2025人民醫(yī)院「消化科護(hù)理文書」書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)一、單選題（共15題，每題2分，計(jì)30分）1.題目：在撰寫消化科患者入院護(hù)理評(píng)估記錄時(shí)，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于必填項(xiàng)？A.患者既往消化系統(tǒng)疾病史B.患者近期飲食習(xí)慣C.患者家庭成員健康情況D.患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度2.題目：記錄患者嘔吐物性狀時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)描述哪些特征？A.顏色、氣味、量B.顏色、氣味、黏稠度C.顏色、量、是否帶血D.氣味、量、是否帶膽汁3.題目：患者行胃鏡檢查術(shù)后，護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括：A.麻醉復(fù)蘇情況B.生命體征變化C.嘔吐物性質(zhì)D.患者術(shù)后飲食指導(dǎo)完成度4.題目：記錄患者腹瀉次數(shù)時(shí)，應(yīng)采用哪種單位？A.“每次”B.“量（ml）”C.“次數(shù)/24小時(shí)”D.“顏色”5.題目：患者因急性胰腺炎入院，護(hù)理記錄中需特別關(guān)注：A.皮膚完整性B.腹部壓痛部位及程度C.心率變化D.住院費(fèi)用支出6.題目：記錄患者腹痛性質(zhì)時(shí)，應(yīng)使用哪些術(shù)語？A.針刺樣、燒灼樣、脹痛B.針刺樣、燒灼樣、隱痛C.脹痛、隱痛、絞痛D.絞痛、隱痛、脹痛7.題目：患者行腸鏡檢查前準(zhǔn)備過程中，護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄：A.患者是否簽署知情同意書B.患者飲食禁忌執(zhí)行情況C.患者焦慮情緒程度D.檢查室環(huán)境溫度8.題目：記錄患者腹脹程度時(shí)，應(yīng)采用哪種評(píng)估工具？A.NRS疼痛評(píng)分B.溝通障礙評(píng)估量表C.腹脹程度分級(jí)（輕、中、重）D.生活質(zhì)量量表9.題目：患者因肝性腦病入院，護(hù)理記錄中需特別關(guān)注：A.皮膚黃疸程度B.意識(shí)狀態(tài)變化C.腹水消退情況D.患者家屬滿意度10.題目：記錄患者用藥情況時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間B.藥物名稱、劑量、用法C.藥物名稱、劑量、時(shí)間D.藥物名稱、用法、時(shí)間11.題目：患者行肝穿刺活檢術(shù)后，護(hù)理記錄中需特別關(guān)注：A.傷口滲血情況B.生命體征變化C.患者情緒狀態(tài)D.檢查報(bào)告結(jié)果12.題目：記錄患者惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)記錄：A.嘔吐頻率、量、性質(zhì)B.嘔吐頻率、性質(zhì)C.嘔吐量、性質(zhì)D.嘔吐頻率、量13.題目：患者因食管胃底靜脈曲張破裂出血入院，護(hù)理記錄中需特別關(guān)注：A.生命體征變化B.黑便顏色及量C.胸悶、氣短癥狀D.住院費(fèi)用明細(xì)14.題目：記錄患者便秘情況時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)記錄：A.排便次數(shù)、量、性質(zhì)B.排便次數(shù)、性質(zhì)C.排便量、性質(zhì)D.排便次數(shù)、量15.題目：患者行膽囊切除術(shù)后，護(hù)理記錄中需特別關(guān)注：A.傷口愈合情況B.腹脹緩解程度C.膽囊功能恢復(fù)情況D.患者術(shù)后疼痛評(píng)分二、多選題（共10題，每題3分，計(jì)30分）1.題目：在撰寫消化科患者入院護(hù)理評(píng)估記錄時(shí)，以下哪些內(nèi)容屬于必填項(xiàng)？A.患者既往消化系統(tǒng)疾病史B.患者近期飲食習(xí)慣C.患者過敏史D.患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度2.題目：記錄患者嘔吐物性狀時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)描述哪些特征？A.顏色、氣味B.量C.是否帶血D.是否帶膽汁3.題目：患者行胃鏡檢查術(shù)后，護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.麻醉復(fù)蘇情況B.生命體征變化C.嘔吐物性質(zhì)D.患者術(shù)后飲食指導(dǎo)完成度4.題目：記錄患者腹瀉次數(shù)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.次數(shù)/24小時(shí)B.量（ml）C.是否帶血D.是否黏液狀5.題目：患者因急性胰腺炎入院，護(hù)理記錄中需特別關(guān)注哪些內(nèi)容？A.腹部壓痛部位及程度B.生命體征變化C.皮膚完整性D.血糖變化6.題目：記錄患者腹痛性質(zhì)時(shí)，應(yīng)使用哪些術(shù)語？A.針刺樣B.燒灼樣C.脹痛D.絞痛7.題目：患者行腸鏡檢查前準(zhǔn)備過程中，護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.患者是否簽署知情同意書B.患者飲食禁忌執(zhí)行情況C.患者焦慮情緒程度D.檢查前用藥情況8.題目：記錄患者腹脹程度時(shí)，應(yīng)采用哪些評(píng)估工具？A.NRS疼痛評(píng)分B.腹脹程度分級(jí)（輕、中、重）C.腹圍測量D.生活質(zhì)量量表9.題目：患者因肝性腦病入院，護(hù)理記錄中需特別關(guān)注哪些內(nèi)容？A.意識(shí)狀態(tài)變化B.皮膚黃疸程度C.腹水消退情況D.肝功能指標(biāo)變化10.題目：患者行肝穿刺活檢術(shù)后，護(hù)理記錄中需特別關(guān)注哪些內(nèi)容？A.傷口滲血情況B.生命體征變化C.患者情緒狀態(tài)D.檢查報(bào)告結(jié)果三、判斷題（共10題，每題1分，計(jì)10分）1.題目：記錄患者嘔吐物性狀時(shí)，只需記錄顏色和氣味即可。（√/×）2.題目：患者行胃鏡檢查術(shù)后，護(hù)理記錄中無需記錄患者術(shù)后飲食指導(dǎo)完成度。（√/×）3.題目：記錄患者腹瀉次數(shù)時(shí)，應(yīng)采用“次數(shù)/24小時(shí)”單位。（√/×）4.題目：患者因急性胰腺炎入院，護(hù)理記錄中無需記錄腹部壓痛部位及程度。（√/×）5.題目：記錄患者腹痛性質(zhì)時(shí)，應(yīng)使用主觀術(shù)語（如“很痛”“輕微”）。（√/×）6.題目：患者行腸鏡檢查前準(zhǔn)備過程中，無需記錄患者焦慮情緒程度。（√/×）7.題目：記錄患者腹脹程度時(shí)，應(yīng)采用客觀評(píng)估工具（如腹脹程度分級(jí)）。（√/×）8.題目：患者因肝性腦病入院，護(hù)理記錄中無需記錄意識(shí)狀態(tài)變化。（√/×）9.題目：患者行肝穿刺活檢術(shù)后，護(hù)理記錄中無需記錄傷口滲血情況。（√/×）10.題目：記錄患者便秘情況時(shí)，只需記錄排便次數(shù)即可。（√/×）四、簡答題（共5題，每題5分，計(jì)25分）1.題目：簡述消化科患者入院護(hù)理評(píng)估記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。2.題目：簡述患者行胃鏡檢查術(shù)后，護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。3.題目：簡述患者因肝性腦病入院，護(hù)理記錄中需特別關(guān)注的內(nèi)容。4.題目：簡述患者行腸鏡檢查前準(zhǔn)備過程中，護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容。5.題目：簡述記錄患者腹脹程度時(shí)，應(yīng)采用哪些評(píng)估工具及記錄方法。五、論述題（共1題，計(jì)15分）題目：結(jié)合臨床實(shí)際，論述消化科護(hù)理文書書寫質(zhì)量對(duì)患者安全管理的重要性，并舉例說明哪些記錄內(nèi)容需特別關(guān)注。答案解析一、單選題答案解析1.C（家庭成員健康情況屬于輔助信息，非必填項(xiàng)。）2.C（嘔吐物性質(zhì)需重點(diǎn)描述是否帶血，反映出血情況。）3.D（術(shù)后飲食指導(dǎo)完成度屬于康復(fù)評(píng)估，非術(shù)后重點(diǎn)記錄內(nèi)容。）4.C（腹瀉次數(shù)需記錄時(shí)間單位，如“次數(shù)/24小時(shí)”。）5.B（急性胰腺炎需重點(diǎn)記錄腹部壓痛部位及程度。）6.A（腹痛性質(zhì)需使用客觀術(shù)語，如“針刺樣”“燒灼樣”。）7.B（檢查前準(zhǔn)備需重點(diǎn)記錄飲食禁忌執(zhí)行情況。）8.C（腹脹程度需采用客觀評(píng)估工具，如腹脹程度分級(jí)。）9.B（肝性腦病需重點(diǎn)記錄意識(shí)狀態(tài)變化。）10.A（用藥記錄需完整記錄名稱、劑量、用法、時(shí)間。）11.A（肝穿刺術(shù)后需重點(diǎn)記錄傷口滲血情況。）12.A（惡心嘔吐需重點(diǎn)記錄頻率、量、性質(zhì)。）13.B（食管胃底靜脈曲張出血需重點(diǎn)記錄黑便顏色及量。）14.A（便秘需重點(diǎn)記錄排便次數(shù)、量、性質(zhì)。）15.A（膽囊切除術(shù)后需重點(diǎn)記錄傷口愈合情況。）二、多選題答案解析1.A、B、C、D（均為入院評(píng)估必填內(nèi)容。）2.A、B、C、D（嘔吐物性狀需全面記錄。）3.A、B、C、D（術(shù)后記錄需全面覆蓋。）4.A、C、D（腹瀉記錄需關(guān)注次數(shù)、性質(zhì)、黏液狀。）5.A、B、C（急性胰腺炎需關(guān)注腹部壓痛、生命體征、皮膚完整性。）6.A、B、C、D（腹痛性質(zhì)需全面記錄。）7.A、B、C、D（檢查前準(zhǔn)備需全面記錄。）8.B、C（腹脹程度需采用客觀評(píng)估工具。）9.A、B、C（肝性腦病需關(guān)注意識(shí)狀態(tài)、黃疸、腹水。）10.A、B、C（肝穿刺術(shù)后需關(guān)注傷口、生命體征、情緒。）三、判斷題答案解析1.×（需記錄顏色、氣味、量、是否帶血等。）2.×（術(shù)后飲食指導(dǎo)完成度屬于康復(fù)評(píng)估，需記錄。）3.√4.×（腹部壓痛部位及程度需記錄。）5.×（應(yīng)使用客觀術(shù)語，如“輕微”“劇烈”。）6.×（焦慮情緒程度需記錄。）7.√8.×（意識(shí)狀態(tài)變化需記錄。）9.×（傷口滲血情況需記錄。）10.×（需記錄排便次數(shù)、量、性質(zhì)。）四、簡答題答案解析1.入院護(hù)理評(píng)估記錄需重點(diǎn)記錄：患者既往病史、過敏史、家族史、生命體征、腹部癥狀（腹痛、腹脹、嘔吐等）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理狀態(tài)、社會(huì)支持情況等。2.胃鏡術(shù)后護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄：麻醉復(fù)蘇情況、生命體征變化、嘔吐物性質(zhì)、傷口滲血情況、術(shù)后飲食指導(dǎo)完成度等。3.肝性腦病護(hù)理記錄需重點(diǎn)記錄：意識(shí)狀態(tài)變化、肝功能指標(biāo)、腹水消退情況、飲食管理執(zhí)行情況等。4.腸鏡檢查前準(zhǔn)備記錄需重點(diǎn)記錄：患者是否簽署知情同意書、飲食禁忌執(zhí)行情況、檢查前用藥情況、患者焦慮情緒程度等。5.腹脹程度記錄需采用：腹脹程度分級(jí)（輕、中、重）、腹圍測量、患者主觀描述（如“輕微不適”“嚴(yán)重腹脹”），并結(jié)合NRS疼痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。五、論述題答案解析消化科護(hù)理文書書寫質(zhì)量對(duì)患者安全管理的重要性：1.提高診療準(zhǔn)確性：完整、準(zhǔn)確的記錄有助于醫(yī)生判斷病情，制定合理治療方案。例如，嘔吐物是否帶血可反映消化道出血情況，需詳細(xì)記錄顏色、量等。2.減少醫(yī)療差錯(cuò)：規(guī)范記錄可避免信息遺漏或錯(cuò)誤，降低誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)。例如，肝性腦病患者意識(shí)狀態(tài)變化需實(shí)時(shí)記錄，以便及時(shí)干預(yù)。3.保障患者權(quán)益：記錄是法律依據(jù)，可避免醫(yī)療糾紛。例如，患者用