醫(yī)療機構(gòu)核心制度執(zhí)行監(jiān)督細則一、總則第一條為保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)療機構(gòu)核心制度（以下簡稱“核心制度”）得到有效落實，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際，制定本細則。第二條本細則適用于本院及所轄各科室、部門的所有醫(yī)療活動和醫(yī)務人員。核心制度是指保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基本準則，是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中必須嚴格遵守的一系列制度總和。第三條核心制度執(zhí)行監(jiān)督工作遵循“統(tǒng)一領(lǐng)導、分級負責、全程監(jiān)控、注重實效、持續(xù)改進”的原則，堅持問題導向，強化責任落實。二、監(jiān)督組織與職責第四條醫(yī)院成立核心制度執(zhí)行監(jiān)督領(lǐng)導小組，由院長任組長，分管醫(yī)療副院長任副組長，醫(yī)務、質(zhì)控、護理、院感、藥學、檢驗、影像、手術(shù)、門診等相關(guān)職能科室負責人為成員。領(lǐng)導小組下設辦公室于醫(yī)務部（或質(zhì)控部），負責日常監(jiān)督協(xié)調(diào)工作。第五條監(jiān)督領(lǐng)導小組主要職責：1.審定核心制度執(zhí)行監(jiān)督相關(guān)的規(guī)章制度和工作計劃。2.組織、協(xié)調(diào)、指導全院核心制度執(zhí)行的監(jiān)督工作。3.定期聽取監(jiān)督工作匯報，研究解決監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的重大問題。4.對核心制度執(zhí)行情況進行評估，并依據(jù)評估結(jié)果做出獎懲決定。第六條各職能科室在監(jiān)督領(lǐng)導小組的統(tǒng)一部署下，依據(jù)職責分工，負責相關(guān)領(lǐng)域核心制度執(zhí)行的具體監(jiān)督、檢查與指導。例如，醫(yī)務部側(cè)重首診負責、三級查房、會診、手術(shù)安全等制度；護理部側(cè)重分級護理、值班交接等制度；院感科側(cè)重醫(yī)院感染控制相關(guān)制度等。第七條各臨床、醫(yī)技科室主任（或科室負責人）是本科室核心制度執(zhí)行的第一責任人，負責組織本科室人員學習、落實核心制度，并對本科室執(zhí)行情況進行日常自查與持續(xù)改進?？剖屹|(zhì)控小組應協(xié)助科主任開展具體監(jiān)督工作。三、監(jiān)督內(nèi)容與重點第八條對各項核心制度的監(jiān)督，應重點關(guān)注其在臨床實踐中的落實程度和執(zhí)行效果，而非僅停留在文件層面。具體包括：1.首診負責制：監(jiān)督首診醫(yī)師是否切實履行接診、診斷、治療、轉(zhuǎn)診、記錄等職責，是否存在推諉患者或診療不及時、不規(guī)范的情況。2.三級查房制度：監(jiān)督查房頻次、記錄規(guī)范性、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師指導的有效性、疑難問題的解決情況以及患者診療方案的合理性。3.疑難病例討論制度：監(jiān)督討論的及時性、參與人員的資質(zhì)與范圍、討論記錄的完整性與邏輯性，以及討論意見的落實情況。4.會診制度：監(jiān)督會診申請的規(guī)范性、會診醫(yī)師資質(zhì)、會診及時性、會診意見的質(zhì)量及執(zhí)行情況，特別是急會診的響應速度。5.手術(shù)分級管理制度：監(jiān)督手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與手術(shù)權(quán)限是否匹配，手術(shù)審批流程是否規(guī)范，手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況。6.分級護理制度：監(jiān)督護理級別確定的準確性，護理措施的落實情況，護理記錄的規(guī)范性，以及患者基礎護理和?？谱o理的質(zhì)量。7.值班和交接班制度：監(jiān)督值班人員在崗情況，交接班記錄的完整性、準確性，重點患者、危重癥患者病情及診療信息的交接是否清晰、到位。8.危急值報告制度：監(jiān)督危急值的識別、記錄、報告流程是否暢通高效，相關(guān)科室和人員對危急值的響應是否及時，處理措施是否得當。9.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：監(jiān)督病歷書寫的及時性、真實性、完整性、規(guī)范性和邏輯性，以及病歷保管、借閱、復印等管理情況。10.抗菌藥物分級管理制度：監(jiān)督抗菌藥物的遴選、處方權(quán)限、臨床使用指征、療程、聯(lián)合用藥的合理性，以及細菌耐藥監(jiān)測與預警機制的落實。11.臨床用血管理制度：監(jiān)督用血申請、審批、核對、輸注、不良反應監(jiān)測及記錄等各個環(huán)節(jié)的規(guī)范性與安全性。12.其他核心制度：如查對制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、新技術(shù)和新項目準入制度等，均需根據(jù)其特點設定相應的監(jiān)督重點。四、監(jiān)督方式與頻次第九條核心制度執(zhí)行監(jiān)督采取多種方式相結(jié)合：1.日常巡查：各職能科室結(jié)合日常工作，對所分管領(lǐng)域的核心制度執(zhí)行情況進行不定期巡查?？剖邑撠熑思百|(zhì)控小組進行每日自查。2.定期檢查：醫(yī)務部（或質(zhì)控部）牽頭，聯(lián)合相關(guān)職能科室，每月、每季度及每年組織綜合性的核心制度執(zhí)行情況檢查。3.不定期抽查：針對特定時期、特定問題或根據(jù)投訴舉報，開展突擊性抽查，確保監(jiān)督的隨機性和有效性。4.專項督查：針對某一項或某幾項核心制度，或圍繞特定主題（如節(jié)假日醫(yī)療安全、重點部門管理）開展專項監(jiān)督檢查。5.飛行檢查：由監(jiān)督領(lǐng)導小組組織，不預先通知，對重點科室、重點環(huán)節(jié)的核心制度執(zhí)行情況進行突擊檢查。6.信息化監(jiān)測：充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS、電子病歷系統(tǒng)等）的數(shù)據(jù)優(yōu)勢，對核心制度執(zhí)行的關(guān)鍵節(jié)點進行實時或半實時監(jiān)測與預警。7.病歷點評：組織專家對運行病歷和終末病歷進行抽查點評，重點檢查核心制度在病歷中的體現(xiàn)和記錄情況。8.員工訪談與患者反饋：通過與醫(yī)務人員個別訪談、召開座談會，以及收集患者滿意度調(diào)查、投訴等信息，側(cè)面了解核心制度執(zhí)行情況。第十條監(jiān)督頻次應根據(jù)制度的重要性、執(zhí)行難度、既往發(fā)現(xiàn)問題的多少以及科室風險等級等因素綜合確定。對高風險制度和薄弱環(huán)節(jié)應增加監(jiān)督頻次。五、監(jiān)督結(jié)果處理與持續(xù)改進第十一條每次監(jiān)督檢查后，應及時匯總、分析檢查結(jié)果，形成書面報告。報告應包括檢查概況、亮點與成效、存在問題、原因分析、整改建議及責任科室等。第十二條建立健全問題反饋與整改機制。對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題，應以書面形式（如整改通知書）反饋給相關(guān)科室或個人，明確整改內(nèi)容、整改時限和整改要求。第十三條實行整改追蹤制。職能科室應對整改情況進行跟蹤督查，確保問題得到有效解決。對整改不力或拒不整改的，應及時上報監(jiān)督領(lǐng)導小組處理。第十四條建立核心制度執(zhí)行監(jiān)督檔案，記錄監(jiān)督計劃、檢查記錄、問題清單、整改報告、獎懲情況等，確保監(jiān)督過程可追溯。第十五條將核心制度執(zhí)行情況納入科室和醫(yī)務人員的績效考核體系。對執(zhí)行規(guī)范、成效顯著的科室和個人予以表彰獎勵；對執(zhí)行不力、屢查屢犯或因制度不落實導致醫(yī)療質(zhì)量缺陷、醫(yī)療糾紛甚至醫(yī)療事故的，予以通報批評、經(jīng)濟處罰、崗位調(diào)整、職稱晉升限制等處理，情節(jié)嚴重者按規(guī)定追究相應責任。第十六條定期（如每季度、每半年）對核心制度執(zhí)行監(jiān)督工作進行總結(jié)評估，分析共性問題和系統(tǒng)性風險，查找制度本身或執(zhí)行流程中存在的不足，提出修訂制度或優(yōu)化流程的建議，形成“監(jiān)督-發(fā)現(xiàn)問題-整改-評估-改進”的閉環(huán)管理，持續(xù)提升核心制度的執(zhí)行力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平。六、保障措施第十七條醫(yī)院應為核心制度執(zhí)行監(jiān)督工作提供必要的組織保障、人員保障和經(jīng)費支持，配備專（兼）職質(zhì)控人員，并加強對監(jiān)督人員的培訓，提升其專業(yè)素養(yǎng)和監(jiān)督能力。第十八條加強對全體醫(yī)務人員核心制度的培訓與考核，使其熟練掌握各項制度的內(nèi)容、要求和意義，增強制度意識和執(zhí)行自覺性。培訓應常態(tài)化、制度化。第十九條積極推進信息化建設，利用信息技術(shù)手段優(yōu)化監(jiān)督流程，提高監(jiān)督效率和精準度。第二十條營造重視核心制度、嚴格執(zhí)行制度的良