2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用政策試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.國家層面推動醫(yī)保信息化建設(shè)的頂層設(shè)計文件是？A.《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》B.《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》C.《全國醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)方案》D.《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點任務(wù)》2.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式主要旨在解決醫(yī)保服務(wù)的哪個方面的問題？A.基金監(jiān)管效率低下B.服務(wù)覆蓋面不足C.窗口服務(wù)壓力過大D.醫(yī)保政策宣傳不暢3.我國基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)的核心目標是？A.實現(xiàn)全國醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通B.提高醫(yī)療機構(gòu)收費標準C.增加醫(yī)保基金收入D.取代所有線下醫(yī)療服務(wù)4.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)的成功開展，主要依賴于？A.提高個人自付比例B.建立全國統(tǒng)一的信息化平臺C.減少醫(yī)保定點醫(yī)院數(shù)量D.加強各地醫(yī)保部門的人工審核5.醫(yī)保信息系統(tǒng)在進行數(shù)據(jù)共享時，首要需要遵循的原則是？A.效率優(yōu)先B.公開透明C.安全保密D.統(tǒng)一標準6.醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)主要利用信息化手段實現(xiàn)的功能是？A.自動發(fā)放醫(yī)?？˙.智能預(yù)測基金支出C.自動攔截和識別不合理醫(yī)療費用D.在線辦理醫(yī)保報銷手續(xù)7.以下哪項不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)需要關(guān)注的數(shù)據(jù)安全范疇？A.系統(tǒng)訪問權(quán)限控制B.個人診療記錄的加密存儲C.醫(yī)保政策的公開透明D.數(shù)據(jù)中心的物理安全防護8.推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)從“線下”向“線上”轉(zhuǎn)變的根本目的是？A.減少工作人員數(shù)量B.提升服務(wù)效率和便捷性C.完全取消線下服務(wù)點D.降低醫(yī)保信息化建設(shè)成本9.醫(yī)保信息平臺對接醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)時，通常需要遵循的國家標準是？A.《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》B.《醫(yī)保結(jié)算信息數(shù)據(jù)集》C.《醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)互聯(lián)互通標準化規(guī)范》D.《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》10.醫(yī)保個人賬戶資金通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)家庭共濟共享的主要方式是？A.自動劃轉(zhuǎn)至家庭成員賬戶B.設(shè)立聯(lián)名醫(yī)?？–.提供家庭成員就診綠色通道D.增加個人賬戶年度籌資額11.在醫(yī)保信息化建設(shè)中，確保數(shù)據(jù)“標準統(tǒng)一”的主要意義在于？A.降低系統(tǒng)開發(fā)成本B.實現(xiàn)不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)準確共享和業(yè)務(wù)協(xié)同C.減少數(shù)據(jù)錄入工作量D.提高系統(tǒng)運行速度12.“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)理念強調(diào)利用信息技術(shù)實現(xiàn)？A.醫(yī)保管理的高度集中化B.醫(yī)保服務(wù)的智能化和精準化C.醫(yī)保基金的無償使用D.醫(yī)保政策的絕對統(tǒng)一13.對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而言，信息化系統(tǒng)的主要價值體現(xiàn)在？A.完全自動化處理所有業(yè)務(wù)B.提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量C.實現(xiàn)對所有醫(yī)療機構(gòu)的實時監(jiān)控D.取代人工審核和決策14.保障參保人員個人隱私在醫(yī)保信息化應(yīng)用中的關(guān)鍵措施是？A.盡可能公開個人就醫(yī)信息B.嚴格限定數(shù)據(jù)訪問權(quán)限和用途C.采用模糊化處理所有敏感數(shù)據(jù)D.增加個人信息查詢接口15.醫(yī)保支付方式改革與信息化建設(shè)相結(jié)合，主要目的是？A.簡化報銷流程B.控制醫(yī)療費用不合理增長C.提高醫(yī)療服務(wù)價格D.增加醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次二、多項選擇題（每題2分，共20分）16.我國醫(yī)保信息化建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)主要包括？A.各地系統(tǒng)標準不統(tǒng)一B.數(shù)據(jù)共享程度低C.基金監(jiān)管能力有待提升D.信息技術(shù)人才缺乏E.參保人員對線上服務(wù)的接受度不高17.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常包含哪些核心功能模塊？A.參保人員登記管理B.醫(yī)療費用結(jié)算C.醫(yī)保目錄管理D.醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理E.基金運行統(tǒng)計分析18.推進醫(yī)保信息化建設(shè)有助于？A.提高醫(yī)保基金使用效率B.增強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力C.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程D.提升參保人員就醫(yī)體驗E.減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人員編制19.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式能夠提供的服務(wù)可能包括？A.在線醫(yī)保政策咨詢B.跨省異地就醫(yī)費用線上申報C.個人醫(yī)保賬戶余額查詢D.醫(yī)保慢病申請與審批E.就醫(yī)費用實時結(jié)算20.醫(yī)保信息化建設(shè)過程中需要關(guān)注的數(shù)據(jù)標準問題涉及？A.醫(yī)療服務(wù)項目編碼B.藥品/耗材代碼C.醫(yī)療費用收費標準D.參保人員身份標識E.診斷疾病編碼三、判斷題（每題1分，共10分）21.基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)國家平臺的建設(shè)目標是實現(xiàn)全國醫(yī)保數(shù)據(jù)的“零跑腿”、“不見面”。22.醫(yī)保信息化建設(shè)僅是技術(shù)問題，與政策制定關(guān)系不大。23.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算主要依賴于各地醫(yī)保系統(tǒng)之間的直接對接，無需國家層面的統(tǒng)一平臺支撐。24.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以完全替代人工審核，無需人工復(fù)核。25.醫(yī)保個人隱私信息在信息化系統(tǒng)內(nèi)部傳輸時，不需要進行加密處理。26.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)線上化意味著所有服務(wù)都必須通過互聯(lián)網(wǎng)完成，不能再有線下窗口。27.數(shù)據(jù)安全是醫(yī)保信息化建設(shè)中的重中之重，涉及技術(shù)、管理、制度等多個層面。28.醫(yī)保信息平臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)接口標準是統(tǒng)一且固定的，不會發(fā)生變化。29.醫(yī)保信息化建設(shè)有助于推動醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化，減少地區(qū)間醫(yī)療費用差異。30.“智慧醫(yī)?！睆娬{(diào)利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)進行預(yù)測預(yù)警，輔助醫(yī)保管理和決策。四、簡答題（每題5分，共15分）31.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式對參保人員就醫(yī)體驗的主要改善。32.闡述醫(yī)保信息化建設(shè)在加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的作用。33.描述醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程環(huán)節(jié)。五、論述題（10分）結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和趨勢，論述如何更好地利用信息技術(shù)推動醫(yī)療保障制度的持續(xù)完善。試卷答案一、單項選擇題1.C解析：C選項《全國醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)方案》是國家層面推動醫(yī)保信息化建設(shè)的具體指導(dǎo)性文件。A選項是改革總綱領(lǐng)，B選項是健康事業(yè)總體規(guī)劃，D選項是醫(yī)改重點任務(wù)。2.C解析：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！蓖ㄟ^線上服務(wù)渠道，可以有效分流和替代原本需要在醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理的業(yè)務(wù)，從而緩解窗口服務(wù)壓力。3.A解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的核心目標是打破信息孤島，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，提升醫(yī)保管理和服務(wù)效能，最終目的是更好地保障參保人權(quán)益和規(guī)范基金使用，A選項最能體現(xiàn)其核心目標。4.B解析：全國統(tǒng)一的信息平臺是實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的技術(shù)基礎(chǔ)和關(guān)鍵支撐，通過平臺實現(xiàn)標準統(tǒng)一和數(shù)據(jù)共享。5.C解析：數(shù)據(jù)安全是信息化的基本要求，在數(shù)據(jù)共享過程中，確保數(shù)據(jù)不被泄露、濫用是首要前提。6.C解析：智能審核系統(tǒng)利用規(guī)則和算法自動篩查醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，識別可能的違規(guī)或異常情況，實現(xiàn)事前、事中干預(yù)，攔截不合理費用。7.C解析：A、B、D均屬于數(shù)據(jù)安全的具體范疇，C選項“公開透明”更多是信息公開原則，與數(shù)據(jù)安全側(cè)重保護隱私有所區(qū)別。8.B解析：根本目的在于利用技術(shù)手段提升服務(wù)效率，讓參保人在家即可辦理業(yè)務(wù)，減少跑動，改善體驗。9.C解析：《醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)互聯(lián)互通標準化規(guī)范》是指導(dǎo)各地區(qū)、各系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接和共享的技術(shù)標準，是醫(yī)保信息平臺與醫(yī)院等外部系統(tǒng)對接必須遵循的規(guī)范。10.A解析：家庭共濟共享主要是指個人賬戶資金可以在家庭成員間使用，信息化系統(tǒng)通過自動劃轉(zhuǎn)或授權(quán)支付等方式實現(xiàn)這一功能。11.B解析：標準統(tǒng)一是數(shù)據(jù)能夠被正確理解、交換和共享的前提，是實現(xiàn)跨系統(tǒng)、跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同的關(guān)鍵。12.B解析：“智慧醫(yī)?！睆娬{(diào)運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，使醫(yī)保管理更智能、服務(wù)更精準、決策更科學(xué)。13.B解析：信息化系統(tǒng)能夠自動化處理大量重復(fù)性工作，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，從而提升整體管理效率和服務(wù)質(zhì)量。14.B解析：嚴格限定數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能在特定目的下訪問特定數(shù)據(jù)，是保護個人隱私的核心措施。15.B解析：支付方式改革（如按病種付費DIP、按價值付費VBP）需要強大的信息化系統(tǒng)作為支撐，通過信息化手段可以有效監(jiān)控和控制醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)和總量，實現(xiàn)控費目標。二、多項選擇題16.A,B,C,D,E解析：A、B是現(xiàn)狀問題；C是信息化需要解決的目標；D是人才短板；E是推廣應(yīng)用的挑戰(zhàn)。17.A,B,C,D,E解析：這些都是醫(yī)保信息系統(tǒng)通常具備的核心功能模塊，共同構(gòu)成了醫(yī)保管理和服務(wù)的基礎(chǔ)。18.A,B,C,D解析：E選項可能有一定作用，但不是根本目的，且人員編制優(yōu)化需要綜合考量，不能簡單關(guān)聯(lián)。19.A,B,C,D,E解析：這些都是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”模式下能夠提供或正在探索提供的服務(wù)類型。20.A,B,C,D,E解析：這些編碼和標識是醫(yī)保數(shù)據(jù)標準化的重要組成部分，是系統(tǒng)間數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)處理的基礎(chǔ)。三、判斷題21.正確解析：國家平臺的建設(shè)目標正是要實現(xiàn)更多服務(wù)事項的線上辦理，減少甚至消除線下跑動。22.錯誤解析：信息化建設(shè)是落實政策、提升政策執(zhí)行效率的技術(shù)手段，與政策制定密不可分，甚至倒逼政策創(chuàng)新和完善。23.錯誤解析：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算依賴于國家統(tǒng)一建設(shè)的信息平臺，實現(xiàn)標準對接和數(shù)據(jù)共享，而非簡單的局部系統(tǒng)對接。24.錯誤解析：智能審核系統(tǒng)是輔助工具，其結(jié)果往往需要人工復(fù)核確認，尤其是在復(fù)雜或模糊情況下。25.錯誤解析：在內(nèi)部傳輸敏感個人信息時，必須進行加密處理，以防止數(shù)據(jù)在傳輸過程中被竊取或泄露。26.錯誤解析：線上化是趨勢，但短期內(nèi)難以完全取代所有線下服務(wù)，特別是涉及復(fù)雜材料審核、現(xiàn)場辦理等業(yè)務(wù)，仍需保留窗口等渠道。27.正確解析：數(shù)據(jù)安全涉及技術(shù)防護、管理制度、人員權(quán)限控制等多個維度，是系統(tǒng)工程，隱私保護是其中的重要內(nèi)容。28.錯誤解析：數(shù)據(jù)接口標準會隨著技術(shù)發(fā)展和業(yè)務(wù)需求變化而更新迭代，并非一成不變。29.錯誤解析：信息化建設(shè)有助于提升服務(wù)效率和透明度，可能促進資源流動和優(yōu)化，但未必能直接“推動”服務(wù)同質(zhì)化，地區(qū)差異仍受多種因素影響。30.正確解析：大數(shù)據(jù)分析可以挖掘醫(yī)療費用、服務(wù)質(zhì)量、健康風(fēng)險等規(guī)律，為醫(yī)保政策調(diào)整、基金預(yù)算、疾病預(yù)防等提供決策支持。四、簡答題31.解析要點：*便捷性：參保人員可通過手機APP、網(wǎng)站等線上渠道隨時隨地辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，如查詢余額、繳費、報銷等，無需前往線下網(wǎng)點。*高效性：線上服務(wù)流程通常比線下更簡化，系統(tǒng)自動校驗信息，減少人工處理時間，提升辦理效率。*透明度：參保人員可以方便地在線查詢就診記錄、費用明細、報銷進度等信息，提高服務(wù)的透明度。*體驗改善：減少排隊等候時間，簡化辦事流程，提升參保人員的獲得感和滿意度。32.解析要點：*智能監(jiān)控：信息化系統(tǒng)能自動采集和分析醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則篩查可疑交易和違規(guī)行為，實現(xiàn)事前預(yù)警和事中監(jiān)控。*精準審核：通過系統(tǒng)對接，可以實時校驗醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性（如項目、劑量、頻次是否符合規(guī)范），自動完成部分審核工作，提高審核的精準度。*大數(shù)據(jù)分析：利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對歷史費用、診療模式等進行分析，識別異常模式和欺詐風(fēng)險，提升監(jiān)管的針對性和有效性。*證據(jù)固化：信息系統(tǒng)記錄了完整的診療和結(jié)算過程，為監(jiān)管調(diào)查提供了可靠的數(shù)據(jù)證據(jù)，便于追溯和認定違規(guī)行為。33.解析要點：*備案環(huán)節(jié)：參保人員需先在戶籍地或長期居住地醫(yī)保部門進行異地就醫(yī)備案，信息上傳至國家平臺。*就醫(yī)結(jié)算：在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，出示醫(yī)保卡或通過線上認證，醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)與國家平臺對接。*數(shù)據(jù)傳輸：醫(yī)療機構(gòu)的診療信息、費用數(shù)據(jù)實時或批量傳輸至國家平臺。*費用結(jié)算：國家平臺根據(jù)參保人員參保地政策進行費用審核和結(jié)算，確定應(yīng)由個人支付和應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分。*個人支付：個人需承擔(dān)的費用可通過現(xiàn)金、醫(yī)?？ɑ蚓€上支付方式完成。*資金清算：結(jié)算信息返回給參保人員就醫(yī)地和參保地醫(yī)保部門，完成最終的資金清算。五、論述題解析要點：*背景引入：當(dāng)前醫(yī)保信息化建設(shè)已取得顯著進展，但仍面臨標準不一、共享困難、數(shù)據(jù)安全等挑戰(zhàn)。大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展帶來新機遇。*技術(shù)應(yīng)用方向：*完善平臺建設(shè)：加快全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設(shè)，提升其承載能力和互聯(lián)互通水平，實現(xiàn)數(shù)據(jù)在全國范圍內(nèi)的順暢流動。*深化數(shù)據(jù)應(yīng)用：利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，加強對醫(yī)療費用、服務(wù)質(zhì)量、疾病譜等的監(jiān)測和預(yù)測，為醫(yī)保政策制定（如支付方式改革、目錄調(diào)整）提供科學(xué)依據(jù)。*推廣智能技術(shù)：在基金監(jiān)管、智能審核、風(fēng)險預(yù)警、疾病預(yù)測等方面深化應(yīng)用人工智能技術(shù)，提升監(jiān)管效能和精準度。*優(yōu)化服務(wù)體驗：持續(xù)推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！保卣咕€上服務(wù)范圍，簡化辦事流程，實現(xiàn)更多服務(wù)事項“掌上辦”、“指尖辦”，提升參保人體驗。*制度與標準保障：*強化標準規(guī)范：建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)保信息數(shù)據(jù)標準，確保數(shù)據(jù)的一致性和可交換性。*筑牢安全屏障：完善數(shù)據(jù)安全管理制度和技術(shù)防護措施，加強隱私保護，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全