醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。一、指導思想（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制度全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質量管理小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)療質量與安全質量管理委員會醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量與安全管理工作的第一責任者；辦公室設置在醫(yī)務科。醫(yī)務科、質管科、護理部、門診部、院感辦、藥學部等為醫(yī)院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質量與安全管理委員會職責（1）在院長和業(yè)務院長領導下全面管理全院醫(yī)療質量運行情況。（2）研究國內外醫(yī)療質量管理體系，掌握國內外醫(yī)療質量管理現(xiàn)狀，促進我院醫(yī)療質量的全面提高。（3）制定醫(yī)院醫(yī)療質量評價標準及醫(yī)療質量檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質量管理工作，促進醫(yī)療安全。（4）開展醫(yī)療質量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質量培訓會，共同提高醫(yī)療質量管理水平。（5）向院領導反映醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作情況。（6）對醫(yī)療質量管理的發(fā)展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學的醫(yī)療質量評價方法。2、醫(yī)務科職責（1）接受主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）收集科室醫(yī)療質量小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會回報。（4）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質量管理小組職責科室是醫(yī)療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與安全的第一責任者?？剖裔t(yī)療質量管理小組制度和職責如下：1、醫(yī)療質量管理小組在組長的領導下進行工作。2、根據醫(yī)院的有關規(guī)定，結合本科室醫(yī)療工作情況，負責科室的醫(yī)療質量管理工作。3、負責督促本科室人員嚴格執(zhí)行各項診療、技術操作規(guī)范和各項醫(yī)療核心制度，嚴防差錯事故。4、積極開展科室醫(yī)療質量教育，提高各級醫(yī)師自主管理的自覺性。5、對科室各項醫(yī)療工作的質量進行檢查，分析、評價，并提出獎懲辦法及改進措施。6、科室質量管理小組每月進行的質量檢查，應詳細記錄在醫(yī)療質量檢查記錄本中。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十四項制度的落實，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。三、醫(yī)療質量與安全管理內容（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院的管理制度、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、信息方面等的管理，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、科室設置和人員配備管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，提出人員配備意見，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：經常性地深入到臨床、醫(yī)技科室，服務到臨床一線。4、改善服務流程，為病人提供快捷、安全、高質服務。（二）環(huán)節(jié)質量與安全管理：醫(yī)療質量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行。服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，因此，環(huán)節(jié)質量與安全管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。按照崗位職責，嚴格自覺履行。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅问强剖屹|量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診室、手術室、導管室、重癥監(jiān)護病房、內窺鏡室、血液透析室、產房、新生兒病房等）質量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好三級醫(yī)師查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好醫(yī)師值班交接班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。（三）終末醫(yī)療質量與安全管理：1、單病種和臨床路徑治療量控制。2、規(guī)范診療方案。3、監(jiān)測臨床路徑的入組率、完成率。4、分析與評估：是否符合進入標準，是否符合診療規(guī)范，監(jiān)測指標是否達到標準，進行總結、分析、評價，并持續(xù)改進。5、質量指標管理：作為重點考核內容。四、醫(yī)療質量控制目標（一）平均住院日≤12天。（二）甲級病案率≥90%；丙級病案率0。（三）危急值報告執(zhí)行率100%。（四）生命支持類急救器械完好率100%。（五）醫(yī)療安全（不良）事件報告醫(yī)務人員知曉率100%；每百張床年報告≥12件。（六）醫(yī)療核心制度執(zhí)行率100%。（七）平均急診留觀時間≤72小時。（八）擇期手術患者術前平均住院日≤3天。（九）高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度執(zhí)行率100%。（十）患者知情同意告知制度執(zhí)行率100%。（十一）手術安全核查制度執(zhí)行率100%。（十二）病理常規(guī)診斷報告準確率≥95%。（十三）術中快速病理診斷準確率≥90%。（十四）手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療，履行患者告知率100%。（十五）冰凍病理診斷、心電圖≤30分鐘。（十六）急診檢驗報告時間：臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2個小時出報告。（十七）重癥監(jiān)護患者危重程度評分率≥95%；重癥醫(yī)學科轉入、轉出患者與轉入、轉出標準符合率≥80%。（十八）CTMRI檢查陽性率≥60%。（十九）MRI檢查陽性率≥60%。（二十）“三基”培訓覆蓋率100%。（二十一）“三基”考核合格率率≥90%。（二十二）住院患者使用抗菌藥物百分率≤60%。（二十三）I類切口（手術時間≤2個小時）手術，預防使用抗菌藥物使用率≤30%。（二十四）抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。（二十五）完成政府指令性任務比例100%。（二十六）對口支援任務完成率100%。五、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。六、醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進：1、核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步強化各項醫(yī)療管理制度的貫徹，使醫(yī)療質量與安全管理制度化。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。2、病歷質量管理：（1）落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《河北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》等有關規(guī)定。（2）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好環(huán)節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育，新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量情況等。3、醫(yī)療質量管理：（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。（3）嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。（4）嚴格執(zhí)行術前討論制度，重點是術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。（5）圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術管理：醫(yī)療及時服務與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。（4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案。（5）進行醫(yī)療技術科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者的安全。（二）急診質量與安全管理與持續(xù)改進：1、急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)生能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，嚴格執(zhí)行首診負責制。急診留觀時間平均不超過72小時。3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、各種搶救設施定期檢查，急救設備完好，滿足突發(fā)事件的需要。醫(yī)務人員能夠熟練、正確使用。（三）病理質量與安全管理與持續(xù)改進：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。3、建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內質控：（1）嚴格執(zhí)行疑難病理讀片制和會診制。（2）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（四）醫(yī)學影像質量與安全管理與持續(xù)改進：1、專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時檢查服務。2、執(zhí)行技術操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。3、大型設備陽性率符合標準。4、報告及時、準確、規(guī)范、落實審核、審簽制度。5、個人防護和患者防護達到標準。6、嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及醫(yī)師值班交接班制度。7、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（五）檢驗質量與安全管理與持續(xù)改進：1、嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。2、臨床檢驗項目質量控制統(tǒng)一質控，保證質量。3、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。4、檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。5、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。6、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（六）輸血質量與安全管理與持續(xù)改進：1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血相關知識培訓。提高成分輸血使用率及紅細胞使用率。4、建立血液制劑全程質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。6、落實臨床輸血知情同意和用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。8、能力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（七）其他醫(yī)技科室質量與安全管理與持續(xù)改進：1、功能科等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目，齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準