一、項目基本情況1.1項目名稱[填寫項目全稱]1.2建設(shè)單位[填寫建設(shè)單位全稱]1.3施工單位[填寫施工單位全稱]1.4監(jiān)理單位[填寫監(jiān)理單位全稱]1.5項目地點[填寫項目具體建設(shè)地點]1.6項目主要建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模[簡要描述項目的主要工程內(nèi)容、建設(shè)規(guī)模、主要工藝、關(guān)鍵設(shè)備等，突出與安全環(huán)保相關(guān)的重點環(huán)節(jié)]1.7項目開工日期與竣工日期開工日期：[年月日]竣工日期：[年月日]二、自評概述為確保本工程符合國家及地方關(guān)于安全生產(chǎn)和環(huán)境保護的法律法規(guī)及相關(guān)標準要求，保障項目投產(chǎn)后的安全穩(wěn)定運行和對周邊環(huán)境的影響可控，我單位組織相關(guān)部門及人員，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國環(huán)境保護法》、《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》、《建設(shè)項目環(huán)境保護管理條例》以及項目的設(shè)計文件、環(huán)評批復(fù)、安評相關(guān)要求等，對本工程的安全設(shè)施和環(huán)境保護設(shè)施進行了竣工自查與評估。本報告旨在客觀、真實地反映項目在安全與環(huán)保方面的建設(shè)及落實情況，并對是否滿足竣工驗收條件進行自我評定。三、安全設(shè)施竣工驗收自評3.1安全管理體系與制度建設(shè)3.1.1簡述項目建設(shè)期及試運營期間（如適用）建立的安全管理組織機構(gòu)、人員配備情況，以及安全生產(chǎn)責(zé)任制的建立與落實情況。3.1.2說明安全管理制度的制定與執(zhí)行情況，包括但不限于：安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、安全檢查制度、隱患排查治理制度、特種設(shè)備安全管理制度、危險作業(yè)管理制度、應(yīng)急預(yù)案及演練制度等。3.1.3特種作業(yè)人員持證上崗情況，以及從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育情況。3.2安全設(shè)施建設(shè)與落實情況3.2.1總圖布置與廠區(qū)規(guī)劃：對照設(shè)計圖紙，檢查廠區(qū)總平面布置是否符合安全規(guī)范要求，功能分區(qū)是否合理，防火間距、消防通道、安全出口等是否滿足規(guī)定。3.2.2建（構(gòu)）筑物安全：主要建（構(gòu)）筑物的結(jié)構(gòu)安全、耐火等級、防爆泄壓措施等是否符合設(shè)計及規(guī)范要求。3.2.3特種設(shè)備安全：起重機械、鍋爐、壓力容器、壓力管道等特種設(shè)備的安裝、檢驗、驗收及登記備案情況，安全附件是否齊全有效。3.2.4消防設(shè)施：消防水源、消防管網(wǎng)、消火栓、滅火器、火災(zāi)報警系統(tǒng)等消防設(shè)施的配置、安裝及測試情況，是否符合消防法規(guī)要求。3.2.5電氣安全：供配電系統(tǒng)、防雷接地系統(tǒng)、防爆電氣、臨時用電管理等是否符合安全標準。3.2.6職業(yè)健康防護設(shè)施：針對可能產(chǎn)生的粉塵、噪音、有毒有害物質(zhì)等，采取的通風(fēng)、除塵、降噪、個體防護等措施及其有效性。3.2.7危險化學(xué)品管理（如涉及）：危險化學(xué)品的儲存、運輸、使用等環(huán)節(jié)的安全設(shè)施及管理制度落實情況。3.2.8應(yīng)急救援設(shè)施：應(yīng)急救援器材、設(shè)備、物資的配備情況，應(yīng)急疏散通道、應(yīng)急照明等是否符合要求。3.3施工過程安全管理與事故情況3.3.1簡述施工期間安全管理措施的落實情況，是否發(fā)生過安全生產(chǎn)事故，若發(fā)生，簡述事故原因、經(jīng)過、處理結(jié)果及整改措施。3.3.2施工過程中安全檢查及隱患整改記錄情況。3.4安全設(shè)施運行與維護情況（如已投入試運營）簡述各項安全設(shè)施在試運營期間的運行狀況，維護保養(yǎng)制度的執(zhí)行情況。3.5安全驗收自評結(jié)論綜合以上檢查情況，對項目安全設(shè)施是否符合設(shè)計要求、是否達到國家及地方相關(guān)法律法規(guī)和標準規(guī)范的規(guī)定、是否具備安全驗收條件進行明確自評結(jié)論（如：符合要求，具備驗收條件；或存在XX問題，需整改后具備驗收條件等）。四、環(huán)境保護設(shè)施竣工驗收自評4.1環(huán)評及批復(fù)文件執(zhí)行情況4.1.1項目環(huán)境影響評價文件的審批情況，是否按環(huán)評批復(fù)要求落實各項環(huán)保措施。4.1.2環(huán)?！叭瑫r”制度的執(zhí)行情況，即環(huán)境保護設(shè)施與主體工程是否同時設(shè)計、同時施工、同時投入使用。4.2環(huán)境保護設(shè)施建設(shè)與落實情況4.2.1廢水處理：廠區(qū)生產(chǎn)廢水、生活污水處理設(shè)施的建設(shè)情況，處理工藝、設(shè)計處理能力、實際處理效果（可附監(jiān)測報告），廢水排放去向是否符合環(huán)評要求。4.2.2廢氣處理：生產(chǎn)工藝廢氣、鍋爐煙氣、食堂油煙等廢氣收集及處理設(shè)施的建設(shè)情況，處理效率，排放濃度是否達標（可附監(jiān)測報告）。4.2.3噪聲控制：主要噪聲源的識別，采取的隔聲、降噪、減振措施及其效果，廠界噪聲是否達標（可附監(jiān)測報告）。4.2.4固廢處理：一般工業(yè)固廢、生活垃圾、危險廢物（如涉及）的分類收集、貯存、處置或綜合利用措施是否符合環(huán)保要求，危險廢物處置是否交由有資質(zhì)單位處理。4.2.5生態(tài)保護與恢復(fù)措施（如涉及）：針對項目建設(shè)對周邊生態(tài)環(huán)境造成的影響，采取的保護和恢復(fù)措施落實情況。4.2.6其他環(huán)保設(shè)施：如在線監(jiān)測裝置（如需要）的安裝、聯(lián)網(wǎng)及運行情況，排污口規(guī)范化設(shè)置情況等。4.3施工期環(huán)境保護措施落實情況簡述施工期間針對揚塵、噪聲、廢水、固廢等采取的臨時控制措施及效果。4.4環(huán)保管理制度與監(jiān)測計劃4.4.1環(huán)境保護管理機構(gòu)及人員配備情況，環(huán)保管理制度的建立與執(zhí)行情況。4.4.2環(huán)境監(jiān)測計劃的制定情況，包括監(jiān)測點位、監(jiān)測因子、監(jiān)測頻次等。4.5污染物排放及環(huán)境影響評估4.5.1對照環(huán)評批復(fù)要求，評估各項污染物排放是否達標，是否滿足總量控制要求（如涉及）。4.5.2簡述項目對周邊環(huán)境可能造成的影響及已采取的緩解措施效果。4.6環(huán)保驗收自評結(jié)論綜合以上檢查情況，對項目環(huán)境保護設(shè)施是否符合設(shè)計要求、是否達到國家及地方相關(guān)法律法規(guī)和標準規(guī)范的規(guī)定、是否具備環(huán)保驗收條件進行明確自評結(jié)論（如：符合要求，具備驗收條件；或存在XX問題，需整改后具備驗收條件等）。五、存在的主要問題與整改措施5.1安全方面列出在自查自評過程中發(fā)現(xiàn)的安全方面存在的主要問題、不足或隱患，并提出具體的整改措施、責(zé)任部門/人和完成時限。5.2環(huán)保方面列出在自查自評過程中發(fā)現(xiàn)的環(huán)保方面存在的主要問題、不足或未完全落實的措施，并提出具體的整改措施、責(zé)任部門/人和完成時限。六、綜合自評結(jié)論綜合本項目安全設(shè)施和環(huán)境保護設(shè)施的建設(shè)、落實、運行情況，以及存在問題的整改計劃，我單位認為：（例如：本工程已按設(shè)計文件及相關(guān)批復(fù)要求完成了各項安全設(shè)施和環(huán)境保護設(shè)施的建設(shè)，各項設(shè)施運行正常（或基本正常），管理制度基本健全，能夠滿足安全生產(chǎn)和環(huán)境保護的要求。針對自查發(fā)現(xiàn)的XX問題，已制定整改措施并將按期完成。因此，本項目安全環(huán)保設(shè)施基本符合竣工驗收條件，申請組織竣工驗收。）（或根據(jù)實際情況填寫其他結(jié)論，如：經(jīng)自查，本項目在安全/環(huán)保方面仍存在XX重大問題，暫不具備竣工驗收條件，需完成整改并經(jīng)復(fù)核合格后再申請驗收。）七、附件清單（可根據(jù)實際情況增減）1.項目立項批復(fù)文件復(fù)印件2.環(huán)境影響評價文件及批復(fù)復(fù)印件3.安全設(shè)施設(shè)計專篇（如需要）及審查意見復(fù)印件4.主要安全設(shè)施、環(huán)保設(shè)施清單及照片5.特種設(shè)備檢驗合格證明復(fù)印件6.消防設(shè)施驗收或備案證明復(fù)印件7.環(huán)境監(jiān)測報告（第三方檢測機構(gòu)出具）8.安全驗收評價報告（如需要）9.各項管理制度匯編目錄及關(guān)鍵制度復(fù)印件10.問題整改計劃及相關(guān)證明材料11.其他需要提供的證明材料八、簽署頁建設(shè)單位（蓋章）：法定代表人/授權(quán)代表人（簽字）：自評日期：年月日---使用說明：1.本模板為通用格式，建設(shè)單位應(yīng)根據(jù)項目具體