北京市中醫(yī)院康復(fù)護(hù)理文書書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.康復(fù)護(hù)理文書中，首次病程記錄應(yīng)于患者入院后多久完成？A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)2.關(guān)于康復(fù)護(hù)理評(píng)估量表，以下哪項(xiàng)屬于神經(jīng)功能評(píng)定工具？A.Barthel指數(shù)B.Fugl-Meyer評(píng)估量表C.長(zhǎng)春新堿評(píng)定量表D.靜息態(tài)腦電圖3.患者張某，腦卒中后左側(cè)偏癱，康復(fù)護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)優(yōu)先考慮的目標(biāo)是？A.提高下肢肌力B.改善認(rèn)知功能C.預(yù)防壓瘡D.調(diào)整心理狀態(tài)4.康復(fù)護(hù)理記錄中，護(hù)理措施部分應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.患者主訴B.生命體征變化C.實(shí)施的康復(fù)訓(xùn)練及參數(shù)D.醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑5.骨折患者康復(fù)護(hù)理文書中，功能位擺放的記錄要點(diǎn)不包括？A.患肢擺放角度B.固定物使用情況C.患者疼痛程度D.患者家庭支持情況6.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中，Braden量表主要評(píng)估哪些因素？A.年齡、性別、文化程度B.意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、皮膚完整性C.營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、社會(huì)支持D.藥物使用、既往病史、生活習(xí)慣7.脊髓損傷患者康復(fù)護(hù)理記錄中，感覺(jué)功能評(píng)定應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.感覺(jué)平面定位B.肌肉力量等級(jí)C.關(guān)節(jié)活動(dòng)度D.日常生活活動(dòng)能力8.康復(fù)護(hù)理交班記錄中，需特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容是？A.患者今日飲食情況B.昨日康復(fù)訓(xùn)練效果C.潛在并發(fā)癥及預(yù)防措施D.患者情緒變化9.關(guān)于康復(fù)護(hù)理文書的保密性要求，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.患者隱私需全程保護(hù)B.護(hù)理記錄可隨意查閱C.護(hù)理人員需持證上崗D.患者有權(quán)要求查閱記錄10.康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的制定應(yīng)基于？A.患者既往病史B.治療師評(píng)估結(jié)果C.護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)D.醫(yī)生診斷結(jié)論二、多選題（每題3分，共10題）1.康復(fù)護(hù)理文書中，首次評(píng)估應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.患者基本信息B.病史及現(xiàn)病史C.功能障礙部位及程度D.患者心理狀態(tài)E.家庭支持情況2.康復(fù)訓(xùn)練記錄中，需記錄的參數(shù)包括？A.訓(xùn)練項(xiàng)目名稱B.訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間C.患者耐受情況D.訓(xùn)練前后功能改善E.器械使用情況3.關(guān)于壓瘡護(hù)理記錄，需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有？A.壓瘡分期及面積B.換藥時(shí)間及敷料種類C.患者皮膚清潔情況D.預(yù)防措施執(zhí)行情況E.患者及家屬配合度4.康復(fù)護(hù)理交班記錄中，需交接的內(nèi)容包括？A.患者病情變化B.康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展C.潛在風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施D.護(hù)理人員變動(dòng)E.患者及家屬反饋5.神經(jīng)功能評(píng)定工具中，常用的量表包括？A.Fugl-Meyer評(píng)估量表B.NIHSS評(píng)分C.Barthel指數(shù)D.Ashworth痙攣評(píng)定量表E.日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（ADL）6.關(guān)于康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的制定，需考慮的因素包括？A.患者康復(fù)目標(biāo)B.治療資源可及性C.患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況D.康復(fù)治療師建議E.患者文化背景7.疼痛評(píng)估記錄中，需記錄的內(nèi)容包括？A.疼痛部位B.疼痛性質(zhì)C.疼痛強(qiáng)度（如VAS評(píng)分）D.疼痛發(fā)生時(shí)間E.緩解疼痛的措施及效果8.康復(fù)護(hù)理文書的規(guī)范化要求包括？A.記錄及時(shí)性B.內(nèi)容完整性C.書寫規(guī)范性D.邏輯一致性E.電子病歷系統(tǒng)錄入準(zhǔn)確性9.壓瘡預(yù)防措施中，需記錄的內(nèi)容包括？A.定時(shí)翻身頻次B.氣墊床使用情況C.皮膚清潔保濕D.患者及家屬教育E.衣物選擇建議10.康復(fù)護(hù)理交班記錄中，需特別關(guān)注的內(nèi)容包括？A.患者生命體征變化B.康復(fù)訓(xùn)練依從性C.潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)D.護(hù)理人員操作規(guī)范E.患者及家屬情緒狀態(tài)三、判斷題（每題2分，共10題）1.康復(fù)護(hù)理文書中的護(hù)理措施需與康復(fù)計(jì)劃目標(biāo)一致。（√）2.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估只需在入院時(shí)評(píng)估一次即可。（×）3.康復(fù)護(hù)理記錄可由非本班次護(hù)士完成。（×）4.神經(jīng)功能評(píng)定工具僅適用于腦卒中患者。（×）5.康復(fù)護(hù)理交班記錄中，患者隱私無(wú)需特別強(qiáng)調(diào)。（×）6.疼痛評(píng)估記錄需動(dòng)態(tài)變化，每日至少記錄一次。（√）7.康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的制定需患者及家屬共同參與。（√）8.壓瘡預(yù)防措施中，皮膚清潔只需每日一次。（×）9.康復(fù)護(hù)理文書的書寫需符合醫(yī)院統(tǒng)一格式。（√）10.康復(fù)護(hù)理交班記錄中，可省略患者及家屬反饋內(nèi)容。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述康復(fù)護(hù)理文書書寫的基本要求。2.列舉三種常見(jiàn)的神經(jīng)功能評(píng)定工具并說(shuō)明其用途。3.闡述壓瘡預(yù)防措施中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4.說(shuō)明康復(fù)護(hù)理交班記錄中需特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容及原因。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者李某，腦卒中后右側(cè)偏癱，入院第3天。康復(fù)護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？請(qǐng)結(jié)合臨床情境說(shuō)明。2.患者王某，脊髓損傷致雙下肢癱瘓，現(xiàn)出現(xiàn)骶尾部Ⅱ期壓瘡?？祻?fù)護(hù)理記錄中需記錄哪些內(nèi)容？請(qǐng)說(shuō)明壓瘡護(hù)理措施及記錄要點(diǎn)。答案與解析一、單選題答案1.C2.B3.A4.C5.D6.B7.A8.C9.B10.B解析：-1題：康復(fù)護(hù)理文書首次病程記錄應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，符合規(guī)范要求。-2題：Fugl-Meyer評(píng)估量表是常用的神經(jīng)功能評(píng)定工具，其他選項(xiàng)分別涉及日常生活活動(dòng)能力、化療藥物副作用及腦電生理檢查。-3題：偏癱患者優(yōu)先需解決肢體活動(dòng)障礙問(wèn)題，因此提高下肢肌力是首要目標(biāo)。-4題：護(hù)理措施部分應(yīng)記錄具體的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、參數(shù)及執(zhí)行情況。-5題：功能位擺放記錄需關(guān)注角度、固定物等，但患者皮膚情況不屬于此范疇。-6題：Braden量表主要評(píng)估影響壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素，如活動(dòng)能力、皮膚濕度等。-7題：感覺(jué)功能評(píng)定需記錄感覺(jué)平面定位，其他選項(xiàng)涉及肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。-8題：交班記錄需特別強(qiáng)調(diào)潛在并發(fā)癥及預(yù)防措施，以確保患者安全。-9題：護(hù)理記錄需嚴(yán)格保密，不可隨意查閱。-10題：康復(fù)護(hù)理計(jì)劃應(yīng)基于治療師評(píng)估結(jié)果制定，其他選項(xiàng)均不符合規(guī)范。二、多選題答案1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABC5.ABCD6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCD10.ABCDE解析：-1題：首次評(píng)估需全面了解患者情況，包括基本信息、病史、功能障礙、心理及家庭支持。-2題：康復(fù)訓(xùn)練記錄需詳細(xì)記錄項(xiàng)目、參數(shù)、耐受情況、效果及器械使用。-3題：壓瘡護(hù)理記錄需關(guān)注分期、面積、換藥、清潔及預(yù)防措施執(zhí)行情況。-4題：交班記錄需交接病情變化、康復(fù)進(jìn)展、風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。-5題：常用的神經(jīng)功能評(píng)定量表包括Fugl-Meyer、NIHSS、Ashworth及ADL量表。-6題：康復(fù)計(jì)劃制定需綜合考慮患者目標(biāo)、資源、經(jīng)濟(jì)、治療建議及文化背景。-7題：疼痛評(píng)估需記錄部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、時(shí)間及緩解措施效果。-8題：規(guī)范化要求包括記錄及時(shí)、完整、規(guī)范、邏輯一致及電子病歷錄入準(zhǔn)確。-9題：壓瘡預(yù)防需記錄翻身、氣墊床、皮膚清潔、教育及衣物選擇。-10題：交班需關(guān)注生命體征、訓(xùn)練依從性、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、操作規(guī)范及患者情緒。三、判斷題答案1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.×解析：-2題：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)需動(dòng)態(tài)評(píng)估，尤其是長(zhǎng)期臥床或營(yíng)養(yǎng)不良患者。-4題：神經(jīng)功能評(píng)定工具適用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。-5題：交班記錄同樣需強(qiáng)調(diào)患者隱私保護(hù)。-8題：皮膚清潔需根據(jù)患者情況每日多次進(jìn)行。四、簡(jiǎn)答題答案1.康復(fù)護(hù)理文書書寫的基本要求：-記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整；-使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，避免主觀描述；-符合醫(yī)院統(tǒng)一格式；-保護(hù)患者隱私；-動(dòng)態(tài)反映患者康復(fù)進(jìn)展。2.常用的神經(jīng)功能評(píng)定工具及用途：-Fugl-Meyer評(píng)估量表：評(píng)定腦卒中患者運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能。-NIHSS評(píng)分：評(píng)估腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度。-Ashworth痙攣評(píng)定量表：評(píng)估肌肉痙攣程度。3.壓瘡預(yù)防措施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：-定時(shí)翻身，避免局部長(zhǎng)期受壓；-保持皮膚清潔干燥，使用保濕產(chǎn)品；-選擇合適的臥具，如氣墊床；-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善皮膚抵抗力。4.康復(fù)護(hù)理交班記錄需特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容及原因：-潛在并發(fā)癥及預(yù)防措施：確?；颊甙踩?，及時(shí)干預(yù)。-康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展：評(píng)估效果，調(diào)整計(jì)劃。-患者及家屬反饋：了解需求，改進(jìn)護(hù)理。五、案例分析題答案1.患者李某康復(fù)護(hù)理記錄重點(diǎn)：-神經(jīng)功能評(píng)估（如Fugl-Meyer量表）；-右側(cè)肢體肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度記錄；-康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容（如Bobath訓(xùn)