滄州市人民醫(yī)院疑難問題處理考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者男，68歲，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛2小時(shí)”入院，胸部CT提示“主動(dòng)脈夾層”。在緊急處理中，以下哪項(xiàng)措施是首要的？A.立即行主動(dòng)脈夾層手術(shù)B.給予嗎啡鎮(zhèn)痛并迅速降壓C.立即給予溶栓治療D.行心臟超聲檢查以明確夾層位置2.患者女，45歲，因“反復(fù)黑便伴腹痛1周”就診，腸鏡檢查提示“缺血性結(jié)腸炎”。為明確診斷，首選的實(shí)驗(yàn)室檢查是？A.血常規(guī)B.腸道菌群檢測C.C反應(yīng)蛋白（CRP）D.血?dú)夥治?.患者男，70歲，確診“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并II型呼吸衰竭”，氧療時(shí)首選哪種給氧方式？A.高流量鼻導(dǎo)管給氧B.低流量鼻導(dǎo)管給氧C.面罩吸氧D.無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣4.患者女，52歲，因“突發(fā)意識喪失、抽搐”入院，腦電圖檢查提示“癲癇持續(xù)狀態(tài)”。首選的治療藥物是？A.地西泮（安定）B.丙戊酸鈉C.撲米酮D.卡馬西平5.患者男，38歲，因“高熱、咳嗽、咳痰伴呼吸困難3天”入院，胸片提示“肺炎伴胸腔積液”。為確定病原體，應(yīng)首選哪項(xiàng)檢查？A.血培養(yǎng)B.胸腔積液培養(yǎng)C.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)D.肺部CT增強(qiáng)掃描6.患者女，65歲，因“右側(cè)肢體無力、言語不清1天”就診，頭顱MRI提示“左側(cè)大腦中動(dòng)脈急性梗死”。為預(yù)防復(fù)發(fā)，首選的藥物是？A.阿司匹林B.氯吡格雷C.依達(dá)拉奉D.脫氧核糖核酸酶（DNAse）7.患者男，50歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸痛，伴向左肩放射”就診，心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”。溶栓治療適應(yīng)證不包括？A.患者年齡＞75歲B.發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)C.患有出血性疾病D.患有糖尿病8.患者女，28歲，因“停經(jīng)50天伴腹痛”就診，超聲提示“宮內(nèi)早孕，附件區(qū)包塊”。最可能的診斷是？A.異位妊娠B.自然流產(chǎn)C.葡萄胎D.早孕黃體破裂9.患者男，62歲，因“進(jìn)行性加重的記憶力下降、行為異常1年”入院，腦部PET檢查提示“顳葉代謝降低”。最可能的診斷是？A.腦血管性癡呆B.阿爾茨海默病C.帕金森病D.多發(fā)性硬化10.患者女，35歲，因“皮膚黏膜反復(fù)出血、乏力”就診，血小板計(jì)數(shù)＜20×10?/L，骨髓穿刺提示“巨核細(xì)胞成熟障礙”。最可能的診斷是？A.特發(fā)性血小板減少性紫癜B.急性白血病C.再生障礙性貧血D.白血病伴血小板減少綜合征二、多選題（每題3分，共10題）1.患者男，45歲，因“突發(fā)右上腹劇痛伴黃疸”入院，肝功能檢查提示“總膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶正?！??？赡艿脑\斷包括？A.膽囊炎B.膽石癥C.肝炎D.胰腺炎2.患者女，55歲，因“咳嗽、咳痰伴活動(dòng)后氣短2年”就診，肺功能檢查提示“FEV1/FVC＜70%”?？赡艿脑\斷包括？A.慢性支氣管炎B.肺氣腫C.支氣管哮喘D.肺間質(zhì)纖維化3.患者男，30歲，因“反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛伴皮疹”就診，血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高?？赡艿脑\斷包括？A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.結(jié)節(jié)病D.貝赫切特病4.患者女，40歲，因“突發(fā)意識喪失、抽搐”入院，既往有“癲癇病史”?？赡艿陌d癇類型包括？A.全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作B.失神發(fā)作C.癲癇持續(xù)狀態(tài)D.局灶性發(fā)作5.患者男，60歲，因“進(jìn)行性加重的呼吸困難、雙下肢水腫”就診，心臟超聲提示“左心室射血分?jǐn)?shù)降低”?？赡艿脑\斷包括？A.擴(kuò)張型心肌病B.肥厚型心肌病C.心包疾病D.高血壓心臟病6.患者女，28歲，因“停經(jīng)、腹痛伴陰道流血”就診，超聲提示“宮內(nèi)孕，附件區(qū)低回聲”。可能的診斷包括？A.異位妊娠B.宮外孕破裂C.葡萄胎D.先兆流產(chǎn)7.患者男，50歲，因“反復(fù)黑便、頭暈”就診，胃鏡檢查提示“食管胃底靜脈曲張”?？赡艿牟∫虬ǎ緼.肝硬化B.門脈高壓C.慢性胃炎D.胃癌8.患者女，65歲，因“意識模糊、行為異常伴跌倒”就診，頭部CT提示“腦出血”?？赡艿恼T因包括？A.高血壓B.抗凝藥物使用C.顱腦外傷D.腦血管畸形9.患者男，35歲，因“反復(fù)低熱、盜汗、體重減輕”就診，胸片提示“肺門淋巴結(jié)腫大”?？赡艿脑\斷包括？A.結(jié)核病B.肺癌C.淋巴瘤D.風(fēng)濕免疫病10.患者女，45歲，因“皮膚黃染、尿色加深”就診，肝功能檢查提示“直接膽紅素升高”?？赡艿牟∫虬ǎ緼.膽石癥B.肝炎C.胰頭癌D.壺腹周圍癌三、案例分析題（每題10分，共5題）1.病例：患者男，68歲，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛2小時(shí)”入院，既往有高血壓病史。查體：血壓180/100mmHg，心率110次/分，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心電圖提示“ST段抬高，T波倒置”。問題：（1）初步診斷是什么？（2）緊急處理措施包括哪些？（3）溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證有哪些？2.病例：患者女，45歲，因“反復(fù)黑便、腹痛1周”就診，既往有“慢性肝病”病史。查體：腹部膨隆，肝掌陽性，蜘蛛痣可見。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)50×10?/L，凝血酶原時(shí)間延長。問題：（1）可能的診斷是什么？（2）進(jìn)一步檢查包括哪些？（3）如何預(yù)防上消化道出血？3.病例：患者男，70歲，因“意識模糊、行為異常3天”入院，既往有“阿爾茨海默病”病史。查體：記憶力下降，計(jì)算能力差，定向力障礙。腦部CT提示“腦萎縮”。問題：（1）可能的并發(fā)癥有哪些？（2）如何進(jìn)行藥物治療？（3）家屬如何進(jìn)行護(hù)理？4.病例：患者女，28歲，因“停經(jīng)50天伴腹痛”就診，查體：下腹部壓痛，宮頸舉痛陽性，尿妊娠試驗(yàn)陽性。超聲提示“宮內(nèi)早孕，附件區(qū)包塊”。問題：（1）可能的診斷是什么？（2）如何進(jìn)行確診？（3）治療方案包括哪些？5.病例：患者男，50歲，因“反復(fù)低熱、盜汗、體重減輕2個(gè)月”就診，查體：淺表淋巴結(jié)腫大，肝肋下2cm，脾肋下1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高。問題：（1）可能的診斷是什么？（2）進(jìn)一步檢查包括哪些？（3）如何進(jìn)行抗結(jié)核治療？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：主動(dòng)脈夾層患者需迅速降壓以減少主動(dòng)脈壁張力，首選嗎啡鎮(zhèn)痛并聯(lián)合降壓藥物（如尼卡地平）。手術(shù)需根據(jù)夾層位置和患者情況決定。2.A解析：缺血性結(jié)腸炎患者血常規(guī)可提示貧血或白細(xì)胞升高，但并非首選；CRP主要用于感染評估；血?dú)夥治鲋饕糜诤粑δ茉u估；腸鏡檢查可直視病變，但實(shí)驗(yàn)室檢查需優(yōu)先。3.B解析：COPD患者氧療需低流量（1-2L/min）以避免抑制呼吸驅(qū)動(dòng)力，高流量氧療適用于急性呼吸衰竭。4.A解析：癲癇持續(xù)狀態(tài)首選地西泮靜脈注射，其他藥物起效較慢或效果不佳。5.B解析：胸腔積液培養(yǎng)可明確病原體，優(yōu)于血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)；肺部CT可輔助診斷，但非確診依據(jù)。6.A解析：急性缺血性腦梗死首選阿司匹林抗血小板治療，氯吡格雷用于不能耐受阿司匹林者；依達(dá)拉奉為神經(jīng)保護(hù)劑，脫氧核糖核酸酶用于肺纖維化。7.B解析：溶栓治療適應(yīng)證為發(fā)病時(shí)間＜12小時(shí)，＞75歲為禁忌證；出血性疾病為絕對禁忌證。8.A解析：停經(jīng)伴附件區(qū)包塊，宮內(nèi)早孕可能性大，但需排除異位妊娠。9.B解析：顳葉代謝降低符合阿爾茨海默病特征，其他選項(xiàng)癥狀不符。10.C解析：巨核細(xì)胞成熟障礙提示再生障礙性貧血，血小板減少為典型表現(xiàn)。二、多選題答案與解析1.A、B、D解析：右上腹劇痛伴黃疸可見于膽囊炎、膽石癥、胰腺炎，肝炎通常表現(xiàn)為肝功能異常，無典型腹痛。2.A、B解析：FEV1/FVC＜70%為COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性支氣管炎和肺氣腫可導(dǎo)致此結(jié)果，支氣管哮喘FEV1/FVC正常，肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙。3.A、B、C解析：發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病，貝赫切特病以口腔潰瘍?yōu)橹鳌?.A、B、C、D解析：全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)、局灶性發(fā)作均為癲癇類型。5.A、B、D解析：左心室射血分?jǐn)?shù)降低可見于擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、高血壓心臟病，心包疾病通常表現(xiàn)為心包積液。6.A、B、D解析：宮內(nèi)孕伴附件區(qū)包塊需排除異位妊娠、宮外孕破裂、先兆流產(chǎn)，葡萄胎通常表現(xiàn)為子宮增大明顯。7.A、B解析：食管胃底靜脈曲張主要由肝硬化或門脈高壓引起，慢性胃炎和胃癌通常表現(xiàn)為胃部病變。8.A、B、C解析：腦出血常見誘因包括高血壓、抗凝藥物使用、顱腦外傷，腦血管畸形較少見。9.A、B、C解析：肺門淋巴結(jié)腫大可見于結(jié)核病、肺癌、淋巴瘤，風(fēng)濕免疫病通常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)病變。10.A、B、D解析：直接膽紅素升高提示膽道梗阻或肝細(xì)胞性黃疸，膽石癥、肝炎、壺腹周圍癌均可導(dǎo)致，胰頭癌較少見。三、案例分析題答案與解析1.（1）初步診斷：ST段抬高型心肌梗死解析：突發(fā)胸痛、ST段抬高符合急性心肌梗死特征。（2）緊急處理措施：-吸氧、心電監(jiān)護(hù)；-快速建立靜脈通路，給予嗎啡鎮(zhèn)痛；-迅速降壓（尼卡地平）；-立即溶栓或急診PCI。（3）溶栓適應(yīng)證：發(fā)病時(shí)間＜12小時(shí)，無溶栓禁忌證（如出血性疾病、近期手術(shù)等）；禁忌證：近期出血、腦血管病、嚴(yán)重高血壓等。2.（1）可能的診斷：上消化道出血（肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂）解析：黑便、血小板低、肝掌、蜘蛛痣提示肝硬化門脈高壓。（2）進(jìn)一步檢查：-胃鏡檢查（確診及止血）；-腹部超聲（評估肝臟形態(tài)）；-凝血功能檢查。（3）預(yù)防措施：-避免粗糙食物；-使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或β受體阻滯劑；-定期胃鏡監(jiān)測。3.（1）可能的并發(fā)癥：感染、壓瘡、營養(yǎng)不良、深靜脈血栓解析：意識模糊患者易發(fā)生并發(fā)癥。（2）藥物治療：-抗精神病藥（如氯硝西泮）；-促智藥（如美金剛）；-避免鎮(zhèn)靜藥物。（3）家屬護(hù)理：-定期翻身拍背預(yù)防壓瘡；-提供高蛋白高維生素飲食；-監(jiān)測病情變化。4.（1）可能的診斷：異位妊娠（宮外孕破裂）解析：停經(jīng)伴腹痛、宮頸舉痛陽性提示宮外孕。（2）確診方法：-尿妊娠試驗(yàn)；-血hCG檢測；-腹部超聲（附件