產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報告妊娠合并視神經(jīng)脊髓炎病例報告視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，主要表現(xiàn)為視神經(jīng)和脊髓受累［1］。因該疾病以神經(jīng)元細(xì)胞的壞死為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)多嚴(yán)重、預(yù)后常較差。妊娠合并視神經(jīng)脊髓炎在臨床并不多見。**大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬***市第一人民醫(yī)院近期收治了1例相關(guān)病例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)將該病例報道如下。1

病歷摘要患者23歲，因“孕31+3周，右側(cè)肢體麻木3d，頸后疼痛2d”于2018年5月9日急診就診于***第一人民醫(yī)院。患者末次月經(jīng)為2017年10月1日，早孕期核對孕周無誤。孕期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期產(chǎn)檢無特殊情況。入院前3d患者睡眠后出現(xiàn)右側(cè)手指末端明顯麻木感，后逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木。入院前2d出現(xiàn)頸后疼痛不適，頸部活動受限，無頭暈頭痛，無肢體偏癱，無惡心嘔吐，無大小便失禁等。既往史：孕2產(chǎn)0，既往人工流產(chǎn)1次。否認(rèn)其他疾病史。入院體格檢查：體溫37℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓134/79mmHg，身高160cm，體重57kg，皮膚無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑，存在頸抵抗，肌張力正常，心肺未聞及異常，四肢肌力正常，鎖骨下平面右側(cè)肢體感覺減弱，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性。產(chǎn)科檢查：宮高29cm，腹圍90cm，宮縮未及，胎心率140次/min。

入院后急診頸椎MRI示：頸2～6水平椎管內(nèi)脊髓增粗伴異常信號（見圖1），頭顱MRI示：兩側(cè)額頂葉皮層下、兩側(cè)腦室旁及兩側(cè)半卵圓中心區(qū)多異常信號灶，結(jié)合頸部MRI，考慮視神經(jīng)脊髓炎可能。入院后予甲強(qiáng)龍靜滴及丙種球蛋白沖擊治療4d，患者右側(cè)肢體麻木未緩解，頸部疼痛加劇，并出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木。入院后相關(guān)檢查回報示：抗核抗體（ANA）1∶320，抗SS-A抗體：陽性，抗SS-B抗體：陰性，抗Ro-52抗體：陽性，抗線粒體抗體（AMA-2）：弱陽性。腰椎穿刺檢查示：腦脊液常規(guī)和生化檢查正常，抗酸染色、細(xì)菌、真菌等培養(yǎng)均（－）。血清及腦脊液水通道蛋白（AQP4）-IgG均陽性。眼底檢查及視神經(jīng)MRI檢查無特殊。經(jīng)多學(xué)科會診，妊娠合并視神經(jīng)脊髓炎診斷基本明確。考慮疾病進(jìn)展，完成1療程促胎肺成熟后，入院第5天孕32周在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出1女嬰，體重1750g，Apgar評分：1min7分，5min6分，10min7分，新生兒轉(zhuǎn)NICU、產(chǎn)婦轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。產(chǎn)婦入ICU后，予行5次血漿置換，四肢麻木等癥狀逐漸緩解后轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科，繼續(xù)予甲強(qiáng)龍、嗎替麥考酚酯片、硫酸羥氯喹片等治療，病情穩(wěn)定后于6月8日出院。新生兒入NICU后查：ANA1∶100，抗SS-A抗體陽性，抗Ro-52抗體陽性，余陰性。未行水通道蛋白4抗體（AQP4-IgG）檢查，住院期間未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，住院13d后恢復(fù)正常，出院。2

討論NMO于1894年由Devic提出，又稱Devic病。NMO的發(fā)病主要與AQP4-IgG相關(guān)。NMO患者中AQP4-IgG的陽性率為68%～91%。AQP4是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的水通道蛋白，主要表達(dá)于星形膠質(zhì)細(xì)胞的足突。當(dāng)AQP4-IgG與星形膠質(zhì)細(xì)胞足突上的AQP4結(jié)合后，通過激活補(bǔ)體，最終導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞壞死［2-3］。

目前國際上采用2015年NMO診斷小組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。既往的標(biāo)準(zhǔn)指病變僅限于視神經(jīng)和脊髓。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)也納入了一些非視神經(jīng)和脊髓的病變，統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOspectrumdisorders，NMOSD）。2016年我國也根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)制定了中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的診斷與治療指南［1］。按照血清學(xué)AQP4-IgG結(jié)果分層：（1）血清學(xué)AQP4-IgG陽性：具有至少1項臨床核心特征：視神經(jīng)炎、脊髓炎、最后區(qū)綜合征（發(fā)作性呃逆、惡心、嘔吐），排除其他原因，以及其他腦干綜合征等。（2）血清學(xué)AQP4-IgG陰性或未知狀態(tài)：需至少兩項核心臨床特征，至少1項核心特征為視神經(jīng)炎，急性脊髓炎或髓后區(qū)綜合征，且需嚴(yán)格的MRI附加條件：視神經(jīng)長T2信號或T1增強(qiáng)信號＞1/2視神經(jīng)長度；或長脊髓病變＞3個連續(xù)椎體節(jié)段或其他綜合征相應(yīng)的改變［1］。對于早期或臨床特征、MRI表現(xiàn)不典型的病例，需進(jìn)行相關(guān)的鑒別診斷，主要包括：其他的炎性脫髓鞘疾病，其他自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征等出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，感染性及代謝性疾?。喝缃Y(jié)核、缺血缺氧性腦病、Wernick腦病等［1］。

NMOSD好發(fā)于女性，女性患者約為男性患者的8～9倍，中位發(fā)病年齡在35～37歲之間，很多NMOSD患者尚處于生育年齡［5］。研究發(fā)現(xiàn)，NMOSD患者妊娠期間自然流產(chǎn)、子癇前期的發(fā)生風(fēng)險顯著增加。AQP4除了在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)以外，在人和鼠的胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞也有表達(dá)。在小鼠腹腔內(nèi)灌注AQP4-IgG及補(bǔ)體，可導(dǎo)致胎盤組織的炎性浸潤、壞死，引起胚胎的流產(chǎn)［6］。Nour等［7］對40例血清學(xué)AQP4-IgG陽性的NMOSD患者的54次妊娠進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)子癇前期的發(fā)生率達(dá)11.5%，特別是在合并其他多系統(tǒng)自身免疫性疾病或近期有自然流產(chǎn)史的患者中其發(fā)生風(fēng)險明顯增加。NMOSD患者發(fā)病之后妊娠的自然流產(chǎn)率較其發(fā)病之前也明顯上升（43%vs.7%），特別是在NMOSD疾病尚處于活動期的情況下妊娠其流產(chǎn)風(fēng)險顯著增加。Delgado-García等［8］研究則發(fā)現(xiàn)NMOSD發(fā)病前妊娠有近一半（42%）至少發(fā)生過1次妊娠丟失，可能與患者在NMOSD出現(xiàn)臨床癥狀之前，其體內(nèi)就存在亞臨床水平的AQP4-IgG有關(guān)。多位學(xué)者均發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后1～3個月是NMOSD復(fù)發(fā)的高峰期［9-11］，提示分娩可能是NMOSD復(fù)發(fā)的一個誘發(fā)因素。Kim等［9］研究發(fā)現(xiàn)，分娩后1～3個月和4～6個月NMOSD復(fù)發(fā)率明顯增加（分別是妊娠前的5.3倍和3.7倍），產(chǎn)后復(fù)發(fā)率高達(dá)77%。Klawiter等［10］也同樣指出產(chǎn)后3個月的復(fù)發(fā)率最高，特別指出AQP4-IgG陽性的NMOSD產(chǎn)婦產(chǎn)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加。Huang等［11］對中國南方地區(qū)的4個醫(yī)院進(jìn)行了多中心研究，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后半年NMOSD的復(fù)發(fā)率明顯高于妊娠前。以上研究均提示我們NMOSD產(chǎn)婦產(chǎn)后的繼續(xù)治療十分重要。妊娠期間母體AQP4-IgG可通過胎盤屏障到達(dá)胎兒體內(nèi)，新生兒在出生后1～3個月血清中AQP4-IgG水平也升高，但是新生兒并沒有表現(xiàn)出NMOSD相關(guān)的癥狀，可能與血腦屏障的完整性限制了血清中AQP4-IgG進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)［12］。Chang等［13］報道了1例NMOSD孕婦在24周超聲發(fā)現(xiàn)胎兒缺指（趾）畸形行引產(chǎn)的病例，可能是目前唯一1例關(guān)于NMOSD與胎兒畸形的報道。該病例中胎兒雙手及右足出現(xiàn)明顯的缺指（趾）畸形。該孕婦既往無不良妊娠史，孕期無放射性、毒物等接觸史，孕期停服硫唑嘌呤，僅服用小劑量甲強(qiáng)龍，胎兒引產(chǎn)后行染色體檢查未見異常，胎盤病檢提示中度炎癥改變。目前已知AQP4-IgG能夠通過胎盤到達(dá)胎兒血液循環(huán)，它是否會影響胎兒的生長發(fā)育，導(dǎo)致胎兒畸形目前病例較少，但仍值得我們關(guān)注。NMOSD常與一些自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）［14］、抗磷脂綜合征（APS）［15］、干燥綜合征（pSS）［16］等共存。約近一半的NMOSD患者同時合并其他自身免疫標(biāo)志物如抗核抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性的情況［1］。本例患者入院時血清抗核抗體、抗SSA抗體均陽性。因抗SS-A和（或）抗SS-B抗體能通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，引起胎兒或新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險增加，甚至引發(fā)胎兒心臟驟停［17］，故臨床也需要加強(qiáng)對胎兒心臟超聲及心電圖的檢測。NMOSD的臨床處理急性期主要包括糖皮質(zhì)激素、血漿置換、免疫球蛋白的治療，緩解期治療包括免疫抑制劑、單克隆抗體的治療。NMOSD孕期用藥的選擇及安全性，也有多位學(xué)者進(jìn)行了研究［18-20］。本病例中患者急性起病，結(jié)合臨床癥狀、頸部MRI、頭部MRI及AQP4-IgG的檢測，迅速明確了診斷。經(jīng)糖皮質(zhì)激素及大量丙種球蛋白沖擊治療后，患者癥狀未緩解且進(jìn)一步加重，結(jié)合孕周的考慮，完成促胎肺成熟后，果斷行剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)后給予血漿置換治療，患者病情逐步穩(wěn)定?；颊弋a(chǎn)后定期風(fēng)濕免疫科隨診，產(chǎn)后半年內(nèi)疾病未復(fù)發(fā)。但產(chǎn)后第7個月患者舊病復(fù)發(fā)表現(xiàn)為視神經(jīng)炎，雙眼視力下降，并進(jìn)行性加重，后多次風(fēng)濕免疫科住院，經(jīng)利妥昔單抗治療后，目前視力逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。新生兒出院后定期復(fù)診，生長發(fā)育正常，視力檢查正常，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。綜上，對有NMOSD病史的患者，特別是血清學(xué)AQP4-IgG陽性者，避免在病情活動、血清AQP4-IgG水平較高時妊娠，孕期需風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)內(nèi)科及產(chǎn)科醫(yī)生共同管理，產(chǎn)后仍需要在風(fēng)濕免疫科進(jìn)行規(guī)范的治療，這對于預(yù)防疾病的