工傷賠償申請書申請人：[姓名]，性別：[性別]，身份證號：[身份證號碼]，住址：[常住地址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]被申請人：[公司名稱]，統(tǒng)一社會信用代碼：[公司代碼]，法定代表人：[法人姓名]，地址：[公司地址]，聯(lián)系電話：[公司聯(lián)系電話]一、申請事項1.請求被申請人支付申請人因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費，共計人民幣[X]元（詳細(xì)費用清單附后）。2.請求被申請人支付申請人停工留薪期工資，自工傷發(fā)生之日[具體日期]起至[申請之日]，共計[X]個月，按本人受傷前月平均工資[X]元計算，總計人民幣[X]元。3.請求被申請人支付申請人住院期間伙食補助費，住院[X]天，按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)[X]元/天計算，共計人民幣[X]元。4.請求被申請人支付申請人住院期間護理費，護理時長[X]天，參照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)[X]元/天計算，共計人民幣[X]元。5.請求被申請人支付申請人一次性傷殘補助金，經(jīng)[勞動能力鑒定機構(gòu)名稱]鑒定，申請人工傷傷殘等級為[X]級，根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，應(yīng)按照本人受傷前月平均工資為基數(shù)，支付[X]個月的一次性傷殘補助金，共計人民幣[X]元。6.請求被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金，具體金額按照[所在地區(qū)]規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，共計人民幣[X]元。二、事實與理由我于[入職日期]與被申請人簽訂勞動合同，正式成為被申請人單位的[工作崗位]員工，在日常工作中始終認(rèn)真履行工作職責(zé)。[工傷發(fā)生日期]，我在[工作地點]進行[具體工作內(nèi)容]時，因[詳細(xì)工傷發(fā)生原因，如機器故障、操作不當(dāng)（非自身原因）、他人失誤影響等]，不幸遭受意外傷害。事故發(fā)生后，我立即被同事送往[救治醫(yī)院名稱]進行緊急救治。經(jīng)醫(yī)院詳細(xì)診斷，我的傷情為：[羅列具體受傷部位及傷情診斷，如右手肱骨骨折、左側(cè)肋骨3-5根骨折等]。在住院治療期間，我積極配合醫(yī)生的各項治療方案，先后接受了[手術(shù)名稱或治療手段，如骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等]，目前傷情已相對穩(wěn)定，但仍需后續(xù)長期康復(fù)治療。事故發(fā)生后，我及家屬及時向被申請人報告了工傷情況。隨后，我依法向[當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T名稱]提出工傷認(rèn)定申請，并按照要求提交了相關(guān)材料，包括勞動合同、醫(yī)院診斷證明、事故現(xiàn)場證人證言等。[工傷認(rèn)定決定日期]，[勞動保障行政部門名稱]依法作出[工傷認(rèn)定決定書編號]工傷認(rèn)定決定書，正式認(rèn)定我此次受傷屬于工傷范圍。在傷情穩(wěn)定后，我又向[勞動能力鑒定機構(gòu)名稱]申請勞動能力鑒定。[勞動能力鑒定結(jié)論日期]，該機構(gòu)出具了[勞動能力鑒定結(jié)論書編號]勞動能力鑒定結(jié)論書，評定我的傷殘等級為[X]級。此次工傷給我的身體和精神都帶來了極大的痛苦，不僅嚴(yán)重影響了我的日常生活，也使我在相當(dāng)長一段時間內(nèi)無法正常工作，給我的家庭經(jīng)濟造成了沉重負(fù)擔(dān)。然而，截至目前，被申請人僅支付了部分醫(yī)療費用，對于其他依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的工傷賠償費用，一直未予支付。經(jīng)我及家屬多次與被申請人友好協(xié)商，均未能達成一致賠償意見。根據(jù)《中華人民共和國勞動法》《工傷保險條例》以及[所在地區(qū)]關(guān)于工傷保險的相關(guān)規(guī)定，勞動者因工作遭受事故傷害，依法享受工傷保險待遇，用人單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。被申請人作為我的用人單位，未依法足額支付我的工傷賠償費用，嚴(yán)重侵犯了我的合法權(quán)益。為維護自身的合法權(quán)益，現(xiàn)特向被申請人提出上述工傷賠償申請，懇請被申請人在收到本申請書后，盡快與我協(xié)商解決工傷賠償事宜，依法支付我應(yīng)得的各項賠償費用。若被申請人拒絕支付或未能在合理期限內(nèi)與我達成賠償協(xié)議，我將不得不通過法律途徑，向勞動爭議仲裁機構(gòu)或人民法院提起仲裁或訴訟，以維護自己的合法權(quán)益，屆時由此產(chǎn)生的一切法律后果及費用將由被申請人承擔(dān)。三、證據(jù)清單1.《勞動合同》，證明我與被申請人之間存在勞動關(guān)系。2.[勞動保障行政部門名稱]出具的[工傷認(rèn)定決定書編號]工傷認(rèn)定決定書，證明我此次受傷屬于工傷。3.[勞動能力鑒定機構(gòu)名稱]出具的[勞動能力鑒定結(jié)論書編號]勞動能力鑒定結(jié)論書，證明我的工傷傷殘等級。4.[救治醫(yī)院名稱]出具的診斷證明、住院病歷、醫(yī)療費用發(fā)票及費用清單，證明我的傷情及治療費用支出情況。