鄉(xiāng)村醫(yī)療互助管理規(guī)范2025-09-10發(fā)布2025-09-10發(fā)布江蘇省市場監(jiān)督管理局Ⅰ前言 Ⅲ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4總體要求 5組織管理 5.1組織方 5.2技術(shù)服務(wù)方 6運行流程 6.1準(zhǔn)備階段 6.2實施階段 6.3退出階段 7互助金管理 7.1基本要求 7.2籌集方式 8風(fēng)險管理 8.1資金風(fēng)險預(yù)警 8.2信息管理 9檔案管理 10評價與改進 附錄A（資料性）報告模板 附錄B（資料性）歸檔材料目錄 參考文獻 Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省民政廳、江蘇省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳共同提出、歸口并組織實施。本文件起草單位：江陰市民政局、江陰市社會救助管理中心。DB32/T5210—20251鄉(xiāng)村醫(yī)療互助管理規(guī)范本文件規(guī)定了鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的總體要求、組織管理、運行流程、互助金管理、風(fēng)險管理、檔案管理和評價與改進。本文件適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）醫(yī)療互助的管理。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1鄉(xiāng)村醫(yī)療互助ruralmedicalmutualassistance為緩解村（居）民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，由集體力量或相關(guān)組織發(fā)起，通過個人、集體、政府、社會組織多渠道籌集資金，按DRG?PPS（3.2）方式，對住院村（居）民進3.2疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費diagnosisrelatedgroups?prospectivepaymentsystem；DRG?PPS對各疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的付費方式。注1：根據(jù)疾病診斷、治療方式及病人特征的差異，將病例劃分為不同的病組，每個病組都有相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。組織方根據(jù)技術(shù)服務(wù)方認(rèn)定的病例所屬病組，依照既定的支付標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)療費用的支付。注2：各疾病診斷相關(guān)組簡稱“病組”。4總體要求4.1鄉(xiāng)村醫(yī)療互助應(yīng)堅持非盈利性和互濟性，堅持以個人出資為主，充分發(fā)揮村集體、政府、社會的作用，以減輕村（居）民較大額度住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)為保障重點。4.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）是組織實施的主體，在開展鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的過程中，應(yīng)廣泛聽取村（居）民意見，按照村（居）委提議、村（居）民代表會議討論決議的方式進行民主決策。4.3鄉(xiāng)村醫(yī)療互助運行服務(wù)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）委托技術(shù)服務(wù)方，采用DRG?PPS和信息化手段，實現(xiàn)專業(yè)、簡便服務(wù)；互助金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/4.4根據(jù)人口規(guī)模和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展情況，鄉(xiāng)村醫(yī)療互助運營模式可分為以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位組織開展和以村（社區(qū)）為單位組織開展；村集體組織成員或當(dāng)?shù)貞艏趦匀藛T以“戶”為單位參與鄉(xiāng)村醫(yī)療互助，有條件的地區(qū)也可將范圍擴大至常住人口。2DB32/T5210—20255組織管理5.1組織方5.1.1應(yīng)有專兼職人員，統(tǒng)籌制定鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實施方案，開展日常工作。5.1.2應(yīng)采取多種宣傳方式，保障村（居）民對鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的知情權(quán)和參與權(quán)。5.1.3應(yīng)設(shè)立互助金專項科目，?？顚Ｓ茫_保資金封閉運行和規(guī)范管理，并接受必要監(jiān)督。5.1.4應(yīng)與技術(shù)服務(wù)方簽訂服務(wù)協(xié)議，按雙方約定支付服務(wù)費。5.1.5應(yīng)對技術(shù)服務(wù)方工作開展情況進行指導(dǎo)、管理和監(jiān)督。5.2技術(shù)服務(wù)方5.2.1能力要求5.2.1.1應(yīng)具備DRG?PPS方案設(shè)計、分析的專業(yè)能力及相關(guān)工作基礎(chǔ)，能依據(jù)《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS?DRG）分組與付費技術(shù)規(guī)范》精細(xì)分組，保障鄉(xiāng)村醫(yī)療互助方案的科學(xué)性、合理性和適用性。5.2.1.2應(yīng)掌握相關(guān)DRG人群發(fā)生率數(shù)據(jù)信息資源，公平分配互助金，實現(xiàn)應(yīng)有的受益面、大病減負(fù)效果和收支可控。5.2.1.3應(yīng)能配置鄉(xiāng)村醫(yī)療互助信息化運行平臺（以下簡稱“平臺”包括但不限于組織方使用的專用業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)、村（居）民使用的應(yīng)用程序（App）或小程序。平臺安全等級保護應(yīng)取得三級等保證明，具體要求宜按GB/T22240的要求執(zhí)行。5.2.1.4應(yīng)配置專業(yè)人員，包括但不限于病案編碼專業(yè)技術(shù)人員、咨詢服務(wù)人員等。5.2.2工作要求5.2.2.1制定相關(guān)的內(nèi)部管理制度，合理設(shè)置崗位職責(zé)。5.2.2.2建設(shè)、運營、維護并及時更新平臺。5.2.2.3建立數(shù)據(jù)安全管理制度，對村（居）民的個人隱私信息進行匿名或符號替換處理，保護個人隱私安全；加強風(fēng)險監(jiān)測，對數(shù)據(jù)操作行為進行監(jiān)控，防止數(shù)據(jù)安全事件發(fā)生；嚴(yán)格限制訪問信息的人員范圍，要求其遵守保密義務(wù)。5.2.2.4協(xié)助組織方制定詳細(xì)的鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實施方案并開展必要的宣傳。5.2.2.5協(xié)助組織方設(shè)計DRG?PPS方案，并通過平臺公布當(dāng)年度DRG編碼、名稱、補助定額等相關(guān)信息。5.2.2.6受理村（居）民申請補助資料，進行病案編碼，認(rèn)定DRG，確定補助金額。5.2.2.7通過平臺流轉(zhuǎn)補助信息，保證組織方和村（居）民實時了解補助進度和結(jié)果。5.2.2.8通過平臺公布村（居）民補助的DRG編碼、名稱、金額等信息。5.2.2.9互助年度結(jié)束后1個月內(nèi)，向組織方提供年度工作報告，報告模板見附錄A。6運行流程6.1準(zhǔn)備階段6.1.1按“一鎮(zhèn)一策”或“一村一策”研究制定鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實施方案，明確互助金籌集標(biāo)準(zhǔn)、來源、補助條件、資金和信息安全等內(nèi)容，并經(jīng)村（居）民代表會議通過后實施。36.1.2進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)及工作部署，確保工作人員全面了解鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實施方案和日常管理工作；采用線上線下結(jié)合的方式宣傳動員村（居）民積極參與。6.2實施階段6.2.1村（居）民通過應(yīng)用程序（App）或小程序，閱讀內(nèi)容，確定個人及家庭成員信息，繳納互助金并留存憑證，或由工作人員上門辦理。每年繳費期一般為當(dāng)年度互助保障期開始前45d，繳費期結(jié)束后，組織方不再接受繳納互助金，繳費情況應(yīng)及時進行公示。6.2.2符合鄉(xiāng)村醫(yī)療互助補助條件的村（居）民，在基本醫(yī)保報銷后，通過應(yīng)用程序（App）或小程序上傳6.2.3技術(shù)服務(wù)方應(yīng)通過平臺受理和審核申請資料、病案編碼并認(rèn)定DRG、確定互助金額，5個工作日內(nèi)生成補助信息，通過平臺及短信告知組織方及村（居）民。6.2.4技術(shù)服務(wù)方應(yīng)及時在平臺生成互助費用電子清單，組織方應(yīng)在平臺審閱DRG生成依據(jù)及互助費用電子清單，按方案及時發(fā)放互助金并保留相關(guān)憑證。6.2.5鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）宜依據(jù)保護個人隱私原則，按實際情況定期公示補助信息。6.3退出階段6.3.1在鄉(xiāng)村醫(yī)療互助繳費期結(jié)束后，若參與該活動的村（居）民人數(shù)比例不足20%，技術(shù)服務(wù)方應(yīng)及時向組織方提示相關(guān)風(fēng)險，組織方可視情況決定是否終止鄉(xiāng)村醫(yī)療互助活動。如選擇終止，應(yīng)將本年度各項互助資金按原路退還，并及時告知村（居）民。6.3.2組織方終止開展鄉(xiāng)村醫(yī)療互助活動后，應(yīng)按規(guī)定及時發(fā)放上一年度互助金，發(fā)放完后仍有結(jié)余的，組織方應(yīng)研究并確認(rèn)互助金處理方案，并向村（居）民公示。6.3.3組織方不應(yīng)隨意更換技術(shù)服務(wù)方，若技術(shù)服務(wù)方出現(xiàn)重大失誤需要更換時，應(yīng)按5.2的要求確定新的技術(shù)服務(wù)方；在新的技術(shù)服務(wù)方開展工作前，組織方應(yīng)與原技術(shù)服務(wù)方協(xié)商處理好相關(guān)善后事宜，并與新技術(shù)服務(wù)方做好銜接工作。7互助金管理7.1基本要求7.1.1當(dāng)年度結(jié)余互助金和利息結(jié)轉(zhuǎn)下年度滾動使用，任何單位和個人不應(yīng)截留擠占、挪用、私分；超支部分應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議中約定條款進行處理。7.1.2組織方宜引入第三方審計機構(gòu)對互助金管理和使用情況進行定期審計并公示。7.2籌集方式鄉(xiāng)村醫(yī)療互助每年的互助金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展情況確定，互助金應(yīng)以村（居）民自愿出資為主，村集體資金、公益慈善捐贈資金及其他相關(guān)組織提供的資金作為補充，其中村（居）民個人出資比例原則上不低于互助金標(biāo)準(zhǔn)的50%。8風(fēng)險管理8.1資金風(fēng)險預(yù)警技術(shù)服務(wù)方應(yīng)對鄉(xiāng)村醫(yī)療互助運行過程中的資金安全等建立風(fēng)險預(yù)警機制，遇到費用超支或其他重大變化事項等，應(yīng)及時向組織方進行匯報。48.2信息管理8.2.1應(yīng)急響應(yīng)應(yīng)針對信息安全事件制定應(yīng)急響應(yīng)計劃，及時處理數(shù)據(jù)泄露和其他安全事件，防止信息丟失、不當(dāng)使用、未經(jīng)授權(quán)閱覽或披露。8.2.2數(shù)據(jù)傳輸安全應(yīng)包括但不限于：——技術(shù)服務(wù)方應(yīng)使用加密技術(shù)和訪問控制等措施，維護數(shù)據(jù)在傳輸過程中的機密性、完整性、不可抵賴性和身份驗證，保護村（居）民的個人健康數(shù)據(jù)不被非法獲取或泄露；——對不同機構(gòu)之間、不同系統(tǒng)之間傳輸?shù)臄?shù)據(jù)內(nèi)容和格式應(yīng)進行嚴(yán)格控制，維持?jǐn)?shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩院涂煽啃浴?.2.3數(shù)據(jù)存儲安全應(yīng)包括但不限于：——實施數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)策略，保證數(shù)據(jù)在意外情況下能夠及時恢復(fù)；——使用安全的操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，并采取計算機病毒防治、數(shù)據(jù)操作的安全防護措施；——對存儲的數(shù)據(jù)實施嚴(yán)格的安全管理，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和非法獲取。8.2.4身份認(rèn)證和訪問控制應(yīng)包括但不限于：——采用基于共享秘密的身份認(rèn)證方法，如密碼認(rèn)證，以及基于物理特征的身份認(rèn)證方法，如指紋認(rèn)證等方式；——實施“自主訪問控制”和“強制訪問控制”策略，保障只有授權(quán)用戶才能訪問敏感數(shù)據(jù)和修改敏感數(shù)據(jù)。9檔案管理9.1技術(shù)服務(wù)方應(yīng)對村（居）的基礎(chǔ)信息、住院材料進行實名制信息化并核對，不應(yīng)偽造、虛構(gòu)、謊報。9.2對相關(guān)資料、憑證等材料進行電子化檔案管理，建立規(guī)范、統(tǒng)一的電子檔案目錄，并定期維護更新，電子化檔案管理宜按GB/T18894執(zhí)行。9.3應(yīng)設(shè)立臺賬，對涉及的相關(guān)資料加以整理歸檔，紙質(zhì)文檔及電子文檔保存期限宜不少于10a。9.4紙質(zhì)材料由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）統(tǒng)一保管歸檔，歸檔材料目錄見附錄B。10評價與改進10.1組織方、技術(shù)服務(wù)方應(yīng)建立多種投訴受理渠道，收集村（居）民投訴情況，明確投訴舉報處理的責(zé)任人和反饋時限等相關(guān)信息。10.2組織方應(yīng)建立村（居）民滿意度評價機制，每年開展服務(wù)評價不少于1次，根據(jù)評價結(jié)果制定改進措施并持續(xù)跟蹤。5（資料性）報告模板報告模板見圖A.1。ffJU=EUU.U*Uff0@@@U-*>8D=U4K.ffUffffffUUfffJU=EUU.U*U(f%+KUU!UK!JFM?fJ5JFM?fU%3(M0fUPf+FU2@PfFBFffJU=EUU.U+ffBUB/U*40)*FU3FF3D$*U-BFKD=ffUffJU=EUU.U*+FfUUUU!BfUK=BfUB=BfU+BBfU0KBFf2@0KBFf7,UffJU=EUU.UfFU+LDf%UFfUB3FBf%U0PFfU2@PFfffUffJU=EUU.U*+BF*(f%BF*(f.ffJU=EUU.UUffUUU!.f0F3U.%3(4-/FM0ffUffUED*/U"QQU/UU!.f%3(M=.%3(4-%3(/%3(=M0圖A.1報告模板6（資料性）歸檔材料目錄歸檔材料目錄見表B.1。序號歸檔材料目錄1鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實施方案23村（居）民代表表決簽字表4村（居）民代表會議照片、培訓(xùn)會照片、宣傳照片、公示照片5繳費明細(xì)表6服務(wù)協(xié)議7保密協(xié)議8報銷方案9報銷詳細(xì)信息表和相關(guān)財務(wù)審批材料7［1］GB/T18894電子文件歸檔和電子