天津市人民醫(yī)院呼吸科「肺栓塞溶栓治療」決策模擬考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者女，58歲，突發(fā)呼吸困難、胸痛，D-二聚體陽性，肺動脈CTA顯示肺栓塞。根據(jù)ACC/AHA指南，該患者屬于哪類高危肺栓塞？A.低風(fēng)險B.中風(fēng)險C.高風(fēng)險D.極高風(fēng)險2.對于急性肺栓塞溶栓治療，以下哪種藥物是目前國內(nèi)指南推薦的一線選擇？A.阿替普酶B.鏈激酶C.烏拉坦酶D.替格瑞洛3.患者男，72歲，確診急性肺栓塞，存在腎功能障礙（肌酐清除率<30mL/min），溶栓治療首選方案是？A.阿替普酶+肝素B.鏈激酶+肝素C.低分子肝素單藥治療D.不建議溶栓4.溶栓治療過程中，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的主要目的是？A.評估出血風(fēng)險B.確定藥物劑量C.檢查肝功能D.評估血栓溶解情況5.患者女，45歲，肺栓塞溶栓治療后，需長期抗凝治療，以下哪種方案適合腎功能不全患者？A.華法林+低分子肝素B.直接口服抗凝藥（DOACs）C.肝素單藥治療D.溶栓+長期肝素6.肺栓塞溶栓治療的禁忌證不包括？A.近3個月內(nèi)有腦出血B.活動性出血C.嚴(yán)重高血壓（收縮壓>180mmHg）D.腎功能正常7.患者男，60歲，急性肺栓塞溶栓治療期間出現(xiàn)牙齦出血，應(yīng)立即采取的措施是？A.繼續(xù)溶栓B.減少溶栓劑量C.立即停用溶栓藥物D.檢查INR8.對于中危肺栓塞患者，以下哪種治療策略是首選？A.溶栓治療B.抗凝治療+介入治療C.抗凝治療D.腔靜脈濾器植入9.溶栓治療結(jié)束后，患者需過渡到長期抗凝治療，通常過渡時間為？A.1周B.2周C.4周D.6周10.肺栓塞溶栓治療失敗后，下一步治療首選？A.二次溶栓B.腔靜脈濾器植入C.加強(qiáng)抗凝D.外科取栓二、多選題（每題3分，共10題）1.肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證包括？A.大面積肺栓塞B.肺動脈主干栓塞C.低血壓（收縮壓<90mmHg）D.近1個月內(nèi)有手術(shù)史2.溶栓治療期間需監(jiān)測的指標(biāo)包括？A.出血傾向B.凝血功能（PT、APTT）C.腎功能（肌酐）D.血壓3.肺栓塞溶栓治療的并發(fā)癥包括？A.出血B.血栓再形成C.心律失常D.肺動脈破裂4.以下哪些情況屬于肺栓塞溶栓治療的禁忌證？A.近1周內(nèi)有創(chuàng)傷B.腎上腺皮質(zhì)激素治療C.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥D.嚴(yán)重肝功能不全5.肺栓塞溶栓治療后的抗凝策略包括？A.低分子肝素B.華法林C.直接口服抗凝藥（DOACs）D.腔靜脈濾器植入6.溶栓治療前的準(zhǔn)備包括？A.評估出血風(fēng)險B.簽署知情同意書C.檢查血小板計數(shù)D.測量血壓7.肺栓塞溶栓治療后的觀察指標(biāo)包括？A.胸痛緩解情況B.呼吸頻率變化C.D-二聚體水平D.出血事件8.肺栓塞溶栓治療失敗的原因可能包括？A.藥物劑量不足B.血栓形成時間過長C.合并其他疾病D.患者依從性差9.肺栓塞溶栓治療的獲益包括？A.緩解呼吸困難B.降低死亡風(fēng)險C.減少血栓復(fù)發(fā)D.改善血流動力學(xué)10.肺栓塞溶栓治療的禁忌證包括？A.近3個月內(nèi)有缺血性卒中B.活動性消化性潰瘍C.嚴(yán)重高血壓（收縮壓>180mmHg）D.腎功能衰竭三、案例分析題（每題10分，共5題）1.病例：患者男，65歲，因突發(fā)呼吸困難、胸痛入院。查體：血壓90/60mmHg，心率110次/分，呼吸頻率28次/分。D-二聚體陽性，肺動脈CTA顯示右肺動脈主干及左肺葉動脈栓塞。問題：（1）該患者的肺栓塞風(fēng)險分級屬于哪類？（2）溶栓治療方案首選是什么？（3）溶栓治療期間需重點(diǎn)監(jiān)測哪些指標(biāo)？2.病例：患者女，50歲，因下肢腫脹、呼吸困難就診。D-二聚體升高，肺動脈CTA顯示雙側(cè)肺栓塞?；颊哂蟹款澆∈?，長期服用華法林，INR1.5。問題：（1）該患者的溶栓治療是否適用？（2）若選擇溶栓治療，需注意哪些禁忌證？（3）溶栓治療后如何過渡到長期抗凝？3.病例：患者男，75歲，因突發(fā)胸痛、意識模糊入院。D-二聚體陽性，肺動脈CTA顯示廣泛肺栓塞。患者有高血壓病史，收縮壓200mmHg。問題：（1）該患者的溶栓治療是否適用？（2）若選擇溶栓治療，需采取哪些預(yù)處理措施？（3）溶栓治療失敗后如何處理？4.病例：患者女，60歲，確診肺栓塞，腎功能不全（肌酐清除率25mL/min）。問題：（1）該患者的溶栓治療方案如何選擇？（2）溶栓治療期間需注意哪些并發(fā)癥？（3）溶栓治療后如何調(diào)整抗凝策略？5.病例：患者男，55歲，急性肺栓塞溶栓治療后，第3天出現(xiàn)嘔血，量約200mL，黑便。問題：（1）該患者的出血原因可能是什么？（2）如何處理溶栓后的出血事件？（3）長期抗凝治療如何調(diào)整？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：根據(jù)ACC/AHA指南，突發(fā)呼吸困難、胸痛，D-二聚體陽性，肺動脈CTA確診的肺栓塞屬于高風(fēng)險。2.A解析：阿替普酶是目前國內(nèi)指南推薦的一線溶栓藥物，適用于急性肺栓塞。3.C解析：腎功能障礙患者溶栓風(fēng)險較高，首選低分子肝素單藥治療。4.A解析：監(jiān)測INR主要用于評估華法林抗凝效果，但溶栓治療期間需關(guān)注出血風(fēng)險。5.B解析：DOACs對腎功能要求較低，適合腎不全患者長期抗凝。6.D解析：腎功能正常不是溶栓禁忌證，其他選項(xiàng)均為禁忌。7.C解析：溶栓期間出現(xiàn)牙齦出血提示出血風(fēng)險，應(yīng)立即停藥。8.C解析：中危肺栓塞首選抗凝治療，介入治療或溶栓適用于高?；颊?。9.B解析：溶栓治療后需過渡到長期抗凝，通常為2周。10.B解析：溶栓失敗后首選腔靜脈濾器植入預(yù)防栓塞。二、多選題答案與解析1.A,B,C解析：大面積、主干栓塞及低血壓屬于溶栓適應(yīng)證，手術(shù)史是禁忌。2.A,B,C,D解析：監(jiān)測出血、凝血功能、腎功能及血壓是溶栓關(guān)鍵。3.A,B,C,D解析：出血、再栓塞、心律失常及肺動脈破裂均為并發(fā)癥。4.A,B,C,D解析：近期創(chuàng)傷、激素治療、遺傳性出血及肝功能不全均為禁忌。5.A,B,C解析：低分子肝素、華法林、DOACs均為常用抗凝方案，濾器植入為輔助手段。6.A,B,C,D解析：預(yù)處理需評估出血風(fēng)險、簽署知情同意、檢查血小板及血壓。7.A,B,C,D解析：胸痛緩解、呼吸頻率、D-二聚體及出血事件均需監(jiān)測。8.A,B,C,D解析：藥物劑量不足、血栓形成時間過長、合并疾病及依從性差均可能導(dǎo)致失敗。9.A,B,C,D解析：溶栓可緩解呼吸困難、降低死亡風(fēng)險、減少復(fù)發(fā)及改善血流動力學(xué)。10.A,B,C,D解析：缺血性卒中、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓及腎功能衰竭均為禁忌。三、案例分析題答案與解析1.（1）C高風(fēng)險解析：突發(fā)呼吸困難、胸痛，肺動脈主干栓塞，符合高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)。（2）阿替普酶解析：首選大劑量阿替普酶溶栓，配合肝素抗凝。（3）出血傾向、血壓、腎功能、凝血功能解析：需密切監(jiān)測出血、血流動力學(xué)變化及凝血指標(biāo)。2.（1）適用，但需謹(jǐn)慎解析：房顫患者栓塞風(fēng)險高，但需評估華法林INR及出血風(fēng)險。（2）近期手術(shù)史、嚴(yán)重出血傾向解析：溶栓禁忌證包括近期手術(shù)及活動性出血。（3）繼續(xù)華法林，調(diào)整INR目標(biāo)解析：溶栓后可繼續(xù)華法林，根據(jù)INR調(diào)整劑量。3.（1）適用，但需預(yù)處理解析：高?；颊咝杩刂蒲獕?、預(yù)防出血后選擇溶栓。（2）降血壓、備血、監(jiān)測出血解析：需控制血壓<180mmHg，備血預(yù)防出血。（3）腔靜脈濾器植入解析：溶栓失敗后需植入濾器預(yù)防栓塞。4.（1）低分子肝素單藥治療解析：腎功能障礙患者溶栓風(fēng)險高，首選低分子肝素。（2）出血、再栓塞、腎功能惡化解析：需警惕出血、再栓塞及腎功能進(jìn)一步惡化。（3）