2025年醫(yī)保知識競賽題庫：醫(yī)保欺詐防范與合規(guī)性評估試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在答題卡相應(yīng)位置）1.根據(jù)我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；養(yǎng).將非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品用于醫(yī)保結(jié)算C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，經(jīng)患者同意后收取D.偽造醫(yī)療文書，證明服務(wù)項(xiàng)目超出實(shí)際需要2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，以下哪項(xiàng)不是其核心功能？A.實(shí)時(shí)監(jiān)測就診行為異常B.自動(dòng)識別虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評級D.精準(zhǔn)定位每一筆醫(yī)保費(fèi)用的流向3.參保個(gè)人使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金時(shí)，以下做法合法的是？A.將個(gè)人賬戶余額提取現(xiàn)金B(yǎng).使用個(gè)人賬戶支付非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用C.允許他人代扣代用個(gè)人賬戶卡D.用于支付本應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議管理中，最重要的責(zé)任是？A.獲取盡可能高的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用B.確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)性C.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范自身行為D.定期向醫(yī)保部門上交管理費(fèi)用5.以下哪項(xiàng)措施不屬于醫(yī)?；鹬Ц秾徍谁h(huán)節(jié)的內(nèi)部控制？A.審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理性與相關(guān)性B.核對醫(yī)療文書的完整性與規(guī)范性C.定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查D.利用系統(tǒng)規(guī)則自動(dòng)校驗(yàn)費(fèi)用明細(xì)6.“過度診療”的醫(yī)保欺詐行為通常指？A.未經(jīng)患者同意進(jìn)行不必要的檢查B.使用醫(yī)保目錄外藥品但確有必要C.提供超出患者病情需要的醫(yī)療服務(wù)D.醫(yī)務(wù)人員收取紅包或回扣7.醫(yī)保合規(guī)性評估的主要目的是？A.處罰定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回違規(guī)資金B(yǎng).識別和評估醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)，督促規(guī)范服務(wù)C.降低醫(yī)?；鹬Ц犊傤~D.提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入8.舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為的主要渠道包括？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口B.醫(yī)保官方網(wǎng)站或APPC.社會(huì)監(jiān)督熱線（如12333、12393）D.以上所有9.利用“假病人”進(jìn)行虛假診療以騙取醫(yī)保費(fèi)用的行為，屬于哪種類型的欺詐？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.偽造醫(yī)療文書C.串換藥品/項(xiàng)目D.虛假交易10.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店在處方外流中，若違規(guī)銷售處方外流藥品，可能涉及哪種欺詐風(fēng)險(xiǎn)？A.虛構(gòu)購藥記錄B.非法回收空藥瓶用于套現(xiàn)C.將處方藥按非處方藥銷售給非診療人員D.超范圍經(jīng)營醫(yī)保目錄內(nèi)藥品二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在答題卡相應(yīng)位置）1.所有涉及醫(yī)保費(fèi)用的個(gè)人自付部分，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都無法收取。（）2.醫(yī)?；鸬摹昂侠硎褂谩钡韧凇白畲蠡褂谩保灰蠄?bào)銷比例即可。（）3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有類型的醫(yī)保欺詐行為。（）4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的協(xié)議，是其獲得醫(yī)保服務(wù)資格的唯一依據(jù)。（）5.對參保個(gè)人的醫(yī)保欺詐行為，醫(yī)保部門僅限于追回違規(guī)費(fèi)用，一般不進(jìn)行行政處罰。（）6.醫(yī)務(wù)人員為謀取私利，誘導(dǎo)參?；颊呤褂酶邇r(jià)藥品或進(jìn)行不必要的檢查，屬于醫(yī)保欺詐。（）7.醫(yī)保合規(guī)性評估是一個(gè)持續(xù)的過程，而非一次性活動(dòng)。（）8.醫(yī)保協(xié)議管理中，對違約行為的處罰力度應(yīng)與違規(guī)行為的嚴(yán)重程度成正比。（）9.參保個(gè)人將本人醫(yī)保卡借給他人使用，無論是否用于欺詐，都屬于違規(guī)行為。（）10.所謂“串換藥品/項(xiàng)目”，主要是指將甲類藥品替換為乙類藥品以獲取更高報(bào)銷。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保欺詐防范方面應(yīng)建立哪些關(guān)鍵的內(nèi)控制度？2.列舉至少三種常見的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類型的欺詐行為。3.參保個(gè)人在就醫(yī)購藥過程中，應(yīng)如何保護(hù)自身權(quán)益，避免落入醫(yī)保欺詐陷阱？四、案例分析題某日，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)?；巳藛T在對近期的診療記錄進(jìn)行抽查時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位患者（參保號：XXXXXXXX）在一個(gè)月內(nèi)，因“感冒”反復(fù)就診四次，每次均開具了包含青霉素針劑、阿莫西林膠囊、頭孢克肟片等多種抗生素的處方，并均通過醫(yī)保結(jié)算。該患者自述每次癥狀相似，但每次醫(yī)生均診斷為不同的細(xì)菌感染。同時(shí)，系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示該患者近三個(gè)月內(nèi)的體檢報(bào)告顯示其無相關(guān)嚴(yán)重感染病史。請結(jié)合醫(yī)保欺詐防范與合規(guī)性評估的知識，分析此案例中可能存在的疑點(diǎn)，并說明應(yīng)采取哪些進(jìn)一步的核查措施。---試卷答案一、選擇題1.C2.C3.A4.B5.C6.C7.B8.D9.A10.C二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.錯(cuò)誤4.錯(cuò)誤5.錯(cuò)誤6.正確7.正確8.正確9.正確10.錯(cuò)誤三、簡答題1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立的關(guān)鍵內(nèi)控制度包括：嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制管理制度；規(guī)范醫(yī)療行為，落實(shí)處方點(diǎn)評制度；加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合規(guī)意識；完善費(fèi)用審核流程，設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門或崗位；建立內(nèi)部舉報(bào)和獎(jiǎng)懲機(jī)制；定期進(jìn)行自查自糾；與醫(yī)保部門保持暢通溝通，及時(shí)了解政策變化。2.常見的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類型欺詐行為包括：虛構(gòu)患者就診行為（如無中生有、偽造就診記錄）；虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如將未提供的項(xiàng)目記錄在案）；虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)次數(shù)或時(shí)長；串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如將門診服務(wù)記錄為住院服務(wù)）。3.參保個(gè)人保護(hù)自身權(quán)益的方法包括：就醫(yī)購藥時(shí)務(wù)必出示本人身份證和醫(yī)?？ǎ煌咨票９軅€(gè)人醫(yī)保憑證，防止丟失或被盜用；了解醫(yī)保報(bào)銷范圍和目錄，理性就醫(yī)購藥，不輕信夸大宣傳；保留好就診記錄、處方、費(fèi)用清單等憑證；發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人存在欺詐騙保行為，積極通過官方渠道舉報(bào)。四、案例分析題可能存在的疑點(diǎn)：患者短期內(nèi)多次因相似癥狀就診，每次均使用不同類型的抗生素，且系統(tǒng)顯示無感染病史，可能與實(shí)際情況不符，存在虛構(gòu)病情或過度診療的可能。需要核查之處：1.核對患者身份的真實(shí)性及就診記錄的完整性；2.調(diào)閱患者就診時(shí)的原始病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書，核實(shí)診斷依據(jù)和治療方案的真實(shí)性；3.核實(shí)每次就診的實(shí)際服務(wù)情況，確認(rèn)是否確實(shí)發(fā)生了醫(yī)療服