重慶市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.以下哪項不屬于重慶市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病歷書寫的基本要求？（A）A.患者基本信息必須與身份證一致B.病程記錄需體現(xiàn)多學(xué)科會診意見C.化驗檢查結(jié)果可直接復(fù)制粘貼至病程記錄D.主治醫(yī)師需在首次病程記錄中明確診療計劃2.病歷中“現(xiàn)病史”部分應(yīng)重點記錄的內(nèi)容不包括：（C）A.腫瘤發(fā)現(xiàn)時間及首發(fā)癥狀B.治療經(jīng)過及療效評估C.患者既往工作單位信息D.近期腫瘤標(biāo)志物變化情況3.重慶市人民醫(yī)院要求首次病程記錄應(yīng)于患者入院后多少小時內(nèi)完成？（B）A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時4.病歷書寫中，以下哪項表述不符合醫(yī)學(xué)規(guī)范？（D）A.“患者神志清楚，查體合作”B.“腫瘤標(biāo)志物CA19-9較前升高”C.“建議行PET-CT進(jìn)一步評估”D.“患者病情危重，需緊急手術(shù)”5.腫瘤內(nèi)科病歷中，醫(yī)囑單的書寫要求不包括：（A）A.可使用手寫簽名代替電子簽名B.化療方案需明確藥物劑量及給藥途徑C.預(yù)防性用藥需注明理由及療程D.藥物過敏史需標(biāo)注在醒目位置6.病歷中“出院小結(jié)”必須包含的內(nèi)容不包括：（C）A.治療效果及腫瘤分期變化B.出院醫(yī)囑及后續(xù)隨訪計劃C.患者家庭財產(chǎn)狀況D.出院診斷及并發(fā)癥記錄7.重慶市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科對“手術(shù)記錄”的書寫要求，以下錯誤的是：（B）A.應(yīng)詳細(xì)描述腫瘤切除范圍及淋巴結(jié)清掃情況B.可簡化記錄術(shù)中出血量及輸血情況C.需注明術(shù)后病理診斷結(jié)果D.應(yīng)記錄關(guān)鍵操作步驟及手術(shù)難度8.病歷中“會診記錄”的書寫要求，以下錯誤的是：（A）A.可僅記錄會診科室名稱，無需具體意見B.多學(xué)科會診（MDT）需體現(xiàn)各科室建議C.會診時間需與實際記錄一致D.需注明會診醫(yī)師職稱及專業(yè)9.病歷中“護(hù)理記錄”的書寫要求，以下錯誤的是：（D）A.應(yīng)記錄患者疼痛評分及緩解措施B.靜脈輸液情況需詳細(xì)描述C.化療期間需記錄惡心嘔吐等不良反應(yīng)D.可使用模糊表述如“患者情況較好”10.重慶市人民醫(yī)院對“腫瘤標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測”記錄的要求，以下錯誤的是：（C）A.應(yīng)注明檢測時間及實驗室名稱B.需與臨床療效評估結(jié)合C.可僅記錄結(jié)果數(shù)值，無需趨勢分析D.應(yīng)標(biāo)注與既往結(jié)果的對比變化二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫中，以下哪些屬于重慶市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的重點關(guān)注內(nèi)容？（ABCD）A.患者腫瘤分期及治療史B.化療方案劑量調(diào)整依據(jù)C.患者生存質(zhì)量評估D.并發(fā)癥預(yù)防及處理措施2.病程記錄中，以下哪些內(nèi)容需體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作？（ABC）A.腫瘤科與放療科的意見B.腫瘤科與營養(yǎng)科的建議C.腫瘤科與康復(fù)科的指導(dǎo)D.患者子女對治療的看法3.醫(yī)囑單書寫中，以下哪些需明確標(biāo)注？（ABCD）A.化療藥物劑量及給藥時間B.輸液速度及外滲預(yù)防措施C.藥物過敏史及替代方案D.?？谱o(hù)理要求（如防褥瘡）4.病歷中“手術(shù)記錄”需詳細(xì)記錄的內(nèi)容包括：（ABC）A.腫瘤切除標(biāo)本大小及重量B.術(shù)中冰凍病理結(jié)果C.腫瘤侵犯范圍及處理方式D.手術(shù)費用明細(xì)5.重慶市人民醫(yī)院對“出院小結(jié)”的要求，以下正確的是？（ABD）A.應(yīng)明確出院診斷及分期變化B.需列出主要醫(yī)囑及隨訪時間C.可簡化記錄患者家庭住址D.應(yīng)注明并發(fā)癥處理情況6.病歷中“護(hù)理記錄”需體現(xiàn)的內(nèi)容包括：（ACD）A.患者疼痛管理效果B.患者個人興趣愛好C.腫瘤相關(guān)癥狀（如乏力、食欲下降）D.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測記錄7.化療記錄中，以下哪些需重點描述？（BCD）A.化療前患者心情B.化療期間白細(xì)胞最低值C.支持治療措施（如升白針使用）D.患者耐受性評估8.病歷中“會診記錄”需包含的內(nèi)容包括：（ABC）A.會診科室及醫(yī)師意見B.治療方案調(diào)整依據(jù)C.會診時間及簽名D.患者對會診結(jié)果的滿意度9.腫瘤標(biāo)志物記錄中，以下哪些需重點關(guān)注？（ABD）A.與治療療效的關(guān)聯(lián)性B.動態(tài)變化趨勢分析C.患者檢測費用D.異常結(jié)果的處理措施10.病歷書寫中，以下哪些屬于常見錯誤？（ABD）A.醫(yī)囑單藥物劑量與病程記錄不一致B.現(xiàn)病史缺失腫瘤相關(guān)癥狀C.護(hù)理記錄過于主觀D.手術(shù)記錄未注明淋巴結(jié)清掃情況三、判斷題（每題1分，共20題）1.病歷中患者基本信息必須與身份證一致，不得涂改。（√）2.病程記錄中可使用“可能”“或許”等模糊表述。（×）3.化療方案需經(jīng)科主任審批后記錄。（√）4.病歷書寫可由實習(xí)醫(yī)師獨立完成。（×）5.手術(shù)記錄中需注明手術(shù)難度分級。（√）6.患者生存質(zhì)量評估需定期記錄。（√）7.醫(yī)囑單可使用電子簽名代替手寫簽名。（√）8.病歷中“現(xiàn)病史”應(yīng)按時間倒序記錄。（×）9.腫瘤標(biāo)志物結(jié)果異常需立即記錄并處理。（√）10.護(hù)理記錄可由護(hù)工代為書寫。（×）11.多學(xué)科會診意見需在病程記錄中體現(xiàn)。（√）12.病歷書寫需使用醫(yī)院統(tǒng)一模板。（√）13.化療期間惡心嘔吐情況可不記錄。（×）14.病歷中“出院小結(jié)”可簡化為口頭告知內(nèi)容。（×）15.手術(shù)記錄中需注明標(biāo)本病理號。（√）16.病歷書寫可使用縮寫，但需標(biāo)注全稱。（√）17.患者既往史可不記錄與腫瘤無關(guān)的疾病。（×）18.醫(yī)囑單中藥物過敏史需標(biāo)注在醒目位置。（√）19.病程記錄中可省略患者主訴內(nèi)容。（×）20.病歷書寫需符合重慶市衛(wèi)健委相關(guān)規(guī)定。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述重慶市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病歷書寫中“現(xiàn)病史”的書寫要點。答：現(xiàn)病史需重點記錄腫瘤首發(fā)癥狀、發(fā)現(xiàn)時間、治療經(jīng)過（包括手術(shù)、化療、放療方案及療效）、近期腫瘤標(biāo)志物變化、重要并發(fā)癥及處理情況。需按時間順序描述，避免主觀臆斷。2.簡述化療記錄中需重點描述的內(nèi)容。答：需記錄化療方案（藥物名稱、劑量、給藥途徑）、支持治療措施（如升白針、止吐藥）、不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、骨髓抑制等）及處理效果、療效評估（腫瘤縮小或進(jìn)展）、患者耐受性。3.簡述手術(shù)記錄中需詳細(xì)描述的內(nèi)容。答：需記錄手術(shù)名稱、腫瘤切除范圍、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)中出血量、輸血情況、冰凍病理結(jié)果、關(guān)鍵操作步驟、術(shù)后病理診斷及并發(fā)癥處理。4.簡述重慶市人民醫(yī)院對“出院小結(jié)”的書寫要求。答：需明確出院診斷及分期變化、治療結(jié)果、主要醫(yī)囑（藥物、飲食、康復(fù)）、隨訪計劃（時間、方式）、并發(fā)癥處理情況。需由主治醫(yī)師簽名并注明日期。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合重慶市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科實際，論述病歷書寫質(zhì)量對臨床診療的意義。答：病歷書寫質(zhì)量直接影響診療決策的準(zhǔn)確性。高質(zhì)量的病歷能全面反映患者病情、治療史及療效，為MDT提供依據(jù)，減少醫(yī)療差錯。同時，規(guī)范記錄可提高醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管效率，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險。2.結(jié)合實際案例，分析病歷書寫中常見問題及改進(jìn)措施。答：常見問題如現(xiàn)病史缺失腫瘤相關(guān)癥狀、化療記錄不完整、手術(shù)記錄簡化等。改進(jìn)措施包括：加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)、使用標(biāo)準(zhǔn)化模板、強(qiáng)化科主任審核、推行電子病歷系統(tǒng)自動提醒功能，確保記錄的完整性、規(guī)范性。答案與解析一、單選題答案1.C2.C3.B4.D5.A6.C7.B8.A9.D10.C二、多選題答案1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABD6.ACD7.BCD8.ABC9.ABD10.ABD三、判斷題答案1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.×11.√12.√13.×14.×15.√16.√17.×18.√19.×20.√四、簡答題解析1.現(xiàn)病史需按時間順序記錄腫瘤相關(guān)癥狀、治療史、療效評估及并發(fā)癥，避免主觀描述。2.化療記錄需體現(xiàn)方案、支持治療、不良反應(yīng)及療效，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。3.手術(shù)記錄需詳細(xì)描述手術(shù)過程、腫瘤切除范圍