2025人民醫(yī)院疑難病例診斷考核一、單選題（每題3分，共30題）1.患者男，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息3天”入院。既往有高血壓病史。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音和濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。胸片：雙肺紋理增粗，肺氣腫征象。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫B.支氣管哮喘急性發(fā)作C.肺部感染合并肺氣腫D.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期2.患者女，45歲，因“突發(fā)右側(cè)胸痛伴呼吸困難2小時”入院。查體：右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，叩診呈實音，聽診呼吸音消失。血?dú)夥治觯篜aO?50mmHg，PaCO?40mmHg。最可能的診斷是？A.肺栓塞B.自發(fā)性氣胸C.胸腔積液D.心肌梗死3.患者男，70歲，因“進(jìn)行性吞咽困難6個月”入院。查體：營養(yǎng)差，胸骨后不適，電子胃鏡示食管中段占位，活檢病理回報“鱗狀細(xì)胞癌”。最可能的轉(zhuǎn)移途徑是？A.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B.血行轉(zhuǎn)移C.種植性轉(zhuǎn)移D.直接蔓延4.患者女，50歲，因“皮膚黃染、尿色加深1周”入院。查體：鞏膜黃染，肝掌，蜘蛛痣。實驗室檢查：總膽紅素68μmol/L，直接膽紅素28μmol/L，ALT120U/L，AST80U/L，ALP200U/L，γ-GT50U/L。最可能的診斷是？A.溶血性黃疸B.肝細(xì)胞性黃疸C.膽汁淤積性黃疸D.肝炎后高膽紅素血癥5.患者男，55歲，因“反復(fù)黑便3天”入院。查體：貧血貌，腹部膨隆，移動性濁音陽性。實驗室檢查：血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞壓積30%，大便隱血陽性，腸鏡示結(jié)腸多發(fā)息肉。最可能的診斷是？A.消化性潰瘍B.結(jié)腸癌C.結(jié)腸息肉病D.腸易激綜合征6.患者女，30歲，因“發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛2周”入院。查體：雙手腕、膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯。實驗室檢查：ESR45mm/h，CRP30mg/L，RF陰性，抗CCP抗體陽性。最可能的診斷是？A.痛風(fēng)B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎D.風(fēng)濕熱7.患者男，40歲，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱4小時”入院。查體：右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。實驗室檢查：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，ALT200U/L，AST150U/L，膽紅素輕度升高。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.膽石癥D.肝炎8.患者女，28歲，因“停經(jīng)50天，惡心嘔吐1周”入院。查體：宮底在臍上3橫指，胎心搏動消失。最可能的診斷是？A.宮外孕破裂B.葡萄胎C.流產(chǎn)D.早產(chǎn)9.患者男，60歲，因“進(jìn)行性加重的雙下肢無力3個月”入院。查體：雙下肢肌力3級，病理征陰性，感覺正常。腦脊液檢查：蛋白輕度升高，細(xì)胞數(shù)正常。最可能的診斷是？A.急性脊髓炎B.周期性癱瘓C.周圍神經(jīng)病D.脊柱腫瘤10.患者女，65歲，因“反復(fù)口渴、多飲、多尿5年”入院。查體：皮膚干燥，眼窩凹陷。實驗室檢查：血糖隨機(jī)16mmol/L，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性。最可能的診斷是？A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.腎糖閾降低D.糖尿病酮癥酸中毒二、多選題（每題4分，共20題）11.以下哪些是COPD的標(biāo)志性病理改變？A.肺泡壁破壞B.氣道炎癥C.肺氣腫D.氣道重塑E.肺部感染12.肝硬化患者出現(xiàn)腹水的可能原因包括？A.門脈高壓B.低蛋白血癥C.肝臟合成功能下降D.淋巴液回流障礙E.腎功能衰竭13.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可能包括？A.腕管綜合征B.血管炎C.肺間質(zhì)纖維化D.脫發(fā)E.口干14.胰腺炎的并發(fā)癥可能包括？A.胰腺假性囊腫B.胰腺癌C.腎上腺皮質(zhì)功能不全D.肺部感染E.門脈高壓15.妊娠期高血壓疾病可能包括？A.惡性高血壓B.蛋白尿C.腦出血D.腎功能衰竭E.先兆子癇16.急性脊髓炎的可能病因包括？A.病毒感染B.免疫介導(dǎo)C.脊柱感染D.腫瘤壓迫E.脊髓血管畸形17.糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)可能包括？A.嗜睡B.呼吸深快C.尿酮體陽性D.血糖正常E.脫水18.肝硬化門脈高壓的表現(xiàn)可能包括？A.脾腫大B.側(cè)支循環(huán)開放C.腹水D.食管靜脈曲張E.肝性腦病19.肺癌的轉(zhuǎn)移途徑可能包括？A.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B.血行轉(zhuǎn)移C.種植性轉(zhuǎn)移D.直接蔓延E.肺內(nèi)播散20.甲狀腺功能亢進(jìn)的常見臨床表現(xiàn)包括？A.體重減輕B.心率加快C.手抖D.突眼E.皮膚濕潤三、案例分析題（每題10分，共5題）21.患者男，70歲，因“咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱、喘息5天”入院。既往有高血壓、冠心病病史。查體：體溫38℃，心率110次/分，呼吸28次/分，血壓150/90mmHg。雙肺可聞及哮鳴音及濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞88%。胸片：雙肺紋理增粗，肺氣腫征象。請給出診斷及治療建議。22.患者女，45歲，因“突發(fā)右側(cè)胸痛伴呼吸困難2小時”入院。查體：右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，叩診呈實音，聽診呼吸音消失。血?dú)夥治觯篜aO?50mmHg，PaCO?40mmHg。請給出診斷及處理措施。23.患者男，60歲，因“進(jìn)行性吞咽困難6個月”入院。查體：營養(yǎng)差，胸骨后不適，電子胃鏡示食管中段占位，活檢病理回報“鱗狀細(xì)胞癌”。請給出診斷及治療方案。24.患者女，50歲，因“皮膚黃染、尿色加深1周”入院。查體：鞏膜黃染，肝掌，蜘蛛痣。實驗室檢查：總膽紅素68μmol/L，直接膽紅素28μmol/L，ALT120U/L，AST80U/L，ALP200U/L，γ-GT50U/L。請給出診斷及治療建議。25.患者男，55歲，因“反復(fù)黑便3天”入院。查體：貧血貌，腹部膨隆，移動性濁音陽性。實驗室檢查：血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞壓積30%，大便隱血陽性，腸鏡示結(jié)腸多發(fā)息肉。請給出診斷及治療建議。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：患者有慢性咳嗽、咳痰史，伴喘息，查體桶狀胸，肺氣腫征象，符合COPD急性加重期診斷。慢性支氣管炎需伴肺氣腫，但未明確提及喘息加重。2.B解析：突發(fā)胸痛伴呼吸困難，查體右側(cè)胸廓飽滿，叩診實音，聽診呼吸音消失，符合自發(fā)性氣胸特征。肺栓塞常伴下肢腫脹，胸片可有肺梗死征象。3.D解析：食管癌多通過直接蔓延侵犯鄰近器官，如氣管、縱隔。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移多見于晚期，種植性轉(zhuǎn)移少見。4.B解析：肝細(xì)胞性黃疸伴ALT、AST升高，膽紅素以直接為主，符合肝炎表現(xiàn)。膽汁淤積性黃疸以直接膽紅素升高為主，ALP顯著升高。5.C解析：結(jié)腸多發(fā)息肉伴黑便，考慮息肉病或癌變可能。消化性潰瘍常伴上腹痛，腸易激綜合征無器質(zhì)性病變。6.B解析：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特點為對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，RF陰性、抗CCP陽性支持診斷。其他選項中，痛風(fēng)常累及單關(guān)節(jié)，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴感染史。7.A解析：右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱，Murphy征陽性，符合急性膽囊炎特征。胰腺炎常伴上腹痛及淀粉酶升高。8.C解析：停經(jīng)史伴胎心消失，符合流產(chǎn)診斷。宮外孕常伴停經(jīng)伴腹痛及陰道流血。9.A解析：雙下肢無力伴蛋白輕度升高的腦脊液改變，符合急性脊髓炎特征。周期性癱瘓常伴血鉀異常，周圍神經(jīng)病感覺障礙更明顯。10.B解析：中老年起病，典型糖尿病癥狀伴尿糖陽性，符合2型糖尿病診斷。1型糖尿病多青少年起病，易酮癥酸中毒。二、多選題答案與解析11.A,B,C,D解析：COPD核心病理為氣道炎癥、肺氣腫和氣道重塑，肺泡壁破壞是肺氣腫表現(xiàn)。肺部感染非標(biāo)志性改變。12.A,B,C,D解析：門脈高壓、低蛋白血癥、合成功能下降、淋巴回流障礙均可導(dǎo)致腹水。腎功能衰竭非主要原因。13.A,B,C,E解析：腕管綜合征、血管炎、肺間質(zhì)纖維化、口干（干燥綜合征表現(xiàn)）均可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。脫發(fā)非典型表現(xiàn)。14.A,B,C,D解析：胰腺假性囊腫、胰腺癌（慢性并發(fā)癥）、腎上腺皮質(zhì)功能不全（胰高糖素血癥）、肺部感染（壞死組織吸入）均可能。門脈高壓與胰腺炎無直接關(guān)系。15.B,C,D,E解析：蛋白尿、腦出血、腎功能衰竭、先兆子癇是重度子癇前期表現(xiàn)。惡性高血壓少見。16.A,B,C,D解析：病毒感染（如帶狀皰疹）、免疫介導(dǎo)、脊柱感染、腫瘤壓迫均可能。脊髓血管畸形少見。17.A,B,C解析：嗜睡、深快呼吸、尿酮陽性是酮癥酸中毒表現(xiàn)。血糖正常不符合，脫水是并發(fā)癥。18.A,B,C,D,E解析：脾腫大、側(cè)支循環(huán)、腹水、食管靜脈曲張、肝性腦病均是門脈高壓表現(xiàn)。19.A,B,C,D,E解析：肺癌轉(zhuǎn)移途徑包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移、直接蔓延及肺內(nèi)播散。20.A,B,C,D,E解析：甲亢典型表現(xiàn)包括體重減輕、心率快、手抖、突眼（Graves?。?、皮膚濕潤。三、案例分析題答案與解析21.診斷：COPD急性加重期治療建議：-抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素（如左氧氟沙星）。-祛痰：溴己新、氨溴索。-解痙平喘：沙丁胺醇霧化吸入，必要時糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）。-氧療：低流量吸氧。-監(jiān)測生命體征及血?dú)夥治觥?2.診斷：右側(cè)自發(fā)性氣胸處理措施：-氧療：高流量吸氧。-胸腔閉式引流：若呼吸困難嚴(yán)重。-藥物：預(yù)防感染（如頭孢類）。-必要時胸腔穿刺排氣。-跟蹤肺復(fù)張情況。23.診斷：食管鱗狀細(xì)胞癌治療方案：-手術(shù)：若患者一般狀況允許。-放化療：術(shù)前或術(shù)后輔助。-食管支架：緩解吞咽困難。-營養(yǎng)支持：腸內(nèi)