2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫，醫(yī)保支付方式改革后操作流程試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是（）。A.全面提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格B.降低醫(yī)?；鹬С?，提高基金使用效率C.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍D.減少定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量2.DRG/DIP支付方式主要適用的醫(yī)療服務(wù)范圍是（）。A.門診普通診療服務(wù)B.急診搶救服務(wù)C.慢性病長(zhǎng)期管理服務(wù)D.以疾病診斷為基礎(chǔ)的住院醫(yī)療服務(wù)3.在按病種分值（DIP）付費(fèi)方式下，影響病種分值高低的主要因素是（）。A.病人的年齡B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的級(jí)別C.病種的嚴(yán)重程度、技術(shù)難度、資源消耗等D.是否使用醫(yī)保目錄外藥品4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付方式改革后，需要重點(diǎn)關(guān)注的病種/病例入組環(huán)節(jié)是（）。A.參保人身份登記B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)C.確保醫(yī)療行為符合入組病種相關(guān)診療規(guī)范D.醫(yī)保政策咨詢解答5.醫(yī)保支付方式改革后，對(duì)于需要使用的醫(yī)保目錄外藥品或診療項(xiàng)目，通常的處理方式是（）。A.一律禁止使用B.按成本價(jià)報(bào)銷C.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，按比例報(bào)銷D.不影響病種/病例分組和費(fèi)用結(jié)算6.按人頭付費(fèi)為主的支付方式通常適用于（）。A.住院醫(yī)療服務(wù)B.門診慢性病管理C.急診醫(yī)療服務(wù)D.高精尖醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付方式改革后，加強(qiáng)費(fèi)用審核的重點(diǎn)是（）。A.參保人身份是否真實(shí)B.醫(yī)療服務(wù)是否符合診療規(guī)范、用藥是否合理C.收費(fèi)項(xiàng)目是否齊全D.是否使用了醫(yī)保目錄內(nèi)服務(wù)8.醫(yī)保支付方式改革對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為引導(dǎo)作用主要體現(xiàn)在（）。A.促使機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療費(fèi)用B.促使機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)創(chuàng)新C.促使機(jī)構(gòu)減少服務(wù)供給D.促使機(jī)構(gòu)只關(guān)注醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目9.“三合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療）在醫(yī)保支付方式改革背景下的意義是（）。A.成為支付標(biāo)準(zhǔn)B.是控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵C.是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要工作內(nèi)容D.僅適用于住院病人10.醫(yī)保支付方式改革后，對(duì)于費(fèi)用超出標(biāo)準(zhǔn)的部分，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處理方式通常是（）。A.由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)B.由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)C.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合規(guī)定的部分納入支付范圍D.直接從患者個(gè)人賬戶扣除二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇所有符合題意的選項(xiàng)）1.醫(yī)保支付方式改革的主要模式包括但不限于（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種分值付費(fèi)（DIP）C.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）D.按人頭付費(fèi)E.按床日付費(fèi)2.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的影響有（）。A.促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重成本控制B.可能導(dǎo)致“推諉重癥病人”現(xiàn)象C.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量D.減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的提供E.鼓勵(lì)開展技術(shù)含量高、資源消耗低的診療服務(wù)3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付方式改革后的操作流程時(shí)，通常需要（）。A.建立內(nèi)部成本核算體系B.加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量管理C.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)上傳D.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)政策和流程培訓(xùn)E.完善醫(yī)保費(fèi)用審核與控費(fèi)機(jī)制4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施DRG/DIP支付方式時(shí)，需要進(jìn)行的工作包括（）。A.制定病種/病例分組標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)重B.建立費(fèi)用審核和監(jiān)控信息系統(tǒng)C.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核D.定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和評(píng)估，調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)E.處理費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議5.參保人員在醫(yī)保支付方式改革后，可能需要了解和關(guān)注的變化包括（）。A.不同疾病的報(bào)銷比例可能存在差異B.就醫(yī)時(shí)需要更加關(guān)注診療行為的合規(guī)性C.個(gè)人賬戶的劃撥和使用規(guī)則可能調(diào)整D.部分目錄外項(xiàng)目可能無法報(bào)銷E.醫(yī)保結(jié)算流程可能發(fā)生變化三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤）1.醫(yī)保支付方式改革意味著所有醫(yī)療服務(wù)都將按統(tǒng)一的固定價(jià)格付費(fèi)。（）2.在按病種分值付費(fèi)（DIP）模式下，醫(yī)療服務(wù)提供得越多，獲得的報(bào)酬就越多。（）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供的服務(wù)是否合規(guī)，直接關(guān)系到其能否按標(biāo)準(zhǔn)獲得醫(yī)保結(jié)算支付。（）4.醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目一律不能使用。（）5.按人頭付費(fèi)方式主要應(yīng)用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以加強(qiáng)對(duì)居民健康的管理。（）6.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是徹底消除醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的問題。（）7.病案首頁信息是DRG/DIP支付方式下確定病種/病例分組和費(fèi)用結(jié)算依據(jù)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。（）8.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩胶饩哂袥Q定性影響。（）9.為了鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，醫(yī)保支付方式改革會(huì)對(duì)部分新技術(shù)、新項(xiàng)目給予額外的支付傾斜。（）10.醫(yī)保支付方式改革后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無需再進(jìn)行費(fèi)用預(yù)算管理。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式的基本原理。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付方式改革后，為了適應(yīng)新要求，通常需要在哪些方面進(jìn)行內(nèi)部流程優(yōu)化或管理改進(jìn)？3.闡述醫(yī)保支付方式改革對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)可能起到的作用。五、案例分析題某參?；颊咭颉胺窝住弊≡褐委煟\斷為“社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10編碼：J15.1）”，住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀）、止咳化痰藥物，并進(jìn)行了霧化治療等。醫(yī)院最終按照該“社區(qū)獲得性肺炎”對(duì)應(yīng)的DIP病種分值獲得了醫(yī)保結(jié)算支付。但在出院后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核時(shí)發(fā)現(xiàn)，該患者住院期間存在一項(xiàng)未經(jīng)授權(quán)的、屬于醫(yī)保乙類目錄的檢查項(xiàng)目（費(fèi)用較高）。請(qǐng)根據(jù)醫(yī)保支付方式改革（特別是DIP付費(fèi)）的相關(guān)要求，分析以下問題：1.該患者的“社區(qū)獲得性肺炎”是否符合DIP病種分組的要求？為什么？2.住院期間使用的醫(yī)保目錄內(nèi)抗生素、止咳化痰藥物和霧化治療，是否會(huì)影響該DIP病種的費(fèi)用結(jié)算？如何影響？3.出現(xiàn)未經(jīng)授權(quán)的乙類檢查項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)院的DIP病種費(fèi)用結(jié)算會(huì)產(chǎn)生什么影響？醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理？4.該案例反映了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在執(zhí)行DIP付費(fèi)時(shí)需要關(guān)注哪些關(guān)鍵點(diǎn)？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.C4.C5.C6.B7.B8.B9.B10.C二、多項(xiàng)選擇題1.B,C,D,E2.A,C,E3.A,B,C,D,E4.A,B,C,D,E5.A,B,C,D,E三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式的基本原理。DRG付費(fèi)是將具有相同疾病診斷、相同治療方式、相同預(yù)后，且風(fēng)險(xiǎn)程度相似的病人歸為一組，并制定一個(gè)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)（即權(quán)重和費(fèi)用）。其基本原理是：基于疾病診斷和相關(guān)治療信息（如手術(shù)、操作、主要藥品等）對(duì)住院病人進(jìn)行分類，按組別支付費(fèi)用，將與該組病人診療相關(guān)的成本控制在預(yù)設(shè)范圍內(nèi)，旨在控制醫(yī)療成本，規(guī)范診療行為。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付方式改革后，為了適應(yīng)新要求，通常需要在哪些方面進(jìn)行內(nèi)部流程優(yōu)化或管理改進(jìn)？定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通常需要在以下方面進(jìn)行優(yōu)化或改進(jìn)：*病案管理優(yōu)化：提高病案首頁填寫質(zhì)量，確保信息準(zhǔn)確、完整，符合DRG/DIP分組要求。*成本核算精細(xì)化：建立院內(nèi)成本核算體系，了解不同病種、不同服務(wù)的成本構(gòu)成，實(shí)施精細(xì)化管理。*診療行為規(guī)范：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，確保診療行為符合相關(guān)診療規(guī)范和路徑，合理使用藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。*費(fèi)用審核機(jī)制：建立內(nèi)部費(fèi)用審核機(jī)制，提前識(shí)別和控制不合理費(fèi)用。*數(shù)據(jù)分析能力：提升對(duì)自身醫(yī)療數(shù)據(jù)（如病種構(gòu)成、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、成本指標(biāo)等）的分析能力，為管理決策提供支持。*信息系統(tǒng)支持：升級(jí)或優(yōu)化信息系統(tǒng)，支持新支付方式下的數(shù)據(jù)采集、傳輸、結(jié)算和管理需求。3.闡述醫(yī)保支付方式改革對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)可能起到的作用。醫(yī)保支付方式改革通過以下機(jī)制控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)：*預(yù)算化管理：DRG/DIP等支付方式通?；诓》N（組）確定預(yù)算或支付標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療服務(wù)成本提供了“天花板”，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本。*按效付費(fèi)：將支付與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將資源用于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，而非單純追求服務(wù)量。*規(guī)范行為：明確規(guī)定了不同病種的診療規(guī)范、藥品和耗材使用范圍，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用。*激勵(lì)節(jié)約：支付標(biāo)準(zhǔn)通常與成本控制程度相關(guān)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)節(jié)約成本，提高資源利用效率。*透明化：付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用結(jié)算過程更加透明，便于醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理。五、案例分析題1.該患者的“社區(qū)獲得性肺炎”是否符合DIP病種分組的要求？為什么？符合。因?yàn)榛颊叩闹饕\斷“社區(qū)獲得性肺炎（J15.1）”是DIP病種分組的基礎(chǔ)。只要患者的主要診斷屬于DIP病種目錄內(nèi)，且其他條件（如ICD-10編碼、年齡、是否為新生兒等）滿足該病種的入組規(guī)定，就可以被分入相應(yīng)的DIP病種組進(jìn)行支付。2.住院期間使用的醫(yī)保目錄內(nèi)抗生素、止咳化痰藥物和霧化治療，是否會(huì)影響該DIP病種的費(fèi)用結(jié)算？如何影響？會(huì)影響。在DIP付費(fèi)中，病種分值通常包含了該病種標(biāo)準(zhǔn)治療所需藥品、耗材和部分檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的大致成本。如果實(shí)際使用的目錄內(nèi)藥品、耗材和治療項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)治療相符，通常在費(fèi)用結(jié)算范圍內(nèi)。但如果使用的目錄內(nèi)項(xiàng)目超出了標(biāo)準(zhǔn)治療范圍或約定范圍（如使用了費(fèi)用較高的特定藥品替代常規(guī)藥品），可能會(huì)影響最終的可報(bào)銷費(fèi)用額度，具體影響取決于DIP支付細(xì)則中對(duì)藥品、耗材等的費(fèi)用限制或扣減規(guī)定。3.出現(xiàn)未經(jīng)授權(quán)的乙類檢查項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)院的DIP病種費(fèi)用結(jié)算會(huì)產(chǎn)生什么影響？醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理？會(huì)對(duì)醫(yī)院的DIP病種費(fèi)用結(jié)算產(chǎn)生不利影響。該未經(jīng)授權(quán)的乙類檢查項(xiàng)目費(fèi)用通常不屬于該DIP病種分值所涵蓋的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行費(fèi)用審核時(shí)，會(huì)將其剔除，導(dǎo)致醫(yī)院實(shí)際獲得的DIP病種結(jié)算費(fèi)用減少。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)處理如下：首先，核實(shí)該項(xiàng)目是否屬于診療必需、且在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)；其次，如果屬于目錄內(nèi)但非必需或超出約定范圍，應(yīng)告知醫(yī)院按規(guī)定整改；最后，在結(jié)算時(shí)，僅按符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用進(jìn)行支付，超出的部分不予結(jié)算。4.該案例反映了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在執(zhí)行DIP付費(fèi)時(shí)需要關(guān)注哪些關(guān)鍵點(diǎn)？該案例反映了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在執(zhí)行DIP付費(fèi)時(shí)需要關(guān)注以下關(guān)鍵點(diǎn)：*嚴(yán)格遵守診療規(guī)范：必須嚴(yán)格按照DIP病種對(duì)應(yīng)的診療規(guī)范進(jìn)行臨床診療，是獲得合理費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)。