2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：識別醫(yī)保欺詐行為實務(wù)試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪項行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確禁止的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.使用未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療器械C.參保人員本人真實就醫(yī)需要，由他人利用其醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)D.超標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費用2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過偽造病歷資料，為參保人員虛開醫(yī)療費用發(fā)票，騙取醫(yī)?；?，這種行為屬于哪種類型的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.過度診療C.分解住院D.掛床住院3.參保人員將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用，讓他人冒名就醫(yī)，這種行為屬于哪種類型的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.串換藥品、項目C.冒名就醫(yī)D.虛假發(fā)票4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將一個住院病人以不同病名或不同時間拆分成多個住院，目的是為了騙取更多的醫(yī)?；穑@種行為屬于哪種類型的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.分解住院C.掛床住院D.超標(biāo)準(zhǔn)收費5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓沒有真實醫(yī)療需求的人住院，并利用醫(yī)?；鹬Ц镀渥≡嘿M用，這種行為屬于哪種類型的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.掛床住院C.分解住院D.串換藥品、項目6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非醫(yī)保藥品更換成醫(yī)保藥品，并讓參保人員支付，從而騙取醫(yī)?；?，這種行為屬于哪種類型的欺詐騙保行為？A.串換藥品、項目B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.分解住院D.掛床住院7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療費用發(fā)票，并利用該發(fā)票騙取醫(yī)?；穑@種行為屬于哪種類型的欺詐騙保行為？A.虛假發(fā)票B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.分解住院D.掛床住院8.以下哪種情況不屬于過度診療？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情需要，為參保人員提供了必要的檢查和治療B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員進(jìn)行了不必要的檢查C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員進(jìn)行了超出病情需要的治療D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供了符合臨床路徑的治療方案9.醫(yī)保部門在監(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在大量虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的行為，通常會采取哪種措施？A.責(zé)令其整改B.罰款C.暫停其醫(yī)保結(jié)算資格D.以上都是10.參保人員在就醫(yī)過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，應(yīng)該采取哪種措施？A.忽略B.向醫(yī)保部門舉報C.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決D.向媒體曝光11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議中規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和費用，以下哪種行為違反了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定為參保人員提供了醫(yī)療服務(wù)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出協(xié)議規(guī)定范圍，為參保人員提供了醫(yī)療服務(wù)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定收取了醫(yī)療費用D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)低于協(xié)議規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供了醫(yī)療服務(wù)12.以下哪種行為不屬于參保人員利用其醫(yī)療保障憑證騙取醫(yī)?；鸬男袨?？A.參保人員本人真實就醫(yī)需要，由他人利用其醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)B.參保人員利用其醫(yī)療保障憑證進(jìn)行虛假購藥C.參保人員利用其醫(yī)療保障憑證進(jìn)行超標(biāo)準(zhǔn)購藥D.參保人員本人真實就醫(yī)需要，使用其醫(yī)療保障憑證就醫(yī)13.醫(yī)保部門在監(jiān)管過程中，會運用哪些技術(shù)手段？A.病歷檢查B.案例分析C.數(shù)據(jù)分析D.以上都是14.以下哪種情況可能導(dǎo)致醫(yī)保基金流失？A.參保人員本人真實就醫(yī)需要，使用其醫(yī)療保障憑證就醫(yī)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.參保人員利用其醫(yī)療保障憑證進(jìn)行虛假購藥D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定為參保人員提供了醫(yī)療服務(wù)15.《醫(yī)療保障法》的頒布實施，對醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理起到了什么作用？A.明確了醫(yī)保基金使用管理的法律依據(jù)B.加強(qiáng)了對醫(yī)?；鹗褂霉芾淼谋O(jiān)管力度C.提高了醫(yī)?；鹗褂眯蔇.以上都是二、判斷題（每題2分，共20分）1.所有個人自付的醫(yī)療費用都可以通過醫(yī)保報銷。（）2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的服務(wù)項目，只要符合臨床路徑，就可以隨意收費。（）3.參保人員可以將醫(yī)?？ń杞o他人使用，只要對方有醫(yī)療需求。（）4.醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要是通過抽查和隨機(jī)檢查進(jìn)行的。（）5.發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，可以向醫(yī)保部門舉報，也可以向司法機(jī)關(guān)舉報。（）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院的行為，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的行為。（）7.醫(yī)保欺詐行為只會給醫(yī)?；鹪斐蓳p失，不會對參保人員造成傷害。（）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品、項目的行為，屬于過度診療的行為。（）9.參保人員本人真實就醫(yī)需要，由他人利用其醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)，屬于欺詐騙保行為。（）10.醫(yī)保部門對欺詐騙保行為的查處，主要依靠群眾舉報。（）三、案例分析題（每題10分，共30分）1.某參保人員反映，其在某醫(yī)院住院期間，醫(yī)院為其進(jìn)行了多項不必要的檢查，導(dǎo)致醫(yī)療費用較高。該參保人員懷疑醫(yī)院存在過度診療的行為。請分析該參保人員的情況，并說明如何判斷醫(yī)院是否存在過度診療行為。2.某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費用結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在將一個住院病人拆分成兩個住院的情況，且兩個住院的病情和治療內(nèi)容基本相同。請分析該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，并說明該行為屬于哪種類型的欺詐騙保行為。3.某參保人員向醫(yī)保部門舉報，稱其在某藥店購買藥品時，藥店工作人員建議其購買價格較高的藥品，并承諾可以報銷。該參保人員懷疑藥店存在串換藥品的行為。請分析該參保人員的情況，并說明如何判斷藥店是否存在串換藥品的行為。試卷答案一、選擇題1.C解析：選項A、B、D均屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確禁止的欺詐騙保行為。選項C中，參保人員本人真實就醫(yī)需要，由他人利用其醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)，雖然是不被鼓勵的行為，但不屬于條例中明確禁止的欺詐騙保行為。2.A解析：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過偽造病歷資料，為參保人員虛開醫(yī)療費用發(fā)票，騙取醫(yī)?；穑瑢儆谔摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)的行為。3.C解析：該參保人員將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用，讓他人冒名就醫(yī)，屬于冒名就醫(yī)的行為，是欺詐騙保行為。4.B解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將一個住院病人以不同病名或不同時間拆分成多個住院，目的是為了騙取更多的醫(yī)?；?，這種行為屬于分解住院的行為。5.B解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓沒有真實醫(yī)療需求的人住院，并利用醫(yī)保基金支付其住院費用，這種行為屬于掛床住院的行為。6.A解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非醫(yī)保藥品更換成醫(yī)保藥品，并讓參保人員支付，從而騙取醫(yī)?；穑@種行為屬于串換藥品、項目的行為。7.A解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療費用發(fā)票，并利用該發(fā)票騙取醫(yī)?；穑@種行為屬于虛假發(fā)票的行為。8.A解析：過度診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出參保人員病情需要，提供不必要的檢查、治療等服務(wù)的行為。選項A描述的是根據(jù)病情需要提供必要的服務(wù)，不屬于過度診療。9.D解析：醫(yī)保部門在監(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在大量虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的行為，通常會采取責(zé)令其整改、罰款、暫停其醫(yī)保結(jié)算資格等多種措施。10.B解析：參保人員在就醫(yī)過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，應(yīng)該及時向醫(yī)保部門舉報，以便醫(yī)保部門進(jìn)行調(diào)查處理。11.B解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議中規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和費用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出協(xié)議規(guī)定范圍，為參保人員提供了醫(yī)療服務(wù)，屬于違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的行為。12.A解析：選項A中，雖然參保人員本人真實就醫(yī)需要，由他人利用其醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)是不被鼓勵的行為，但并不屬于騙取醫(yī)保基金的行為。選項B、C、D均屬于利用醫(yī)療保障憑證騙取基金的行為。13.D解析：醫(yī)保部門在監(jiān)管過程中，會運用多種技術(shù)手段，包括病歷檢查、案例分析、數(shù)據(jù)分析等，以提高監(jiān)管效率和準(zhǔn)確性。14.B解析：選項B中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，會導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇А＿x項A、C、D描述的情況均不會導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?。15.D解析：《醫(yī)療保障法》的頒布實施，明確了醫(yī)?；鹗褂霉芾淼姆梢罁?jù)，加強(qiáng)了監(jiān)管力度，提高了使用效率，對醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理起到了重要作用。二、判斷題1.錯誤解析：并非所有個人自付的醫(yī)療費用都可以通過醫(yī)保報銷，醫(yī)保報銷有一定的范圍和條件限制。2.錯誤解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的服務(wù)項目，即使符合臨床路徑，也必須符合病情需要，并按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費，不能隨意收費。3.錯誤解析：醫(yī)?？ㄊ莻€人醫(yī)療費用的支付憑證，不得借給他人使用，否則可能構(gòu)成冒名就醫(yī)的欺詐騙保行為。4.錯誤解析：醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管除了抽查和隨機(jī)檢查，還包括協(xié)議管理、數(shù)據(jù)監(jiān)控等多種方式。5.正確解析：發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，可以向醫(yī)保部門舉報，也可以向司法機(jī)關(guān)舉報，以便依法處理。6.正確解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院的行為，是將一個住院拆分成多個住院，目的是為了騙取更多的醫(yī)?；穑瑢儆谔摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)的行為。7.錯誤解析：醫(yī)保欺詐行為不僅會給醫(yī)?；鹪斐蓳p失，還會損害參保人員的利益，例如導(dǎo)致不公平的醫(yī)療費用分?jǐn)偟取?.錯誤解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品、項目的行為，是指將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品，或?qū)⒎轻t(yī)保項目換成醫(yī)保項目，不屬于過度診療的行為。9.正確解析：參保人員本人真實就醫(yī)需要，由他人利用其醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)，屬于冒名就醫(yī)的欺詐騙保行為。10.錯誤解析：醫(yī)保部門對欺詐騙保行為的查處，主要依靠日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)監(jiān)控、舉報受理等多種途徑，并非主要依靠群眾舉報。三、案例分析題1.分析：該參保人員懷疑醫(yī)院存在過度診療的行為。判斷醫(yī)院是否存在過度診療行為，需要根據(jù)以下幾個方面進(jìn)行分析：*根據(jù)該參保人員的病情，判斷其進(jìn)行的檢查是否都是必要的。*參考臨床路徑和診療指南，判斷醫(yī)院提供的檢查和治療是否符合規(guī)范。*對比同類疾病的診療情況，判斷醫(yī)院的檢查和治療是否合理。解答：可以通過查閱該參保人員的病歷資料，了解其病情和診療過程，并請相關(guān)專家進(jìn)行評審，以判斷醫(yī)院是否存在過度診療行為。2.分析：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在將一個住院病人拆分成兩個住院的情況，且兩個住院的病情和治療內(nèi)容基本相同。這種行為屬于違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的行為，可能屬于欺詐騙保行為。判斷該行為屬于哪種類型的欺詐騙保行為，需要根據(jù)具體情況進(jìn)行分析。*如果兩個住院之間存在明顯的病情變化和治療差異，則可能不屬于欺詐騙保行為。*如果兩個住院的病情和治療內(nèi)容基本相同，且目的是為了騙取更多的醫(yī)?；?，則屬于分解住院的行為。解答：需要查閱該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并了解兩個住院的具體情況，以判斷該行為是否屬于分解住院的欺詐騙保行為。3.分析：該參保人員懷疑藥店