2025年醫(yī)保知識測試題庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)范與實務(wù)試題卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員不得騙取醫(yī)療保障基金，下列行為中，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的是？A.為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保結(jié)算服務(wù)B.將不符合醫(yī)保支付條件的醫(yī)療服務(wù)作為符合醫(yī)保支付條件的醫(yī)療服務(wù)進行結(jié)算C.擅自提高藥品價格進行結(jié)算D.未按規(guī)定使用醫(yī)保結(jié)算費用支付給醫(yī)務(wù)人員2.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，因服務(wù)范圍發(fā)生變化需要調(diào)整，正確的做法是？A.立即停止調(diào)整范圍內(nèi)的服務(wù)B.按照原協(xié)議規(guī)定繼續(xù)提供服務(wù)C.書面報告醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，待批準后方可調(diào)整D.無需報告，自行調(diào)整即可3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，明確各崗位人員職責(zé)，以下不屬于關(guān)鍵崗位的是？A.醫(yī)務(wù)人員B.財務(wù)人員C.檔案管理人員D.藥房收費人員4.在醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理中，屬于行政部門監(jiān)督檢查方式的是？A.突擊檢查B.問卷調(diào)查C.電話訪談D.以上都是5.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，以下行為中，符合規(guī)范的是？A.使用醫(yī)保目錄外藥品，但征得患者同意B.使用醫(yī)保目錄乙類藥品，患者無需支付自付部分C.為方便患者，將部分醫(yī)保目錄內(nèi)藥品拆零銷售D.使用醫(yī)保目錄甲類藥品，但告知患者可選用目錄外藥品6.關(guān)于醫(yī)保診療項目目錄，以下說法正確的是？A.目錄分為甲、乙、丙三類，其中乙類項目患者需全額支付B.目錄中的所有項目均由醫(yī)保基金全額支付C.目錄會根據(jù)技術(shù)進步和臨床需求進行動態(tài)調(diào)整D.定點醫(yī)療機構(gòu)可以隨意增加或刪除目錄內(nèi)項目7.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療文書管理，以下不屬于醫(yī)保結(jié)算相關(guān)重要文書的是？A.病程記錄B.醫(yī)療費用清單C.患者知情同意書D.醫(yī)療機構(gòu)收費公示表8.在DRG/DIP支付方式改革下，定點醫(yī)療機構(gòu)更應(yīng)注重？A.提高醫(yī)療費用收入B.控制醫(yī)療成本，提高服務(wù)效率和質(zhì)量C.增加藥品和檢查使用D.擴大服務(wù)范圍9.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行數(shù)據(jù)報送，以下不屬于需要報送的數(shù)據(jù)的是？A.門（急）診次均費用B.住院床日費用C.患者費用構(gòu)成D.患者滿意度調(diào)查報告10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)合作提供醫(yī)療服務(wù)時，以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)不屬于醫(yī)保部門監(jiān)管范圍的是？A.合作協(xié)議的簽訂B.服務(wù)行為的規(guī)范C.基金使用的安全D.合作機構(gòu)的財務(wù)狀況11.處方管理是定點醫(yī)療機構(gòu)管理的重要內(nèi)容，以下不符合處方管理規(guī)范的是？A.處方應(yīng)遵循“三查十對”原則B.處方保存期限不少于3年C.處方可以由醫(yī)療機構(gòu)工作人員代開D.處方應(yīng)電腦打印或手寫簽名/蓋章12.對于醫(yī)保參保患者的門診特殊病門診就醫(yī)，以下說法正確的是？A.所有門診特殊病均需在指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)B.門診特殊病患者可以隨意選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)C.門診特殊病患者的就醫(yī)費用全部由個人支付D.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不負責(zé)門診特殊病的管理13.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費用申訴處理機制，以下流程中，不屬于必要環(huán)節(jié)的是？A.受理患者申訴B.調(diào)查核實情況C.將處理結(jié)果告知患者D.直接進行費用減免14.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定執(zhí)行協(xié)議管理的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以采取的措施不包括？A.責(zé)令限期改正B.核減支付費用C.罰款D.取消定點資格15.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，其主要職責(zé)不包括？A.負責(zé)醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)B.審核醫(yī)保費用結(jié)算C.處理醫(yī)保申訴和投訴D.決定醫(yī)療服務(wù)的提供16.在醫(yī)保結(jié)算過程中，以下屬于“分解收費”行為的是？A.將一項醫(yī)療服務(wù)項目拆分為多個項目進行收費B.按照實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費用進行收費C.對同一醫(yī)療服務(wù)項目進行多次收費D.使用不同編碼對同一服務(wù)進行收費17.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定安裝和使用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，以下說法錯誤的是？A.信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)系統(tǒng)對接B.信息系統(tǒng)應(yīng)支持醫(yī)保結(jié)算功能C.信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)真實、準確、完整D.信息系統(tǒng)可以由醫(yī)院自行開發(fā)，無需經(jīng)過審批18.醫(yī)保目錄分為甲、乙、丙三類藥品，以下關(guān)于乙類藥品的說法正確的是？A.乙類藥品比甲類藥品貴B.乙類藥品需要患者全額支付費用C.使用乙類藥品需要先自費一部分，再由醫(yī)保報銷D.乙類藥品不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?9.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險防控，以下措施中，不屬于內(nèi)部風(fēng)險防控措施的是？A.建立內(nèi)部審計制度B.加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)C.與醫(yī)保部門定期溝通D.實施電子處方點評20.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過程中使用的房屋、場地、設(shè)備等，以下屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的服務(wù)設(shè)施是？A.高檔病房B.中心空調(diào)C.陪護床D.體檢中心二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.以下屬于定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議管理的行為有？A.未按規(guī)定提交報告B.未按規(guī)定提供服務(wù)C.未按規(guī)定使用醫(yī)保結(jié)算費用D.未按規(guī)定報送數(shù)據(jù)2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強處方管理，以下屬于處方審核要點的是？A.處方用藥是否符合適應(yīng)癥B.處方用量是否合理C.處方金額是否過高D.處方是否規(guī)范3.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要內(nèi)容包括？A.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管B.對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管C.對參保人員的監(jiān)管D.對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，以下做法正確的是？A.提供真實、準確、完整的資料B.指定專人負責(zé)接待C.拒絕檢查人員查閱資料D.積極配合檢查工作5.以下屬于欺詐騙保行為的有？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.過度診療C.分解收費D.掛床住院6.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部控制制度，以下屬于內(nèi)部控制措施的有？A.建立財務(wù)審核制度B.建立處方管理制度C.建立診療行為規(guī)范D.建立員工培訓(xùn)制度7.醫(yī)保支付方式改革包括？A.按病種分值付費（DRG）B.按項目付費C.按人頭付費D.按服務(wù)單元付費（DIP）8.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，以下要求正確的有？A.信息系統(tǒng)應(yīng)安全可靠B.信息系統(tǒng)應(yīng)支持醫(yī)保結(jié)算C.信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)真實、準確、完整D.信息系統(tǒng)應(yīng)定期進行維護9.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)保政策宣傳，以下宣傳方式正確的有？A.在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)置宣傳欄B.通過網(wǎng)站、微信公眾號等平臺進行宣傳C.對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)D.對患者進行告知10.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費用申訴處理機制，以下屬于申訴處理流程的環(huán)節(jié)有？A.受理申訴B.調(diào)查核實C.作出處理決定D.送達處理結(jié)果三、判斷題（每題1分，共10分）1.定點醫(yī)療機構(gòu)可以隨意設(shè)定藥品加成比例。（）2.醫(yī)保目錄內(nèi)的所有藥品都由醫(yī)保基金全額支付。（）3.定點醫(yī)療機構(gòu)可以為醫(yī)?；颊咛峁┓轻t(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，但需患者全額支付費用。（）4.處方保存期限不少于5年。（）5.醫(yī)保參保患者可以在任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。（）6.欺詐騙保行為是指所有違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（）7.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期進行醫(yī)保基金使用自查。（）8.DRG/DIP支付方式改革旨在降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（）9.醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量與醫(yī)?；鸢踩珶o關(guān)。（）10.定點醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)合作提供醫(yī)療服務(wù)，無需醫(yī)保部門審批。（）四、簡答題（每題5分，共10分）1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中的主要職責(zé)。2.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)如何防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險。五、案例分析題（10分）某定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下情況：（1）將不符合醫(yī)保支付條件的醫(yī)療服務(wù)項目作為符合醫(yī)保支付條件的醫(yī)療服務(wù)項目進行結(jié)算，金額達10萬元。（2）使用醫(yī)保目錄外藥品，但未向患者告知。（3）將一項醫(yī)療服務(wù)項目拆分為多個項目進行收費，增加費用2萬元。（4）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中存在過度診療行為。請分析該醫(yī)療機構(gòu)存在哪些違規(guī)行為，并說明相應(yīng)的法律責(zé)任。試卷答案一、單項選擇題1.B解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是指編造虛假的醫(yī)療服務(wù)或患者信息進行結(jié)算，B選項符合此定義。A選項是違規(guī)轉(zhuǎn)診，C選項是價格違規(guī)，D選項是未按規(guī)定支付，均不屬于虛構(gòu)服務(wù)。2.C解析：根據(jù)協(xié)議管理原則，任何變更都應(yīng)事先與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通并獲得批準，C選項是正確的程序。3.C解析：檔案管理人員主要負責(zé)檔案管理，與直接接觸醫(yī)?；鹬Ц兜年P(guān)鍵環(huán)節(jié)相對較少。醫(yī)務(wù)人員、財務(wù)人員、收費人員都是醫(yī)?；鹗褂面湕l上的關(guān)鍵崗位。4.D解析：行政部門可以通過多種方式進行監(jiān)督檢查，包括突擊檢查、問卷調(diào)查、電話訪談等，D選項最全面。5.D解析：使用醫(yī)保目錄甲類藥品，按規(guī)定報銷后，患者仍需支付部分自付費用。A選項違規(guī)使用目錄外藥品。B選項乙類藥品需要自付。C選項拆零銷售可能違規(guī)。6.C解析：醫(yī)保目錄會根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整以反映技術(shù)進步和臨床需求。A、B、D選項的說法均不準確。7.D解析：醫(yī)療機構(gòu)收費公示表是面向社會公示收費項目，與醫(yī)保結(jié)算直接相關(guān)的文書是病歷記錄、費用清單等。C選項知情同意書雖然重要，但不是結(jié)算核心文書。8.B解析：DRG/DIP支付方式改革的核心是控制成本、規(guī)范行為、提高效率和質(zhì)量，要求醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變過去注重規(guī)模和費用的模式。9.D解析：患者滿意度調(diào)查報告屬于醫(yī)院內(nèi)部管理或外部市場調(diào)查范疇，不屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)強制要求報送的數(shù)據(jù)。A、B、C選項均為醫(yī)保監(jiān)管需要的數(shù)據(jù)。10.D解析：合作機構(gòu)的財務(wù)狀況雖然重要，但醫(yī)保部門監(jiān)管的重點在于合作行為是否合規(guī)、基金使用是否安全、服務(wù)是否規(guī)范，而非對方機構(gòu)的整體財務(wù)狀況。11.C解析：處方必須由醫(yī)師開具，不得由他人代開。A、B、D選項均符合規(guī)范。12.A解析：門診特殊病通常需要在指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，由醫(yī)保部門確定并公布。B選項患者有選擇權(quán)是錯誤的。C選項費用分擔(dān)是正確的，但不是全部自付。D選項醫(yī)保部門負責(zé)管理是正確的，但A選項是更具體的規(guī)范要求。13.D解析：處理結(jié)果應(yīng)告知患者，但不能直接進行費用減免，需按流程審核確認后由醫(yī)保部門處理。14.C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責(zé)令改正、核減支付費用、罰款、暫停服務(wù)甚至取消定點資格都是可采取的措施，但通常不包括直接取消資格，而是先經(jīng)過限期整改等步驟。此題選擇最可能的措施排除項。15.D解析：醫(yī)保管理人員負責(zé)執(zhí)行和監(jiān)督，但最終決策權(quán)通常不在他們手中，特別是涉及醫(yī)療服務(wù)的提供。16.A解析：分解收費是將一項服務(wù)拆分成多項進行收費，導(dǎo)致費用虛高，屬于違規(guī)行為。B選項是正常收費。C選項是重復(fù)收費。D選項是使用不同編碼收費，可能違規(guī)，但本質(zhì)是重復(fù)或混淆項目。17.D解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)需要經(jīng)過相關(guān)部門審批和標準化，不能隨意自行開發(fā)。A、B、C選項都是正確的要求。18.C解析：乙類藥品需要患者先行自付一定比例，剩余部分再由醫(yī)保報銷，這是乙類藥品的特點。A、B、D選項的說法均不正確。19.D解析：電子處方點評是內(nèi)部管理手段，A、B、C選項都是外部監(jiān)管或內(nèi)部控制措施。與醫(yī)保部門溝通是必要的，但D選項本身是內(nèi)部措施。20.C解析：陪護床屬于基本醫(yī)療服務(wù)所需的設(shè)施，屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。A、B、D選項均屬于非基本或高檔服務(wù)設(shè)施，不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍。二、多項選擇題1.A,B,C,D解析：以上四項均屬于定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議管理的行為，違反了協(xié)議的約定。2.A,B,C,D解析：處方審核需要關(guān)注用藥適應(yīng)癥、用量合理性、金額合理性以及處方書寫規(guī)范性等。3.A,B,D解析：醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理主要涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)、基金本身以及經(jīng)辦機構(gòu)的管理，不直接監(jiān)管參保人員的行為（監(jiān)管是間接的）。4.A,B,D解析：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合檢查，提供真實資料，指定專人接待，不得拒絕檢查。C選項做法錯誤。5.A,B,C,D解析：以上四項均為典型的欺詐騙保行為。6.A,B,C,D解析：以上四項均為定點醫(yī)療機構(gòu)建立內(nèi)部控制制度的常見內(nèi)容。7.A,C,D解析：DRG、DIP以及按人頭、按服務(wù)單元付費等都是醫(yī)保支付方式改革的主要方式。按項目付費是傳統(tǒng)方式。8.A,B,C,D解析：以上四項均是醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的基本要求。9.A,B,C,D解析：以上四種都是有效的醫(yī)保政策宣傳方式。10.A,B,C,D解析：以上四項均是醫(yī)保費用申訴處理機制的必要環(huán)節(jié)。三、判斷題1.√解析：藥品加成是醫(yī)院收入的重要來源，但醫(yī)保政策對加成比例有嚴格規(guī)定，隨意設(shè)定屬于違規(guī)行為。2.×解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品并非全部全額支付，患者需要根據(jù)規(guī)定支付一定比例的自付費用。3.√解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)是基本保障，目錄外的屬于自費服務(wù)，患者需自行承擔(dān)費用。4.×解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，處方保存期限不少于3年。5.×解析：醫(yī)保參?；颊咄ǔＰ枰诙c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并遵守相關(guān)規(guī)定，并非可以隨意選擇。6.×解析：欺詐騙保特指利用醫(yī)保政策漏洞騙取基金的行為，并非所有違反醫(yī)保政策的行為都是欺詐騙保。7.√解析：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期進行自查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，是內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。8.√解析：DRG/DIP支付方式改革的目標正是通過支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制成本，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。9.×解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響基金監(jiān)管的精準度和有效性，與基金安全密切相關(guān)。10.×解析：定點醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)合作提供醫(yī)療服務(wù)，可能涉及基金支付等敏感問題，需要醫(yī)保部門進行審批或備案。四、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中的主要職責(zé)包括：*嚴格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和協(xié)議約定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和費用管理。*建立健全內(nèi)部控制制度，明確崗位職責(zé)，加強財務(wù)審核、處方管理、診療行為規(guī)范等。*配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料，接受監(jiān)督檢查。*加強醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員和工作人員的合規(guī)意識。*建立醫(yī)保費用申訴處理機制，及時處理患者申訴。*按照規(guī)定報送相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。*加強醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，確保數(shù)據(jù)真實、準確、完整。2.定點醫(yī)療機構(gòu)如何防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險：*加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)保管理部門，配備專（兼）職人員，明確職責(zé)分工。*建立健全內(nèi)部控制制度，覆蓋醫(yī)療、財務(wù)、信息等各個環(huán)節(jié)。*加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高全員合規(guī)意識。*規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格按照醫(yī)保目錄、診療規(guī)范、藥品目錄等進行診療和用藥。*