醫(yī)保知識2025年考試題庫及解析（信息化應用）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內）1.醫(yī)保信息化建設的目標之一是提升服務效率，以下哪項技術手段最直接地實現了參保人員異地就醫(yī)費用的即時結算？（）A.智能診斷輔助系統(tǒng)B.基金監(jiān)管大數據分析平臺C.全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺D.醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)2.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，負責存儲和管理參保人員基本信息的模塊是？（）A.費用結算模塊B.醫(yī)療服務管理模塊C.參保登記管理模塊D.欺詐騙保監(jiān)測模塊3.DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)保信息系統(tǒng)能夠支持的關鍵功能之一是？（）A.自動生成電子病歷B.實時導航引導患者就診C.基于疾病診斷相關分組或病種分值進行費用支付D.自動識別處方中的不合理用藥4.醫(yī)保數據安全等級保護中，涉及到的“等級”主要指的是？（）A.系統(tǒng)用戶等級B.數據敏感程度和受到破壞后的影響程度C.數據訪問權限等級D.系統(tǒng)開發(fā)公司的等級5.以下哪項不屬于醫(yī)保信息化建設需要重點關注的安全風險？（）A.醫(yī)保基金被非法套取B.參保人員個人信息泄露C.醫(yī)療機構利用系統(tǒng)漏洞進行欺詐D.系統(tǒng)因病毒感染導致服務不可用6.醫(yī)保信息系統(tǒng)中，用于規(guī)范數據格式、確保數據一致性和互操作性的標準是？（）A.HIPAA標準B.ICD編碼標準C.國家醫(yī)保數據交換標準D.ISO醫(yī)院管理標準7.通過對醫(yī)保結算數據的統(tǒng)計分析，可以輔助進行以下哪項工作？（）A.精準推送健康宣教信息B.識別潛在的欺詐騙保行為模式C.自動化生成患者費用清單D.遠程監(jiān)控患者體征數據8.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)穩(wěn)定運行的基礎是？（）A.用戶友好的操作界面B.完善的備份與恢復機制C.先進的自然語言處理技術D.海量的歷史數據存儲能力9.在醫(yī)保信息化背景下，區(qū)塊鏈技術可能應用于？（）A.提升系統(tǒng)訪問速度B.醫(yī)保憑證的防偽和追溯C.自動化處理簡單的報銷申請D.降低服務器硬件成本10.實現不同地區(qū)、不同層級醫(yī)保系統(tǒng)間的數據共享和業(yè)務協(xié)同，主要依賴于？（）A.醫(yī)院內部的信息化建設B.國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的支撐C.患者個人手機APP的應用D.各地醫(yī)保部門自主開發(fā)的應用二、多項選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內，多選、錯選、漏選均不得分）1.醫(yī)保信息化系統(tǒng)通常包含哪些核心功能模塊？（）A.參保登記管理B.醫(yī)療服務費用結算C.醫(yī)?；鸨O(jiān)管D.患者電子健康檔案管理E.藥品耗材管理2.醫(yī)保信息化應用中，大數據技術主要發(fā)揮哪些作用？（）A.提升系統(tǒng)處理效率B.輔助進行醫(yī)療費用審核C.支持醫(yī)保政策效果評估D.識別欺詐騙保風險E.實現智能導診3.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)數據安全，需要采取哪些措施？（）A.加強網絡邊界防護B.實施嚴格的用戶權限管理C.定期進行數據備份D.對系統(tǒng)操作進行日志記錄E.提高系統(tǒng)訪問帶寬4.以下哪些屬于醫(yī)保信息化建設帶來的積極影響？（）A.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔅.優(yōu)化參?；颊呔歪t(yī)體驗C.增加醫(yī)保部門管理成本D.促進醫(yī)療服務行為規(guī)范E.便于開展醫(yī)療質量評價5.醫(yī)保信息系統(tǒng)中，數據質量管理的重要性體現在？（）A.保證醫(yī)保待遇精準支付B.提升數據分析的可靠性C.支持異地就醫(yī)直接結算D.減少系統(tǒng)運行故障率E.維護參保人員合法權益三、判斷題（請判斷正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建設目標是實現全國醫(yī)保服務“一網通辦”。（）2.任何個人或機構都可以隨意訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)的內部數據。（）3.基于DRG/DIP付費方式，醫(yī)保信息系統(tǒng)需要對醫(yī)療服務項目進行更精細化的編碼管理。（）4.醫(yī)保信息化應用能夠完全杜絕欺詐騙保行為的發(fā)生。（）5.數據備份是保障醫(yī)保信息系統(tǒng)數據安全的重要手段，但不需要定期測試恢復流程的有效性。（）6.人工智能技術在醫(yī)保領域的應用尚處于起步階段，短期內難以產生顯著影響。（）7.醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶權限管理應遵循“最小必要”原則。（）8.醫(yī)保信息化建設只是技術問題，與醫(yī)保政策制定關系不大。（）9.醫(yī)保結算數據是醫(yī)療機構進行醫(yī)療質量評價的重要依據。（）10.利用大數據分析，可以實現對特定疾病患者就診模式的深度洞察。（）四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)中，參保登記模塊的主要功能和流程。2.說明醫(yī)保信息化系統(tǒng)在支持異地就醫(yī)結算方面，通常需要實現哪些關鍵功能？3.闡述在醫(yī)保信息化應用中，如何平衡數據利用與個人信息保護的關系？五、案例分析題某市醫(yī)保局發(fā)現，近期通過信息化系統(tǒng)監(jiān)測，部分定點醫(yī)藥機構存在將醫(yī)保結算費用分解為多張發(fā)票的行為，試圖通過降低單張發(fā)票金額來規(guī)避費用審核。請結合醫(yī)保信息化知識，分析該現象可能的技術漏洞或管理環(huán)節(jié)問題，并提出相應的信息化解決方案或管理建議。試卷答案一、單項選擇題1.C2.C3.C4.B5.D6.C7.B8.B9.B10.B二、多項選擇題1.A,B,C,D,E2.B,C,D,E3.A,B,C,D4.A,B,D,E5.A,B,C三、判斷題1.√2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.√10.√四、簡答題1.解析思路:參保登記模塊是醫(yī)保信息系統(tǒng)的入口，其核心功能是采集、核實和管理參保人員的基礎信息。主要流程包括：參保人員信息錄入（手動或批量導入）、信息校驗（與相關部門數據比對，如身份證、社?？ㄌ柕龋?、信息確認、生成參保標識（如醫(yī)?？ㄌ枺⒁约昂罄m(xù)的變更、暫停、終止等管理操作。信息化系統(tǒng)通過該模塊建立完整的參保人員數據庫，為后續(xù)的繳費、待遇享受、費用結算等所有醫(yī)保業(yè)務提供基礎數據支撐。2.解析思路:支持異地就醫(yī)結算的信息化功能需覆蓋就醫(yī)、結算、費用劃撥等環(huán)節(jié)。關鍵功能包括：異地就醫(yī)備案信息管理（記錄參保人員異地就醫(yī)申請與核定狀態(tài)）、異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構信息管理（維護全國及本地定點機構信息）、就醫(yī)身份識別與驗證（確認患者參保地及就醫(yī)資格）、異地就醫(yī)費用直接結算處理（系統(tǒng)自動校驗參保資格、執(zhí)行結算邏輯、生成結算清單）、結算信息實時/準實時傳輸（將結算數據傳回參保地醫(yī)保部門）、與就醫(yī)地醫(yī)保部門的系統(tǒng)對接與數據交互等。這些功能共同構成了異地就醫(yī)直接結算的技術實現基礎。3.解析思路:平衡醫(yī)保信息化應用中的數據利用與個人信息保護，需要在技術、管理、法規(guī)三個層面協(xié)同進行。技術層面：采用數據脫敏、加密、訪問控制、安全審計等技術手段，確保數據在存儲、傳輸、使用過程中的安全；利用隱私計算等技術，在保護原始數據隱私的前提下實現數據融合分析。管理層面：建立嚴格的數據使用審批流程和權限管理制度，明確不同崗位人員的權限邊界；加強工作人員的隱私保護意識培訓；定期進行數據安全風險評估和整改。法規(guī)層面：嚴格遵守《個人信息保護法》等相關法律法規(guī)，明確數據采集、使用、共享的合法邊界和責任主體；建立健全數據安全事件應急預案。五、案例分析題解析思路:1.問題分析:費用分解開票的技術或管理漏洞可能體現在：a)醫(yī)保結算系統(tǒng)對分解開票的識別能力不足，未能有效攔截；b)系統(tǒng)缺乏對服務單元和收費項目合理性的智能審核機制；c)醫(yī)療機構內部管理系統(tǒng)與醫(yī)保結算系統(tǒng)存在信息孤島，未能有效控制源頭；d)醫(yī)保部門對相關管理規(guī)定的系統(tǒng)校驗規(guī)則不夠完善或未及時更新。2.解決方案/建議:*信息化解決方案:*強化系統(tǒng)校驗規(guī)則:在醫(yī)保結算系統(tǒng)中，增加對同一醫(yī)療服務行為是否通過多次、低金額發(fā)票進行結算的智能識別規(guī)則，并設置預警或攔截閾值。*完善項目組合校驗:對常見的醫(yī)療服務組合進行規(guī)則配置，識別異常的費用組合模式。*加強數據關聯分析:通過大數據技術，關聯分析同一患者、同一就診時段內，不同定點醫(yī)藥機構的費用信息，識別可疑交易模式。*提升審核智能化水平:引入人工智能輔助審核，利用機器學習模型識別異常結算行為特征。*促進系統(tǒng)互聯互通:推動定點醫(yī)藥機構內部管理系統(tǒng)與醫(yī)保結算系統(tǒng)對接，實現費用生成、上傳、結算的自動化和透明化，減少人工干預空間。*管理建議:*加強政策宣傳與培訓:向定點醫(yī)藥機構明確費用分解開票的違規(guī)性質