《中國(guó)胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(2025版)》一、概述胸腺上皮腫瘤（thymicepithelialtumors，TETs）是一組起源于胸腺上皮細(xì)胞的縱隔腫瘤，包括胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。在中國(guó)，TETs雖然相對(duì)少見，但近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。TETs的臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后差異較大，其診斷和治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。本指南旨在為中國(guó)臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的TET診療建議，以提高TET的診治水平，改善患者的預(yù)后。二、流行病學(xué)TETs約占所有縱隔腫瘤的20%-25%，是前縱隔最常見的腫瘤。在中國(guó)，TETs的發(fā)病率尚無(wú)確切的大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但部分地區(qū)的研究顯示其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。TETs可發(fā)生于任何年齡，但以40-60歲多見，男性略多于女性。胸腺瘤是TETs中最常見的類型，約占90%，胸腺癌相對(duì)少見，約占10%。三、病因與發(fā)病機(jī)制TETs的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前認(rèn)為，遺傳因素、環(huán)境因素和免疫因素等可能與TETs的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。一些研究發(fā)現(xiàn)，某些基因的突變或異常表達(dá)可能參與了TETs的發(fā)生，如p53、RB1等。此外，長(zhǎng)期暴露于某些化學(xué)物質(zhì)、放射線等環(huán)境因素可能增加TETs的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。自身免疫性疾病與TETs也存在一定的關(guān)聯(lián)，約30%-50%的胸腺瘤患者可合并重癥肌無(wú)力等自身免疫性疾病。四、臨床表現(xiàn)1.局部癥狀：TETs早期通常無(wú)明顯癥狀，隨著腫瘤的增大，可壓迫周圍組織和器官，引起胸痛、胸悶、咳嗽、氣短等癥狀。如果腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，可導(dǎo)致聲音嘶??；侵犯上腔靜脈，可引起上腔靜脈綜合征，表現(xiàn)為面部、頸部和上肢水腫，胸壁靜脈曲張等。2.全身癥狀：部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、消瘦等全身癥狀。此外，合并自身免疫性疾病的患者可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如重癥肌無(wú)力患者可出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、吞咽困難、肢體無(wú)力等癥狀。3.副腫瘤綜合征：除了重癥肌無(wú)力外，TETs還可合并其他副腫瘤綜合征，如純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低丙種球蛋白血癥、多發(fā)性肌炎等。這些副腫瘤綜合征的發(fā)生機(jī)制可能與腫瘤細(xì)胞分泌的某些物質(zhì)或自身免疫反應(yīng)有關(guān)。五、診斷1.影像學(xué)檢查-胸部X線檢查：胸部X線檢查是初步篩查TETs的常用方法，可發(fā)現(xiàn)前縱隔占位性病變。但胸部X線檢查對(duì)TETs的診斷價(jià)值有限，難以準(zhǔn)確判斷腫瘤的大小、形態(tài)和與周圍組織的關(guān)系。-胸部CT檢查：胸部CT檢查是診斷TETs的重要方法，可清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)、位置、密度以及與周圍組織的關(guān)系。增強(qiáng)CT檢查有助于判斷腫瘤的血供情況，對(duì)TETs的定性診斷和分期具有重要意義。胸腺瘤在CT上通常表現(xiàn)為前縱隔圓形或橢圓形腫塊，邊界清晰，密度均勻，增強(qiáng)掃描后呈輕度強(qiáng)化。胸腺癌的CT表現(xiàn)多為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的腫塊，可侵犯周圍組織和器官，增強(qiáng)掃描后呈明顯強(qiáng)化。-胸部MRI檢查：胸部MRI檢查對(duì)軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，可更準(zhǔn)確地顯示腫瘤與血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的關(guān)系。對(duì)于CT檢查難以明確診斷的病例，可考慮行胸部MRI檢查。-PET-CT檢查：PET-CT檢查可用于TETs的分期和鑒別診斷。TETs在PET-CT上通常表現(xiàn)為代謝增高的腫塊，有助于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。但PET-CT檢查對(duì)TETs的診斷特異性有限，需要結(jié)合其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。2.實(shí)驗(yàn)室檢查-血液學(xué)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查可了解患者的一般狀況。對(duì)于合并自身免疫性疾病的患者，可檢測(cè)相關(guān)自身抗體，如乙酰膽堿受體抗體、抗核抗體等。-腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚無(wú)特異性的TETs腫瘤標(biāo)志物。癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）等腫瘤標(biāo)志物在部分TETs患者中可升高，但對(duì)TETs的診斷價(jià)值有限，主要用于治療后的監(jiān)測(cè)和復(fù)發(fā)的判斷。3.病理檢查-細(xì)針穿刺活檢：細(xì)針穿刺活檢是一種微創(chuàng)的病理檢查方法，可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。細(xì)針穿刺活檢對(duì)于診斷TETs具有一定的價(jià)值，但由于取材較少，可能存在誤診或漏診的情況。對(duì)于高度懷疑TETs且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，一般不推薦首選細(xì)針穿刺活檢。-手術(shù)切除活檢：手術(shù)切除活檢是診斷TETs的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于可切除的TETs患者，應(yīng)盡可能行手術(shù)切除，切除的標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，以明確腫瘤的類型、分級(jí)和分期，指導(dǎo)后續(xù)治療。六、分期目前，國(guó)際上常用的TETs分期系統(tǒng)是Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，該分期系統(tǒng)主要根據(jù)腫瘤的大小、侵犯范圍和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況進(jìn)行分期，具體如下：1.Ⅰ期：腫瘤局限于胸腺內(nèi)，包膜完整。2.Ⅱ期：腫瘤侵犯胸腺包膜或縱隔脂肪組織，但未突破縱隔胸膜。3.Ⅲ期：腫瘤侵犯周圍器官，如心包、大血管、肺等。4.Ⅳa期：腫瘤侵犯胸膜或心包，出現(xiàn)胸腔或心包積液。5.Ⅳb期：腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、骨、腦等。七、治療1.手術(shù)治療-手術(shù)方式：手術(shù)是治療TETs的主要方法。對(duì)于Ⅰ-Ⅲ期的TETs患者，應(yīng)首選手術(shù)切除。手術(shù)方式包括胸腺切除術(shù)、擴(kuò)大胸腺切除術(shù)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。胸腺切除術(shù)是指切除胸腺及腫瘤組織；擴(kuò)大胸腺切除術(shù)是在胸腺切除術(shù)的基礎(chǔ)上，切除縱隔內(nèi)的脂肪組織和可能受累的周圍組織；縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)主要用于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。-手術(shù)入路：手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置和患者的具體情況決定。常用的手術(shù)入路包括胸骨正中切口、胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)等。胸骨正中切口是傳統(tǒng)的手術(shù)入路，視野暴露良好，但創(chuàng)傷較大；胸腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適用于早期TETs患者。2.放療-術(shù)后放療：對(duì)于Ⅱ-Ⅲ期的TETs患者，術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。術(shù)后放療的劑量一般為45-50Gy，分25-28次進(jìn)行。-術(shù)前放療：對(duì)于部分難以切除的TETs患者，術(shù)前放療可使腫瘤縮小，增加手術(shù)切除的可能性。術(shù)前放療的劑量一般為30-40Gy，分15-20次進(jìn)行。放療結(jié)束后4-6周進(jìn)行手術(shù)。-根治性放療：對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的TETs患者，根治性放療可作為一種姑息治療方法，緩解患者的癥狀，延長(zhǎng)患者的生存期。根治性放療的劑量一般為50-60Gy，分25-30次進(jìn)行。3.化療-新輔助化療：新輔助化療是指在手術(shù)前進(jìn)行的化療。對(duì)于Ⅲ期的TETs患者，新輔助化療可使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率。常用的化療方案包括順鉑+阿霉素+環(huán)磷酰胺（PAC）方案、順鉑+依托泊苷（PE）方案等。新輔助化療一般進(jìn)行2-3個(gè)周期。-輔助化療：輔助化療是指在手術(shù)后進(jìn)行的化療。對(duì)于Ⅱ-Ⅲ期的TETs患者，輔助化療可降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率。輔助化療的方案與新輔助化療相似，一般進(jìn)行4-6個(gè)周期。-姑息性化療：對(duì)于Ⅳ期的TETs患者，姑息性化療可緩解患者的癥狀，延長(zhǎng)患者的生存期。常用的化療藥物包括順鉑、卡鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等?；煼桨笐?yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。4.靶向治療和免疫治療-靶向治療：近年來(lái)，靶向治療在TETs的治療中逐漸受到關(guān)注。一些研究發(fā)現(xiàn)，某些TETs患者存在特定的基因突變，如表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）等基因突變。針對(duì)這些基因突變的靶向藥物可能對(duì)部分TETs患者有效，但目前相關(guān)研究仍處于探索階段。-免疫治療：免疫治療是通過(guò)激活患者自身的免疫系統(tǒng)來(lái)攻擊腫瘤細(xì)胞。程序性死亡受體1（PD-1）/程序性死亡配體1（PD-L1）抑制劑等免疫檢查點(diǎn)抑制劑在多種惡性腫瘤的治療中取得了良好的療效。在TETs中，免疫治療也顯示出了一定的潛力，但由于TETs患者常合并自身免疫性疾病，免疫治療可能會(huì)增加免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎使用。八、隨訪TETs患者治療后需要定期進(jìn)行隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、胸部CT檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查等。一般建議患者在治療后的第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2-3年每6個(gè)月隨訪1次，3年后每年隨訪1次。九、特殊情況的處理1.合并重癥肌無(wú)力的TETs患者：對(duì)于合并重癥肌無(wú)力的TETs患者，手術(shù)治療前應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估和準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)調(diào)整抗膽堿酯酶藥物的劑量，控制重癥肌無(wú)力的癥狀。對(duì)于病情較重的患者，可考慮在術(shù)前進(jìn)行血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白等治療。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況，預(yù)防肌無(wú)力危象的發(fā)生。2.老年TETs患者：老年TETs患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性較差。在治療前應(yīng)綜合評(píng)估患者的身體狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于身體狀況較好、能夠耐受手術(shù)的老年患者，仍可考慮手術(shù)治療；對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)的患者，可選擇放療、化療等姑息治療方法。3.復(fù)發(fā)性TETs患者：復(fù)發(fā)性TETs患者的治療方案應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)的部位、時(shí)間和患者的具體情況決定。對(duì)于局部復(fù)發(fā)的患者，可考慮再次手術(shù)切除、放療或化療；對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，以化療為主，也可嘗試靶向治療或免疫治療。十、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作TETs的診斷和治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)定期進(jìn)行病例討論，制定個(gè)體化的治療方案，以提高TETs的診治水平。在治療過(guò)程中，各學(xué)科之間應(yīng)密切溝通和協(xié)作，共同關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。十一、結(jié)語(yǔ)本《中國(guó)胸腺上皮腫