價(jià)格，減輕患者負(fù)擔(dān)。D.限制特定品牌藥品的市場(chǎng)流通。3.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》定義的欺詐騙保行為？A.定點(diǎn)醫(yī)院將非醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目改為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。B.參保人員使用本人醫(yī)保卡為他人購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療服務(wù)商品。C.定點(diǎn)零售藥店偽造銷售記錄，騙取醫(yī)?；鹬Ц?。D.醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，開(kāi)具符合規(guī)定的檢查項(xiàng)目，但收費(fèi)略高于指導(dǎo)價(jià)。4.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)控的方向不包括？A.參保人員就醫(yī)頻次異常。B.醫(yī)保藥品/耗材費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的處方外配申請(qǐng)數(shù)量。D.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格異常波動(dòng)。5.對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索，正確的處理流程通常是？A.立即停止相關(guān)診療/銷售活動(dòng)，并自行處理后續(xù)事宜。B.僅將線索報(bào)告給上級(jí)主管部門(mén)。C.保留證據(jù)，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)告至屬地醫(yī)保行政部門(mén)或相關(guān)機(jī)構(gòu)。D.先與患者溝通，征得其同意后再行舉報(bào)。6.以下哪項(xiàng)措施不屬于醫(yī)保反欺詐的社會(huì)共治范疇？A.鼓勵(lì)參保群眾對(duì)可疑欺詐騙保行為進(jìn)行舉報(bào)。B.建立醫(yī)保欺詐行為“黑名單”制度并公開(kāi)曝光。C.定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨機(jī)抽查。D.推動(dòng)醫(yī)保、公安、衛(wèi)健等多部門(mén)信息共享和聯(lián)合執(zhí)法。7.2025年政策鼓勵(lì)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保支付方面的主要考慮是？A.僅對(duì)在線咨詢類服務(wù)提供有限支付。B.線上診療服務(wù)與線下同等項(xiàng)目執(zhí)行相同的支付標(biāo)準(zhǔn)。C.根據(jù)服務(wù)類型、時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)難度等設(shè)定差異化的支付政策。D.對(duì)所有“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)免征醫(yī)保費(fèi)用。8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用時(shí)，主要依據(jù)不包括？A.醫(yī)保政策規(guī)定和支付標(biāo)準(zhǔn)。B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議。C.患者的個(gè)人既往病史。D.醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性。二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)）1.2025年醫(yī)保政策明確，所有慢性病患者均可享受門(mén)診統(tǒng)籌基金支付，無(wú)需門(mén)檻費(fèi)。（）2.利用醫(yī)?？楸救嘶蚣彝コ蓡T購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)屬于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管范疇。（）3.飛行檢查是醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行突擊性、專業(yè)性檢查的一種重要方式，主要針對(duì)涉嫌嚴(yán)重欺詐的機(jī)構(gòu)。（）4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，只要使用了醫(yī)?？ㄖЦ叮鸵欢ㄊ呛弦?guī)的。（）5.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；?，也可能對(duì)參保人員的健康權(quán)益造成威脅。（）6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因內(nèi)部管理疏忽導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)保欺詐行為，其直接負(fù)責(zé)人可能面臨行政處分甚至刑事責(zé)任。（）7.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目就是絕對(duì)合規(guī)的，任何使用都不會(huì)構(gòu)成違規(guī)。（）8.預(yù)防醫(yī)保欺詐的關(guān)鍵在于加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，而參保人員的監(jiān)督作用相對(duì)次要。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策在控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)方面可能采取的主要措施。2.闡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立哪些內(nèi)控制度以防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)。3.參保人員如何識(shí)別并舉報(bào)身邊的醫(yī)保欺詐行為？四、案例分析題某市居民張三，近期因發(fā)熱、咳嗽就醫(yī)。醫(yī)生診斷其為普通感冒，開(kāi)具了抗生素和止咳藥，并在處方上注明“醫(yī)保報(bào)銷”。張三到藥店取藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)藥品價(jià)格遠(yuǎn)高于醫(yī)保目錄內(nèi)同類藥品的平均價(jià)格。同時(shí)，他注意到醫(yī)生在詢問(wèn)病情時(shí)似乎并未仔細(xì)檢查，而是很快給出了診斷。張三對(duì)此感到懷疑。請(qǐng)分析：1.張三遇到的這種情況，可能存在哪些可疑之處？2.如果張三認(rèn)為是醫(yī)保欺詐，他應(yīng)該如何合法合規(guī)地進(jìn)行處理和舉報(bào)？在舉報(bào)時(shí)需要提供哪些基本信息？---試卷答案一、選擇題1.C2.C3.D4.C5.C6.C7.C8.C二、判斷題1.錯(cuò)誤2.正確3.正確4.錯(cuò)誤5.正確6.正確7.錯(cuò)誤8.錯(cuò)誤三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策在控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)方面可能采取的主要措施。解析思路：本題考察對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)政策的理解。2025年政策可能延續(xù)并強(qiáng)化現(xiàn)有控費(fèi)措施。答題要點(diǎn)應(yīng)包括：實(shí)施或加強(qiáng)藥品/耗材集中帶量采購(gòu)（量?jī)r(jià)掛鉤）；完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將臨床價(jià)值不高、價(jià)格虛高的藥品及時(shí)調(diào)出；推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費(fèi)改革，將支付與醫(yī)療行為效率、質(zhì)量掛鉤，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)控制成本；強(qiáng)化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，對(duì)藥品費(fèi)用異常增長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)控；鼓勵(lì)使用基本藥物和集采中選藥品。2.闡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立哪些內(nèi)控制度以防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)。解析思路：本題考察定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)管理能力。內(nèi)控制度應(yīng)是系統(tǒng)性的，涵蓋關(guān)鍵環(huán)節(jié)。答題要點(diǎn)應(yīng)包括：建立完善的醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)和傳達(dá)制度，確保相關(guān)人員熟悉規(guī)定；制定嚴(yán)格的處方審核制度，特別是對(duì)特殊藥品、高額費(fèi)用的審核；加強(qiáng)收費(fèi)管理，確保項(xiàng)目與診療行為一致，防止分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目；完善藥品和耗材管理流程，防止流失或虛開(kāi)；設(shè)立內(nèi)部合規(guī)監(jiān)督或舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；定期開(kāi)展內(nèi)部自查自糾，排查風(fēng)險(xiǎn)隱患；與醫(yī)保部門(mén)簽訂并嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議。3.參保人員如何識(shí)別并舉報(bào)身邊的醫(yī)保欺詐行為？解析思路：本題考察參保人員的權(quán)利和義務(wù)。識(shí)別需結(jié)合常識(shí)和政策知識(shí)，舉報(bào)需了解渠道和程序。答題要點(diǎn)應(yīng)包括：識(shí)別：留意定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)度診療、不合理用藥、虛構(gòu)服務(wù)、分解收費(fèi)、將非醫(yī)保項(xiàng)目冒充醫(yī)保項(xiàng)目、使用假冒或過(guò)期藥品等問(wèn)題；留意自身就醫(yī)購(gòu)藥經(jīng)歷中價(jià)格、服務(wù)與常規(guī)不符的情況。舉報(bào)：可以通過(guò)醫(yī)保部門(mén)設(shè)立的舉報(bào)電話（如12393）、官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等渠道進(jìn)行舉報(bào)；舉報(bào)時(shí)需提供清晰、具體的被舉報(bào)單位信息、涉及人員、可疑行為描述，如有相關(guān)證據(jù)（如收費(fèi)清單、藥品實(shí)物等）可一并提供；注意保護(hù)自身信息安全，依法、理性舉報(bào)。四、案例分析題1.張三遇到的這種情況，可能存在哪些可疑之處？解析思路：分析案例需結(jié)合醫(yī)療常識(shí)和醫(yī)保政策規(guī)定，找出反常點(diǎn)。答題要點(diǎn)應(yīng)包括：藥品價(jià)格異常：普通感冒通常不需要使用抗生素，且價(jià)格遠(yuǎn)高于目錄平均水平，可能存在使用非醫(yī)保目錄藥品或高價(jià)藥冒充低價(jià)藥的情況。診療過(guò)程可疑：醫(yī)生詢問(wèn)病情不仔細(xì)，但迅速診斷，可能與為完成治療量、開(kāi)具高價(jià)藥或特定藥品以獲取回扣有關(guān)。處方與病情不符：普通感冒開(kāi)具抗生素，違反臨床常規(guī)。2.如果張三認(rèn)為是醫(yī)保欺詐，他應(yīng)該如何合法合規(guī)地進(jìn)行處理和舉報(bào)？在舉報(bào)時(shí)需要提供哪些基本信息？解析思路：處理和舉報(bào)應(yīng)遵循正當(dāng)程序，提供有效信息是關(guān)鍵。答題要點(diǎn)應(yīng)包括：處理：首先保留好藥品購(gòu)買(mǎi)發(fā)票、處方單據(jù)等證據(jù)；再次就醫(yī)時(shí)，可向醫(yī)生詢問(wèn)用藥理由，或?qū)で笃渌t(yī)生意見(jiàn)；若確認(rèn)可疑，決定舉報(bào)。舉報(bào)：應(yīng)向?qū)俚蒯t(yī)保行政部門(mén)（如區(qū)縣醫(yī)