檢驗科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報告陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿患者外周血涂片中性粒細胞?單核細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象骨髓形態(tài)學檢驗中發(fā)生吞噬血細胞的原因很多，且被吞噬的細胞類型也較多?但外周血出現(xiàn)中性粒細胞?單核細胞吞噬紅細胞是非常罕見的現(xiàn)象?在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)1例外周血中性粒細胞?單核細胞吞噬紅細胞的現(xiàn)象，現(xiàn)報道如下?1臨床資料

患者，女，78歲，農(nóng)民?主訴：間斷發(fā)熱1個月，加重肢體抽動1d入**市人民醫(yī)院?患者于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫38.0℃，無明顯咳嗽咳痰?胸痛，無意識障礙，反復發(fā)作，曾在當?shù)剌斠褐委煟Y狀無明顯好轉(zhuǎn)，1d前患者出現(xiàn)肢體抽動明顯，仍有發(fā)熱，體溫在38.5℃左右，問話不答，曾有小便失禁?食欲缺乏?乏力，為進一步診治于2019年4月11日入**市人民醫(yī)院?CT檢查：頭顱平掃老年腦，肺部平掃右肺上葉小結(jié)節(jié)，縱隔?腋窩腫大淋巴結(jié)?雙側(cè)胸腔少量積液?上下腹脾CT平掃：脾略大，結(jié)腸擴張積氣，膽囊大?B超顯示：二尖瓣關(guān)閉不全（輕），三尖瓣關(guān)閉不全（輕+），雙腎皮質(zhì)回聲增強?膽囊大于正常?患者考慮診斷為：(1）多臟器衰竭；(2）肺部感染；(3）高血壓3級，高危；(4）電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥，低氯血癥；(5）肝功能異常；(6）腎功能異常；(7）低蛋白血癥；(8）帕金森病?入院后給予吸氧，CCJ監(jiān)護，給予哌拉西林他唑巴坦?熱毒寧?還原型谷胱甘肽以抗感染?保肝?支持對癥等綜合治療，住院1d，患者病情危重，應繼續(xù)住院治療，向其講明出院有可能隨時出現(xiàn)死亡，但勸說無效，患者家屬堅持要求出院?2實驗室檢查

白細胞21.83×109/L，紅細胞2.74×1012/L，血紅蛋白89g/L，中性粒細胞百分比84.90%，血小板160×109/L，網(wǎng)織紅細胞0.006，鉀離子3.94mmol/L，鈉離子125.3mmol/L，氯離子86.60mmol/L，鈣離子2.30mmol/L，總蛋白67.34g/L，清蛋白26.19g/L，球蛋白48.29g/L，清蛋白與球蛋白比值為0.54，總膽紅素53.49μmol/L，直接膽紅素21.41μmol/L，間接膽紅素32.08μmol/L，氨酸"〉丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17.85U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶216.50U/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41.60U/L，堿性磷酸酶170.13U/L，尿素氮14.58mmol/L，肌酐251.11μmol/L，自身抗體（抗核抗體?抗U1RBNP/抗Sm?抗Sm?抗SSA?SSB?抗Sc1-70?抗Jo-1?抗核糖體P蛋白）陰性，梅毒螺旋體（梅毒螺旋體特異性抗體定性試驗?梅毒甲苯胺紅不加熱試驗半定量）均陰性，抗人球蛋白檢測卡檢測直抗試驗和游離?放散試驗均為陽性?血細胞計數(shù)結(jié)果觸發(fā)血液分析儀復檢規(guī)則，遂進行血涂片染色鏡檢可見中性粒細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象（圖1A~C）和單核細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象（圖1D）?并可見紅細胞大小不一或成鋸齒狀紅細胞，球形紅細胞?注：A~C表示中性粒細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象；D表示單核細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象?圖1

血涂片染色鏡檢結(jié)果（4×100）3討

論

本例患者表現(xiàn)出貧血?黃疸?脾略大等陽性體征，血清外觀為褐紅色，尿液為醬油色，抗球蛋白檢測直抗試驗和游離?放散試驗均為陽性，提示患者可能為自身免疫性溶血性貧血（AIHA）?血清總膽紅素?直接膽紅素?間接膽紅素是判斷高膽紅素血癥的檢測指標，雖根據(jù)《診斷學》第8版提供的溶血性黃疸時，直接膽紅素/間接膽紅素比例<20%，總膽紅素通常<85.00μmol/L，但根據(jù)文獻[1]支持本例患者為AIHA；成熟紅細胞大小和形態(tài)變化也支持AIHA的診斷?AIHA是由紅細胞膜組分的自身抗體引起的獲得性溶血性貧血，按抗體反應最適溫度分為溫抗體型和冷抗體型，后者又分為冷凝集綜合征和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿（PCH）兩類?根據(jù)文獻報道[2-3]，本病例最可能的診斷為PCH?PCH是AIHA中一種罕見的冷反應性自身抗體引起的免疫性溶血性貧血，以全身或局部受寒后突然發(fā)生大量血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿為特征?中性粒細胞吞噬紅細胞已被報道為PCH的突出特征[4]，有研究闡明中性粒細胞和單核細胞吞噬紅細胞的免疫機理，免疫相關(guān)的紅細胞被吞噬最常見的是PCH[3-5]?需要指出的是，多數(shù)文獻都提到在溶血性貧血時患者的網(wǎng)織紅細胞增加，作為溶血性貧血診斷的檢驗項目之一?而本例患者網(wǎng)織紅細胞百分比正常，其原因可能為慢性腎病所致[6]?本例患者尿素氮和肌酐均增高，提示慢性腎病累積對患者的腎臟產(chǎn)生實質(zhì)性損害，導致患者體內(nèi)紅細胞生成素生成減低，網(wǎng)織紅細胞升高不明顯或不升高?據(jù)文獻報道，觀察中性粒細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象能提