邯鄲市人民醫(yī)院「血栓性微血管病」急診識(shí)別考核一、單選題（共10題，每題3分，共30分）1.以下哪種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果最不支持血栓性微血管?。═MA）的診斷？A.血小板減少伴破碎紅細(xì)胞B.腎功能快速惡化（血肌酐在24小時(shí)內(nèi)上升≥50%）C.乳酸脫氫酶（LDH）顯著升高D.紅細(xì)胞分布寬度（RDW）輕度升高E.凝血酶原時(shí)間（PT）延長2.在懷疑TMA時(shí)，以下哪項(xiàng)檢查應(yīng)作為首選？A.腎穿刺活檢B.血?dú)夥治觯ㄓ绕涫侨樗嵝运嶂卸緳z測）C.肝功能全項(xiàng)檢測D.心電圖檢查E.超聲心動(dòng)圖3.對(duì)于疑似TMA的危重患者，緊急處理時(shí)首選的藥物是？A.大劑量糖皮質(zhì)激素B.血漿置換C.早期肝素抗凝D.大劑量免疫抑制劑E.維生素K拮抗劑4.在急性腎衰竭（AKF）的TMA患者中，以下哪種透析方式可能更適用？A.血液透析B.連續(xù)性靜脈血液透析（CVVH）C.腹膜透析D.高通量血液透析E.血液灌流5.TMA最典型的臨床表現(xiàn)不包括？A.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)B.溶血性貧血伴schistocytes（裂細(xì)胞）C.雙側(cè)對(duì)稱性急性腎衰竭D.持續(xù)性高血壓E.意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作6.以下哪種疾病最常繼發(fā)TMA？A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）B.溶血性尿毒綜合征（HUS）C.多發(fā)性骨髓瘤D.甲狀腺功能亢進(jìn)E.病毒感染性心肌炎7.TMA患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向時(shí)，以下哪種藥物需謹(jǐn)慎使用？A.維生素KB.罌粟堿C.阿司匹林D.肝素E.鏈激酶8.在急診中快速評(píng)估TMA時(shí)，以下哪項(xiàng)指標(biāo)最敏感？A.血清肌酐水平B.血小板計(jì)數(shù)C.乳酸水平D.腎上腺皮質(zhì)激素水平E.凝血酶原時(shí)間9.TMA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，可能的原因不包括？A.腦微血管栓塞B.腦水腫C.感染性腦膜炎D.腦出血E.電解質(zhì)紊亂10.以下哪種情況最不支持TMA的診斷？A.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）伴低纖維蛋白原血癥B.雙側(cè)腎臟對(duì)稱性固縮（超聲表現(xiàn)）C.乳酸酸中毒伴高血鉀D.血小板減少伴網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著升高E.持續(xù)性高熱（>38.5℃）二、多選題（共5題，每題4分，共20分）1.TMA的實(shí)驗(yàn)室檢查中，以下哪些結(jié)果支持診斷？A.血小板進(jìn)行性下降B.血清肌酐和尿素氮（BUN）快速升高C.乳酸脫氫酶（LDH）升高D.腎上腺皮質(zhì)激素水平降低E.紅細(xì)胞碎片（schistocytes）>1%2.TMA的潛在病因包括？A.血栓性血栓性微血管?。═TP）B.腎移植排斥反應(yīng)C.狼瘡性腎炎D.感染性休克E.藥物過量（如別嘌醇）3.TMA患者出現(xiàn)急性腎衰竭時(shí)，以下哪些治療措施可能有效？A.血漿置換B.肝素抗凝C.甘露醇脫水D.嚴(yán)格控制液體入量E.激素治療4.TMA患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可能包括？A.癲癇發(fā)作B.意識(shí)障礙C.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病D.頭痛伴噴射性嘔吐E.肢體無力5.在急診中鑒別TMA與其他急性腎衰竭病因時(shí)，以下哪些指標(biāo)需重點(diǎn)關(guān)注？A.血清肌酐上升速度B.血小板計(jì)數(shù)C.血清電解質(zhì)水平D.血?dú)夥治鼋Y(jié)果（pH和乳酸）E.腎臟超聲表現(xiàn)三、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例一患者，男性，58歲，因“突發(fā)意識(shí)模糊、少尿3天”入院。既往有“2型糖尿病、高血壓”病史。查體：體溫38.2℃，血壓90/60mmHg，呼吸急促（28次/分），意識(shí)模糊（GCS評(píng)分6分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐460μmol/L（入院前72小時(shí)為120μmol/L），尿素氮32mmol/L，血小板28×10^9/L，乳酸2.8mmol/L，LDH12.5×10^9/L，血紅蛋白中可見schistocytes。尿常規(guī)：潛血（++），紅細(xì)胞15/HPF。請(qǐng)回答：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）需要立即采取哪些治療措施？（3）如何進(jìn)一步確診？案例二患者，女性，35歲，因“發(fā)熱、皮膚黏膜出血1周”入院。既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”病史，長期服用甲氨蝶呤。查體：體溫39.1℃，血壓110/70mmHg，皮膚可見瘀點(diǎn)、瘀斑，口腔黏膜有糜爛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐200μmol/L，尿素氮15mmol/L，血小板20×10^9/L，血紅蛋白102g/L，乳酸1.9mmol/L，LDH9.8×10^9/L，D-二聚體升高。腎臟超聲：雙側(cè)腎臟彌漫性增大，皮質(zhì)變薄。請(qǐng)回答：（1）該患者是否需要考慮TMA？（2）如果確診TMA，應(yīng)首選哪些治療？（3）如何鑒別狼瘡性腎炎急性加重與TMA？四、簡答題（共3題，每題10分，共30分）1.簡述TMA的三大典型臨床表現(xiàn)及其機(jī)制。2.列舉至少5種可導(dǎo)致TMA的病因，并簡述其發(fā)病機(jī)制。3.在急診中，如何快速識(shí)別TMA的高危患者？答案與解析一、單選題1.D（RDW輕度升高非TMA特異性表現(xiàn)，其他選項(xiàng)均為TMA典型實(shí)驗(yàn)室特征）2.B（血?dú)夥治隹煽焖僭u(píng)估乳酸酸中毒，是TMA早期診斷的關(guān)鍵）3.B（血漿置換可清除致病性抗體/因子，是TMA危重癥首選治療）4.B（CVVH適用于伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或凝血功能障礙的AKF患者）5.D（持續(xù)性高血壓非TMA典型表現(xiàn)，其他選項(xiàng)均為TMA常見癥狀）6.B（HUS是TMA最常見病因之一，由E.coliO157:H7等感染引起）7.D（肝素可加重出血，需謹(jǐn)慎使用；其他藥物在出血時(shí)相對(duì)安全）8.C（乳酸水平在TMA早期即可升高，比肌酐更敏感）9.C（腦膜炎需鑒別感染性病因，其他選項(xiàng)均與TMA相關(guān)）10.E（持續(xù)性高熱非TMA典型表現(xiàn)，其他選項(xiàng)均為TMA特征）二、多選題1.A、B、C、E（schistocytes是TMA標(biāo)志，其他選項(xiàng)均支持診斷）2.A、B、C、D、E（TTP、移植排斥、狼瘡腎炎、感染休克及藥物過量均可引起TMA）3.A、B、D、E（血漿置換、肝素、限液及激素均可能改善預(yù)后）4.A、B、D、E（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病非TMA典型表現(xiàn)）5.A、B、C、D、E（均有助于鑒別TMA與其他AKF病因）三、案例分析題案例一（1）診斷：TMA伴急性腎衰竭。（2）治療：①立即血漿置換（清除致病性抗體/因子）；②肝素抗凝；③控制液體入量；④糾正電解質(zhì)紊亂；⑤必要時(shí)透析治療。（3）確診：腎活檢可見微血管血栓（銀染或PAS染色陽性）。案例二（1）需要考慮TMA，因患者有發(fā)熱、出血、AKF及腎臟超聲異常。（2）治療：①血漿置換；②肝素抗凝；③甲氨蝶呤減量或停用；④激素治療。（3）鑒別：①狼瘡性腎炎通常有補(bǔ)體下降，TMA補(bǔ)體正常；②TMA血小板更低，LDH更高；③腎活檢可區(qū)分。四、簡答題1.三大典型表現(xiàn)及機(jī)制：-微血管病性溶血性貧血：內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血小板聚集形成微血栓，紅細(xì)胞通過受損血管時(shí)被破壞（機(jī)制：氧化應(yīng)激、補(bǔ)體激活）。-急性腎衰竭：腎小管微血栓形成，導(dǎo)致腎血流灌注急劇減少（機(jī)制：血栓素A2介導(dǎo)血管收縮）。-彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：微血栓消耗凝血因子，繼發(fā)抗凝狀態(tài)（機(jī)制：組織因子釋放激活凝血系統(tǒng)）。2.可導(dǎo)致TMA的病因：-感染性疾病：HUS（E.coliO157:H7）、鉤端螺旋體病。-自身免疫?。篠LE、抗磷脂綜合征。-藥物/毒物：別嘌醇、金制劑、化療藥物。-腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤。-其他：妊娠期高血壓、移植排斥反應(yīng)、TTP。3.急診高?；颊咦R(shí)